ÖZET
Amaç:
Aktif neovasküler yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (nYBMD) bulunan, intravitreal ranibizumab (IVR) tedavisi altında katarakt cerrahisi yapılan ve yapılmayan hastaların birinci yıl sonuçlarını karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem:
Aktif nYBMD bulunan 72 hastanın dosya kayıtları retrospektif olarak tarandı. Grup 1 komplike olmayan katarakt cerrahisi geçiren ve IVR uygulanan 23 hastadan, grup 2 katarakt bulunmayan sadece IVR uygulanan 49 hastadan oluşmaktaydı. Cerrahi öncesi ve birinci yıl sonunda her iki grup, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), santral foveal kalınlık (SFK), enjeksiyon sayıları ve YBMD aktivitesine (subretinal veya intraretinal sıvı) göre karşılaştırıldı. Görme keskinlikleri, LogMAR (logarithm of minimum angle of resolution) ile değerlendirildi. Aktivite bulguları optik koherens tomografi ile değerlendirildi.
Bulgular:
Tedavi öncesi grup 1’de ortalama EİDGK 0,94±0,21, grup 2’de 0,77±0,36 idi (p=0,041). Birinci yıl sonunda grup 1’de EİDGK 0,48±0,35, grup 2’de 0,49±0,33 idi (p=0,902). EİDGK’de değişim grup 1’de 0,46±0,29, grup 2’de 0,28±0,31 idi (p=0,026). SFK’ler, tedavi öncesi 1. grupta 305±146 μm, 2. grupta 340±120 μm (p=0,292), birinci yıl sonunda 246±110 μm, 2. grupta 245±82μm (p=0,977) idi. SFK’lerde değişim grup 1’de 59±45 μm, grup 2’de 92±97 μm (p=0,135) idi. Bir yıl boyunca 1. grupta ortalama enjeksiyon sayısı 6,2±1,9 iken, 2. grupta 5,7±1,8 (p=0,271) idi. Birinci yıl sonunda grup 1’de 3 (%13) hastada, grup 2’de ise 5 (%10,2) hastada subretinal sıvı (p=0,721) ve grup 1’de 3 (%13) hastada, grup 2’de 4 (%8,2) hastada (p=0,515) intraretinal kist mevcuttu.
Sonuç:
Katarakt cerrahisi ile kombine IVR tedavisi aktif nYBMD hastalarında görme keskinliğinde belirgin artış sağlamıştır. Anatomik sonuçlar, IVR tedavisi altında katarakt cerrahisinin nYBMD’de kötü yönde progresyona neden olmuyor gibi görünmektedir.
Giriş
Yaşa bağlı maküla dejenerayonu (YBMD) ve katarakt yaşlı popülasyonda görme kaybının en önemli sebeplerindendir.1,2 Gelişmiş ülkelerde ortalama beklenen yaşam süresinin uzaması ile birlikte YBMD sıklığı ve katarakt birlikteliği giderek artmaktadır. Günümüzde, neovasküler YBMD’nin anti vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ile tedavisi sonucu çoğu hastada görme stabilize edilmekte veya görmede artış sağlanmaktadır.3,4 Katarakt cerrahisinin YBMD hastalarında zamanlaması ise önemlidir. Katarakt cerrahisinin YBMD progresyonu üzerine etkisi tartışmalıdır. Bazı çalışmalarda katarakt cerrahisinin YBMD prograsyonunu artırdığına dair bilgiler olmasına rağmen bazı çalışmalarda da katarakt cerrahisinin YBMD progresyonu üzerine herhangi bir etkisinin olmadığı izlenmiştir.5,6,7,8,9
Bu çalışmanın amacı, aktif neovasküler YBMD bulunan ve intravitreal anti-VEGF tedavisi alan, katarakt cerrahisi uygulanan ve uygulanmayan hastaların 1 yıl sonundaki görsel ve anatomik sonuçlarını değerlendirmek ve karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem
2016 ve 2017 yılında aktif neovasküler YBMD ve/veya katarakt nedeniyle, intravitreal ranibizumab (IVR) tedavisi ve/veya komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi geçirmiş olan hastaların dosya kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma için etik kurul onayı Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan alındı ve Helsinki Deklerasyonu prensiplerine uyuldu. Her göz içi enjeksiyon ve katarakt cerrahisi öncesi tüm hastalardan onam formu alındı.
Hastalar iki gruba ayrıldı; grup 1, katarakt nedeniyle katarakt ve IVR (0,5 mg/0,05 mL) tedavisi almış olan ve grup 2, katarakt bulunmayan fakik ve sadece IVR tedavisi almış olan hastaları kapsamaktaydı. Her iki gruptaki hastaların tedavi öncesi yaş, cinsiyet, en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK), tam oftalmolojik muayene kayıtları, fundus floresein anjiyografi ve optik koherens tomografi (OKT) ölçümleri kaydedildi. Hastalara birer ay aralarla 3 kez 0,5 mg İVR enjeksiyonu sonrası gerektiğinde IVR uygulandı. Kontrollerde OKT’de intra ve/veya subretinal sıvı saptanan olgulara tekrar enjeksiyon uygulandı. Çalışmaya en az 3 aydır aktivasyon saptanmadığı için IVR tedavisi almamış fakat son vizitte aktivasyon saptanan hastalar dahil edildi. Grup 1’deki hastalara IVR enjeksiyonu ve katarakt cerrahisi kombine yapıldı. Görme kaybı başka bir retina (retinal vasküler patolojiler) veya kornea patolojisine bağlı olan hastalar, YBMD dışında koroidal neovaskülarizasyon bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastalar 1 yıl boyunca aylık takip edildi. Bir yıl sonunda her iki gruptaki hastaların görsel ve anatomik cevapları, enjeksiyon sayıları değerlendirilip karşılaştırıldı. Tedavi öncesi ve sonrası görme düzeyleri snellen eşeli ile ölçülüp istatistiksel analiz için LogMAR’a çevrildi. Anatomik cevabın değerlendirilmesi ve karşılaştırılması için santral foveal kalınlık (SFK), subretinal veya intaretinal sıvı varlığı (sıvı artışı, azalışı veya değişim olmaması) ve subfoveal koroid kalınlığı kullanıldı.
İstatistiksel Analiz
Çalışmada, SPSS (Versiyon 22,0) istatistik programı kullanıldı. Gruplar arası sürekli değişkenler t-testi ile, kategorik değişkenler ki-kare testi ile karşılaştırıldı. P<0,05, istatistiksel anlamlı olarak değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya 72 hastanın 72 gözü dahil edildi. Grup 1’de 23 göz, grup 2’de 49 göz bulunmaktaydı. Ortalama yaş grup 1’de 72,1±5,1 (aralık 64-85 yaş), grup 2’de 74,3±6 (aralık 62-87) idi (p=0,151). Grup 1’de 14 (%60,9) erkek, 9 (%391) kadın, grup 2’de 37 (%75,5) erkek, 12 (%24,5) kadın hasta mevcuttu (p=0,203). Tedavi öncesi ve 1 yıl sonundaki EİDGK’lerinde değişim, grup 1’de grup 2’ye göre belirgin olarak daha yüksek idi (Tablo 1). 1 yıl sonunda her iki grup arasında EİDGK’leri açısından anlamlı fark saptanmadı (Tablo 1). Bir yıl sonunda grup 1’de 3 (%13) hastada görme keskinliği değişmezken, 1 (%4,3) hastada görme keskinliği azalmış diğer hastalarda görme keskinliği artmıştır. Grup 2’de 10 (%20,4) hastada görme keskinliği değişmezken, 4 (%8,2) hastada görme keskinliği azalmıştır. SFK değişimi 1. grupta 59±45 µm iken, grup 2’de 92±97 µm (p=0,135) idi. Preoperatif ve birinci yıl sonundaki SFK’ler benzer bulundu (Tablo 1). Grup 1’de ortalama enjeksiyon sayısı 6,2±1,9, grup 2’de ise 5,7±1,8 (p=0,271) idi (Tablo 1). Tedavi öncesi grup 1 ve 2’de benzer sayıda hastada subretinal eksüdasyon mevcuttu (Tablo 2). Birinci yıl sonunda 1. grupta 3 hastada (%13), 2. grupta 5 hastada (%10,2) subretinal eksüdasyon (p=0,721), 1. grupta 3 hastada (%13), 2. grupta ise 4 hastada (%8,2) (p=0,515) intraretinal kist saptandı.
Tartışma
Katarakt ve YBMD yaşlı popülasyonda sık rastlanmakta ve bu yaş grubunda görme keskinliğinin azalmasına aynı anda neden olabilmektedirler. Bu iki patolojinin beraber bulunması durumunda maksimum görme keskinliğinin elde edilmesi için yapılacak tedavi tartışmalıdır. YBMD tedavisi ile devam edildiğinde, katarakt nedeniyle hastalarda görme kazanımının sınırlı olacağı aşikardır. Katarakt cerrahisi yapıldığı zaman ise cerrahinin YBMD progresyonu üzerine etkisi tartışmalıdır. Bu konuyla ilgili yapılan daha eski çalışmalarda, katarakt cerrahisi sonrası ileri evre YBMD gelişiminin hızlandığı bildirilmiştir. Beaver Dam Eye çalışmasında, erken kuru tip YBMD bulunan hastalarda, katarakt cerrahisi sonrası daha yüksek oranda ileri evre YBMD (coğrafik atrofi veya eksudatif form) geliştiği belirtilmiştir.10 Cugati ve ark.’nın11 çalışmasında katarakt cerrahisi geçiren hastalarda 3.4 kat artmış koroidal neovaskülarizasyon gelişim riski olduğu saptanmıştır. Yine Rotterdam çalışmasında2, katarakt cerrahisi sonrası coğrafik atrofi gelişiminin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Pollack ve ark.’nın5 bilateral simetrik erken YBMD bulunan hastalarda yaptığı çalışmada, ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ve introküler lens implantasyonu uygulanan gözlerde, cerrahi uygulanmayan diğer gözlere göre daha fazla yaş tip YBMD (cerrahi yapılan gözlerde %19,1, yapılmayan gözlerde %4,3) geliştiği gösterilmiştir. Anti-VEGF dönem öncesi yapılan Blue Mountains Eye, Beaver Dam Eye ve diğer popülasyon-tabanlı çalışmalarda kuru tip YBMD bulunan hastalar çalışmalara dahil edilmişlerdir. Literatürdeki eski çalışmalarda, katarakt cerrahisinin YBMD progresyonu üzerine olumsuz etkiye sebep olduğu sonucuna varılması bazı nedenlerle ilişkili olabilir. Bunlardan birincisi, bu çalışmalarda kuru tip YBMD bulunan hastalarla sağlıklı yaşlı bireyler karşılaştırılmıştır. Hastalığın doğal seyrine bakıldığında bazı hasalarda progresyon sonucu sağlıklı bireylere göre daha fazla nYBMD gelişimi beklenebilir. Çünkü, Wang ve ark.’nın12 klinik tabanlı çalışmasında bireylerin YBMD bulunan her iki gözü karşılaştırılmış ve katarakt cerrahisinin progresyon üzerine etkisinin olmadığı, bunun yerine erken YBMD lezyonu bulunmasının ileri evre YBMD gelişimi için en önemli risk faktörü olarak saptanmıştır. Ayrıca, lens opasitesine bağlı YBMD tanı veya evrelemesindeki yetersizlik ve modern fakoemülsifikasyon cerrahisi yerine ekstrakapsuler katarakt ekstraksiyonunun uygulanması (göz içi basınç değişiminde fakoemülsifikasyona göre daha fazla ani basınç değişimi ve muhtemel daha yoğun postoperatif enflamasyon gelişimi nedeniyle) olabilir. Yapılan daha yeni çalışmalar, katarakt cerrahisi ile YBMD progresyonu arasında herhangi bir ilişki saptamamıştır. Yaşa Bağlı Göz Hastalıkları Çalışması 2 (Age-Related Eye Disease Study 2) çalışmasında, cerrahi sonrası belirgin biçimde görme düzeyinde artış saptanmıştır.13 Randomize kontrollü bir çalışmada cerrahi öncesi ve 6 ay sonra floresein anjiyografi yapılmış ve cerrahi yapılan 27 hastanın sadece 1’inde nYBMD gelişmiş, cerrahi yapılmayan 29 hastanın hiçbirinde nYBMD gelişmemiştir.14 Ayrıca cerrahi yapılan grupta görme keskinliği belirgin olarak artmıştır. Akıncı ve Yalnız’ın15 YBMD bulunan hastalarda uygulanan katarakt cerrahisinin YBMD progresyonunu etkilemediği gösterilmiştir.
Anti-VEGF tedavi dönemi öncesi, nYBMD bulunan hastalarda katarakt cerrahisi önerilmemekteydi. Aktif nYBMD bulunan hastalarda cerrahi sonucu gelişecek enflamasyonun, kan-retina bariyeri hasarının ve ayrıca cerrahi sırasındaki göz içi basınç değişikliklerinin frajil koroidal damarlarda dekompanzasyona, böylece daha fazla sızıntı ve hemorajiye neden olabileceği düşünülmekteydi. Fakat anti-VEGF tedavinin başlamasından sonra, anti-VEGF’lerin koroidal neovaskülarizasyonunda etkin olması16 ve fakoemülsifikasyonun kontrollü göz içi basıncı sağlaması nedeniyle katarakt cerrahisi daha güvenli olarak uygulanmaktadır. Literatürde belirtilen çalışmalarda, nYBMD hastalarında katarakt cerrahisi anti-VEGF tedavi almakta olan hastalarda uygulanmaktadır. Furino ve ark.’nın17 aktif nYBMD ve katarakt bulunan 20 hastaya fakoemülsifikasyon ve cerrahi sonunda intravitreal bevacizumab uygulamış ve birinci ay sonunda görme keskinliğinde belirgin artış ve santral retinal kalınlıkta belirgin azalma saptamışlardır. Tabandeh ve ark.’nın18 anti-VEGF tedavi alan hastalarda katarakt cerrahisinin görme keskinliğini arttırdığını ve takip süresince reaktivasyonda artış olmadığını bildirmişlerdir. Saraf ve ark.’nın19 retrospektif kontrollü çalışmasında, katarakt cerrahisinin YBMD’de kötüleşmeye neden olmadığı ve görme keskinliğinde artış sağladığı bildirilmiştir. Bunun yanında, cerrahi yapılan gözlerde retinal kalınlığın daha fazla olduğu ve cerrahinin bu gözlerde postoperatif kistoid maküla ödemine yatkınlık oluşturabileceği belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda da, bir yıl sonunda her iki grupta benzer düzeyde görme keskinliği elde edildiği, görme düzeyinde artış saptanan hasta sayılarının benzer olduğu (grup 1: %82,7 ve grup 2: %71,6), görme keskinliğinin katarakt nedeniyle başlangıçta 1. grupta daha düşük olduğu ve bu grubun katarakt cerrahisi sonucu grup 2’ye göre belirgin olarak daha fazla görme kazanımı elde ettiği izlenmiştir. 1 yıl sonunda katarakt cerrahisi uygulanan hastalarda diğer hasta grubuna göre ortalama yarım enjeksiyon daha fazla uygulandığı izlenmiştir, fakat enjeksiyon sayıları arasında istatistiksel bir fark izlenmemiştir. Bu durum, katarakt cerrahisine bağlı neovasküler damarlarda olası bir reaktivasyonun ranibizumab ile kontrol altına alınabildiğini düşündürmüştür. Anatomik cevaplara bakıldığında subretinal ekdudasyon oranı her iki grup arasında benzer bulunmuştur. Fakat katarakt cerrahisi uygulanan gözlerde istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha fazla hastada intraretinal kist varlığı saptanmış ve retinal kalınlıktaki azalma daha az bulunmuştur. Yukarıda bahsedilen önceki çalışmalara ve bizim çalışmamıza göre, anti-VEGF tedavi katarakt cerrahisi sonrası nYBMD bulunan hastalarda aktif eksüdasyon kontrolü ve regresyonu sağlamakta ve hastalarda görme keskinliğini artışı sağlamaktadır.
Literatürde, katarakt cerrahisinin koroid kalınlığında artışa neden olduğu bildirilmiştir.20 Koroid kalınlığı artışı ile göz içi basıncı azalması ve oküler perfuzyon basıncı artışı, postoperatif dönemde retinada kistoid maküla ödemine neden olduğu düşünülen artmış prostoglandin ve sitokinler sonucu gelişen enflamasyon ile ilişkili olabilir.19,20,21,22 Fakat bizim çalışmamızda, katarakt cerrahisi uygulanan ve uygulanmayan hastalar arasında belirgin koroid kalınlık farkı olmadığı ve her iki grupta anti-VEGF kullanımına bağlı olarak koroid kalınlığının azaldığı izlenmiştir.
Sonuç
Sonuç olarak, katarakt cerrahisi aktif YBMD bulunan hastalarda belirgin görme artışı sağlamaktadır. Katarakt cerrahisi uygulanan gözlerde anti VEGF tedavi altında YBMD’de kötü yönde bir progresyon izlenmemiştir. Aktif nYBMD bulunan hastalarda anti-VEGF tedavi ile kombine katarakt cerrahisi uygulanması etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemi olarak değerlendirilebilir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Muğla Sıtkı Koçman Üiversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu- 18.04.2018-05/III.
Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sabahattin Sül, Aylin Karalezli, Müjdat Karabulut, Konsept: Sabahattin Sül, Aylin Karalezli, Müjdat Karabulut, Dizayn: Sabahattin Sül, Aylin Karalezli, Müjdat Karabulut, Veri Toplama veya İşleme: Sabahattin Sül, Aylin Karalezli, Müjdat Karabulut, Analiz veya Yorumlama: Sabahattin Sül, Aylin Karalezli, Müjdat Karabulut, Literatür Arama: Sabahattin Sül, Aylin Karalezli, Müjdat Karabulut, Yazan: Sabahattin Sül, Aylin Karalezli, Müjdat Karabulut.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.