ÖZET

Amaç:

Üveitli hastalarda serum homosistein (Hcy) ve leptin düzeylerini değerlendirmek.

Ge­reç ve Yön­tem:

Çalışmaya alınan 70 olgu; Behçet üveiti olanlar (BÜ), Behçet dışı üveiti olanlar (BDÜ) ve sağlıklı olanlar şeklinde üç gruba ayrıldı. Olguların Vücut kitle indeksi hesaplandı. Serum Hcy ve leptin düzeyleri ölçüldü. Ayrıca akut-faz reaktanları olan eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein düzeyleri ile nötrofil sayıları ölçüldü.

Bulgular:

Ortalama serum Hcy düzeyleri BÜ grubunda 15,04±4,59 µmol/L, BDÜ grubunda 15,4±6,87 µmol/L, kontrol grubunda ise ortalama 13,64±4,72 µmol/L olarak bulundu (p>0,05). Ortalama serum leptin düzeyleri, BÜ, BDÜ ve kontrol grubundaki erkek bireylerde sırasıyla 4,76±3,54 ng/ml, 6,33±3,74 ng/ml ve 5,47±6,33 ng/ml olarak saptandı (p>0,05). Bu değerler kadın olgularda ise aynı sırayla 24,83±17,62 ng/ml, 28,46±13,90 ng/ml ve 9,62±6,36 ng/ml idi. Her üç gruptaki kadınların serum leptin değerleri karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık anlamlı bulundu (p<0,05). Ayrıca gruplar arası ESR farklılıkları da anlamlı olarak saptandı (p<0,05).

Sonuç:

Üveitli hastalarda serum Hcy ve leptin düzeylerini değerlendirmek için daha geniş vaka serilerine ihtiyaç vardır.

Giriş

Otoimmün hastalıklar, enfeksiyonlar, toksin maruziyeti ve henüz bilinmeyen bir çok diğer etkene bağlı olarak gelişen üveit, tam körlüğe yol açabilen inflamatuvar bir göz hastalığıdır.^1,2 Üveit görülen hastalıklardan biri de Behçet hastalığıdır (BH). BH sistemik bir vaskülit tablosu temelinde tüm damarları ve perivasküler dokuları etkileyebilen kronik, inflamatuvar bir hastalıktır.^3,4 Göz tutulumunun dışında, gastrointestinal sistem, merkezi sinir sistemi ve akciğer tutulumu olabilmekte, mukokütanöz lezyonlar ortaya çıkabilmekte, eklemler etkilenebilmektedir.^5,6

Etyolojisinde, T ve B hücrelerin ısı şok proteinlerine verdiği cevapta artış, nötrofil aktivitesinde ve sitokin seviyelerinde değişiklik gibi immün sistemdeki bozukluklar, endotel hücre disfonksiyonları, mikrobik etkenler ve genetik eğilim gibi pek çok faktör suçlanmıştır.^5,7,8

Her geçen gün hastalığın patogenezi ve aktivasyonu ile ilgili yeni mekanizmalar öne sürülmekte ve yeni inflamatuvar moleküller keşfedilmektedir. Akut alevlenmeler sırasında nötrofil aracılı proinflamatuvar sitokinler olan TNF, interlökin-1β ve IL-8’in serum seviyelerinin arttığı gösterilmiştir.⁹ Ayrıca endotel hücrelerinden nitrik oksit (NO) sentezini arttırarak üveal inflamasyonda önemli bir rol oynadığı ileri sürülen homosisteinin (Hcy)¹⁰ ve bir obezite geni ürünü olan, vücut ağırlığını düzenleyen, yapısal ve fonksiyonel olarak sitokinlere benzeyen bir peptid hormon olan leptinin serum seviyelerinin, göz tutulumu olan veya olmayan BH olan hastalarda arttığını gösteren çalışmalar vardır.^11,12,13

Behçet dışı üveiti (BDÜ) olan hastaların çeşitli vücut sıvılarında leptin seviyelerinin arttığını gösteren raporlar olmakla birlikte, literatür taramamızda bu hastalarda Hcy seviyelerini araştıran bir yayına rastlanmamıştır.^14,15,16

Bu çalışmanın amacı, Behçet üveitinin (BÜ) ve BDÜ’nün, serum Hcy ve leptin düzeyleriyle ilişkisini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Mayıs 2007 ile Eylül 2007 tarihleri arasında kliniğimize ilk olarak başvuran ya da üveit biriminde kontrol muayeneleri yapılan 45 üveitli hasta, BÜ olanlar ve BDÜ olanlar şeklinde iki gruba ayrıldı. Kontrol grubu olarak hiçbir sistemik ve oküler hastalığı olmayan 25 sağlıklı birey alındı. BÜ grubuna alınan hastaların tanıları Uluslararası Behçet Çalışma Grubu kriterlerine göre¹⁷ BDÜ grubundaki hastaların üveit tanıları ise Uluslararası Üveit Çalışma Grubu kriterlerine göre konuldu.¹⁸

Üveiti olan hastalar; hastalığın süresi, kullanılan ilaçlar ve var olan diğer sistemik hastalıklar yönünden sorgulandı. Olguların Snellen eşeline göre görme keskinliği ölçüldü ve göz bulguları kaydedildi. Sistemik hipertansiyon, diyabetes mellitus, iskemik kalp hastalığı, karaciğer yetmezliği veya böbrek yetmezliği hikayesi olanlar ve yeme bozukluğu olanlar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca enfeksiyöz etyolojiye sahip üveitler ile sistemik herhangi bir enfeksiyon odağı bulunan hastalar da çalışmaya alınmadı.

Çalışmaya kabul edilen olguların boy, kilo ve vücut kitle indeksi (VKİ) ölçüldü. VKİ ağırlığın (kg) boyun metrekaresine bölünmesi ile saptandı. Serum Hcy ve leptin düzeyleri, hemogram, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) düzeyleri ölçüldü. Elde edilen verilerin gruplar arası karşılaştırması yapıldı. Leptin seviyeleri kadın ve erkek hastalarda çok büyük farklılıklar gösterebildiği için leptinle ilgili veriler kadın ve erkeklerde ayrı ayrı değerlendirildi.

Hastalara, test sonuçlarını etkilememesi için, kan verecekleri günün bir gün öncesinde ağır egzersiz yapmamaları, sigara ve alkol içmemeleri, akşamdan sonra aç kalmaları söylendi. Sistemik ve topikal ilaç kullanan hastaların kan alımından iki hafta önce ilaçları kesildi. Hastaların her birinden 10 cc venöz kan örneği alındı. Bu işlem sabah aç karna ve en az 30 dakikalık istirahatten sonra yapıldı. Alınan 10 cc kanın 2,5 cc’lik bölümü ile hemogram, ESR ve CRP tetkikleri aynı gün yapıldı. 7,5 cc’lik bölümü ise jelli tüp içinde yaklaşık 1 saat bekletildikten sonra 10 dakika 3500 rpm santrifüjle hücresel elemanlarından ayrıldı ve çalışılana kadar -20 derecede Ependorf tüplerinde saklandı.

Hcy ve leptin düzeyleri enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) yöntemi ile çalışıldı. Hcy için (Axis Homocysteine EIA, Axis-Shield Diagnostics Ltd., United Kingdom) kiti, leptin için DRG Leptin (Sandwich) ELISA, (DRG Instruments GmBH, Germany) kiti kullanıldı. Ölçümler üretici firmaların kitle beraber verilen kullanma kılavuzunda önerdikleri şekilde, yöntemde değişiklikler yapılmadan gerçekleştirildi. Optik absorbans dereceleri micro-Elisa otomatik okuyucu tarafından 450 nm’de ölçüldü.

Çalışmamız için etik kurul izni alındı. Çalışmaya alınacak hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi ve hastaların yazılı onamları alındı.

Elde edilen veriler SPSS (ver: 15.0) programına yüklenerek, verilerin değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis testi, Mann-Whitney U testi ve Ki-kare testi uygulandı. Verilerimiz tablolarda ortalama ± standart sapma, birey sayısı ve yüzdesi şeklinde belirtilip, yanılma düzeyi 0,05 olarak alındı.

Bulgular

Yetmiş olguyu kapsayan bu çalışmada hastaların 23’ünde (17 Erkek (E), 6 Kadın (K)), BÜ, 22’sinde (9 E, 13 K) BDÜ vardı. Kontrol grubunda hiçbir sistemik ve oküler hastalığı olmayan 25 sağlıklı birey (17 E, 8 K) yer aldı.

Olguların yaş ortalaması BÜ grubunda 35,52±8,54 yıl (19-50), BDÜ grubunda 36,90±11,04 yıl (23-65) ve kontrol grubunda 31,56±5,00 yıl (20-44) idi. Yaş ve cinsiyet yönünden gruplar karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık önemsiz bulundu (p>0.05) (Tablo 1).

Ortalama serum Hcy düzeyleri BÜ grubunda 15,04±4,59 µmol/L, BDÜ grubunda 15,4±6,87 µmol/L, kontrol grubunda ise 13,64±4,72 µmol/L olarak saptandı. Grupların Hcy düzey farklılıkları istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p=0,598). Ayrıca gruplar arasındaki VKİ, nötrofil sayıları ve CRP değerleri farklılıkları da anlamsız bulundu (p>0,05). BÜ, BDÜ ve kontrol grubuna ait ESR değerleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (BÜ: 11,17±13,25 mm/sa, BDÜ: 16,59±21,32 mm/sa, kontrol grubu: 6,28±6,56 mm/sa; p=0,031). Bu değerler ikişerli olarak karşılaştırıldığında kontrol grubuna göre BÜ grubunda ve BDÜ grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptanırken (p<0,05) BÜ grubu ile BDÜ grubu arasındaki farklılık anlamsızdı (p>0,05) (Tablo 2).

BÜ ve BDÜ grubundaki erkek hastaların ve kontrol grubundaki erkek bireylerin ortalama leptin düzeyleri arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamsız bulundu (BÜ: 4,76±3,54 ng/ml, BDÜ: 6,33±3,74 ng/ml, kontrol: 5,47±6,33 ng/ml; p>0,05). Kadınlara ait leptin değerlerinin gruplar arası farklılığı ise anlamlı bulundu (BÜ: 24,83±17,62 ng/ml, BDÜ: 28,46±13,90 ng/ml, kontrol: 9,62±6,36 ng/ml; p<0,05). Gruplar arası farklılık ikişerli olarak karşılaştırıldığında BÜ grubu ile kontrol grubu ve BDÜ grubu ile kontrol grubu arasındaki farklılık anlamlı (p<0,05), BÜ grubu ile BDÜ grubu arasındaki farklılık ise anlamsız olarak saptandı (p>0,05) (Tablo 3).

Erkek ve kadın hastaların ölçülen parametreleri karşılaştırıldığında hem BÜ grubunda hem de BDÜ grubunda leptin ve ESR yönünden cinsiyetler arası farklılık istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05) bulunurken, diğer parametreler yönünden farklılık anlamsız bulundu (p>0,05) (Tablo 4, 5).

Kontrol grubundaki erkek ve kadın bireylerin ölçülen parametreleri karşılaştırıldığında ise leptin ve VKİ yönünden cinsiyetler arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05), diğer parametrelerle ilgili farklılıklar anlamsız olarak saptandı (p>0,05) (Tablo 6).

Tartışma

Bu çalışmada BH’nin patogenezinde temel rol oynayan endotel disfonksiyonunun ve üveal inflamasyonun oluşumuna katkıda bulunduğu öne sürülen Hcy ve leptinin hem BÜ olanlar hastalarda hem de BDÜ olanlarda serum düzeylerinin değerlendirilmesi amaçlandı. Yaptığımız literatür taramasında, inflamasyon oluşumunda rolleri çakışan Hcy ve leptinin birlikte değerlendirildiği bir çalışma bulunmadığı görüldü. Ayrıca literatürde, BDÜ’lerde serum Hcy düzeyinin değerlendirildiği bir raporun da olmadığı saptandı. Çalışmamız bu konulardaki ilk araştırma olma özelliğini taşımaktadır.

Hcy, metiyonin metabolizmasında, metiyoninin sisteine dönüşümünde ortaya çıkan sülfürlü bir aminoasittir. Kanda veya serumda Hcy’nin orta-ileri derecede yükselmesi sitokin kaskadı aktivasyonu, lipid peroksidasyonu, vasküler endotelyal hasar, protrombotik yüzey oluşumu, aterotrombogenez, tromboembolizm ve sonuçta tıkayıcı damar hastalığına neden olabilmektedir.^19,20 Endotel çıkışlı relaksasyon faktörü olan NO; sitokinler, interferon-γ (IFN-γ), lipopolisakkaritler ve endotoksin gibi immünolojik, enfeksiyöz ve inflamatuvar uyarı ile endotel hücreleri tarafından üretilen serbest oksijen radikalidir.^21,22 Hcy’nin aktive ettiği sitokinler aracılığıyla üretimi artmış olan NO, patofizyolojik olarak BH ve üveitle ilişkili olabilir.^10,23,24

Bu bilgiler bağlamında BH olanlarda serum Hcy seviyelerini araştıran çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bunların çoğunda, sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında BH olanların serumlarında belirgin olarak Hcy artışı saptanmışken^{10,25,26,27,28,29,30} bazı çalışmalarda^31,32,33,34 ise serum Hcy seviyeleri ile BH arasında bir ilişki bulunamamıştır.

Göz tutulumu olan BH ilgili çalışma sayısı ise daha az olup bunların beşinde^{10,27,28,35,36} göz tutulumu olanların serum Hcy seviyelerinde anlamlı artış saptanmış, birinde³⁷ folat tedavisi sonrası hyc seviyelerinde ve üveit ataklarında azalma görülmüş, birinde³⁸ ise göz tutulumu ile BH arasında bir ilişki saptanamamıştır.

Er ve ark.’nın¹⁰ göz tutulumu olan 27 Behçet hastası, göz tutulumu olmayan 16 Behçet hastası ve sağlıklı olan 25 kontrol bireyle yaptığı çalışmada ortalama plazma Hcy seviyeleri sırasıyla 18,25±4,20 ng/ml, 13,53±3,34 ng/ml ve 7,96±2,96 ng/ml olarak ölçülmüş ve farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (sırasıyla p<0,01 ve p<0,001). Okka ve ark.’nın²⁷ yaptığı çalışmada BÜ olanların serum Hcy düzeyleri aktif hastalığı olmayan Behçet hastalarından ve sağlıklı bireylerden yüksek bulunmuştur. Daha fazla sayıda olgu içeren Durmazlar ve ark.’nın²⁸ yaptığı çalışmada da göz tutulumu olan 18 hastanın göz tutulumu olmayan 52 hastaya göre Hcy seviyeleri yüksek saptanmıştır (Medyan değerleri sırasıyla 21,59 ng/ml (14-39,3) ve 14,15 ng/ml (6,4-38); p<0,001).

Bizim çalışmamızda literatürle uyumlu olmayan sonuçlar elde edildi. BÜ olan hastaların serum Hcy seviyeleri kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmakla birlikte bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi.

BH ve üveitin patogenezinde yer aldığı iddia edilen bir diğer ajan leptin ise ob geni ürünü olan bir proteindir. Leptinin enerji metabolizmasını düzenlediği, damar geçirgenliğini arttırdığı, anjiojenezi uyardığı ve yara iyileşmesini düzenlediği bildirilmiş, inflamasyonda önemli rolü olabileceği düşünülmüştür.³⁹ Hayvan deneylerinde de, gönüllü bireylerle yapılan çalışmalarda da, olgulara sitokin verilmesinin ardından serum leptin seviyelerinde yükselme olduğu görülmüştür.^40,41,42

Leptin reseptörlerinin endotel hücreleri üzerinde olduğu ve leptinin bu hücrelerden nitrik oksit salınımını arttırdığı gösterilmiştir. Bu yüzden inflamasyon sırasında sitokinlerin leptin üretimini uyardığı, leptin üzerinden endotel hücrelerinden nitrik oksit salınımının sağlandığı, bu moleküllerin bazı biyolojik aktivitelerinin özellikle leptin tarafından düzenlendiğini düşündürmektedir.¹³

Diğer taraftan, bazı çalışmalarda leptinin koruyucu anti-inflamatuvar etkinliğe sahip olduğu bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada, deneysel kolitte leptinin anti-inflamatuar etkisi saptanmış, başka bir çalışmada da bozulmuş endotel hücre fonksiyonunun leptin replasmanıyla düzeldiği gösterilmiştir.^43,44

Leptinin bu özellikleri dikkate alınarak BH olanlarda serum leptin seviyelerini araştıran çalışmalar yapılmıştır.^11,13,45,46 Kavuncu ve ark.’nın46 çalışmasında BH olanların serum leptin düzeyleri ile sağlıklı bireylerdeki düzey arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamışken diğer üç çalışmada, BH olanların serum leptin seviyeleri daha yüksek bulunmuş ve leptinin endotel fonksiyonu üzerinden BH’nin patogenezinde rol oynuyor olabileceği bildirilmiştir.^11,13,45

Serum leptin seviyesi kadınlarda daha yüksek olduğu ve vücuttaki yağ oranı ile arttığı için çalışmamızda leptin ile ilgili ölçümler kadın ve erkeklerde ayrı ayrı yapıldı. Kadın olguların serum leptin seviyesi üç grupta da erkeklerinkine göre belirgin şekilde yüksek saptandı. BÜ olan erkek hastaların serum leptin seviyeleri ile kontrol grubunun leptin seviyeleri arasında anlamlı bir fark saptanamazken, BÜ olan kadın hastaların leptin seviyeleri belirgin şekilde yüksek bulundu. Erkek hastalarda serum leptin konsantrasyonlarındaki değişiklikleri tespit edememe nedenimiz, erkek hastalardaki leptin düzeylerinin dar bir aralık içinde olması sebebiyle kullandığımız teknikle ilgili olabilir.

Araştırmamızda oluşturduğumuz gruplardan biri de BDÜ olan hastaların yer aldığı gruptu. Literatürde BDÜ olan hastalarda serum Hcy düzeyini değerlendiren çalışmaya rastlanmadı. Bu hastaların leptinle ilişkisini irdeleyen dört rapor saptandı.^14,15,16,47 Bunlardan birinde⁴⁷ 30 ankilozan spondilitli hastadan ön üveit hikayesi bulunanlarla bulunmayanların serum leptin seviyeleri arasında fark bulunamamış, aktif Vogt Kayanagi Harada sendromu olan hastalarla inaktif hastalar ve sağlıklı bireyleri karşılaştıran bir çalışmada ise aktif hastalığı bulunanların serum leptin düzeyleri yüksek bulunmuştur.¹⁵ Kalariya ve ark.¹⁴ endotoksinle tetkikleri ratların aköz hümöründe diğer sitokinlerle birlikte leptinin arttığını, Kükner ve ark.¹⁶ ise vitreus içine dana serum albümini enjekte ettikleri domuzların retina, koroid, sklera ve episkleralarında leptin ekspresyonunun arttığını bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızda, BDÜ olan hastaların serum Hcy ve leptin düzeyleri ile kontrol grubundakilerin karşılaştırma sonuçları, BÜ grubunun karşılaştırma sonuçlarına benzemekteydi. BDÜ ve BÜ hastalarının kendi arasındaki karşılaştırmasında ise BDÜ olanların hem Hcy hem de leptin seviyeleri daha yüksek saptanmakla birlikte bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Çalışmamızda BDÜ grubundaki hastaların homojen bir grup olmaması çalışmanın eksikliklerinden biridir.

Bazı raporlarda aktif hastalığı olanlarla, hastalığı aktif olmayanların, ayrıca hastalığın aktif dönemindeki verileri ile inaktif dönemindeki verilerinin karşılaştırıldığı görülmektedir.^{10,11,13,14,26,27,28,31} Ayrıca büyük cerrahi gibi akut inflamatuvar uyarılarda leptin seviyesinin arttığı romatoid artrit ve inflamatuvar barsak hastalığı gibi kronik durumlarda leptin pikinin görülmediği bildirilmiştir.^48,49,50

Bu ayrımların yapılmamış olması, çalışmamızın diğer bir eksik yanıdır. Serum Hcy değerleri ve erkek hastalardaki leptin değerlerinde anlamlı düzeyde artış saptanamamasının sebeplerinden birinin bu olabileceğini düşünüyoruz.

Akut inflamasyonda ve bazı inflamatuvar hastalıklarda serum seviyeleri artan ESR, CRP, nötrofil sayısı, endotelin-1, NO, tümör nekroz faktör- α TNF-α, α-1 antitripsin, α-2 makroglobulin gibi parametreler üveiti olan hastalarda değerlendirilmiş yüksek bulunmuştur.^{10,11,13,27,28,46} Ayrıca çalışmaların çoğunda bu parametrelerin Hcy ya da leptin seviyeleri ile korele olduğu saptanmıştır.^{10,11,13,27,28}

Çalışmamızda değerlendirdiğimiz parametrelerden biri olan VKİ’nin, BH ve kontrol grubunda anlamlı bir farklılık göstermediğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır.^13,46 Diğer taraftan göz tutulumu olan ve olmayan Behçet’lilerde VKİ ile leptinin korele olduğu rapor edilmiştir.¹¹ Bizim çalışmamızda grupların ortalama VKİ değerleri arasında anlamlı bir fark bulunamamış, ayrıca leptin seviyeleri VKİ’den bağımsız seyretmiştir.

Çalışmamızda nötrofil sayısı ve CRP için de gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmazken ESR’nin BÜ ve BDÜ grubunda kontrol grubuna göre artmış olduğu saptandı. CRP ve nötrofil sayısında anlamlı artış saptanamamasının sebebinin de, çalışmamızdaki aktif hastalığı olanların ayrıca değerlendirilmemiş olmasına bağlı olabileceğini düşünüyoruz.

Sonuç olarak üveitli hastalarda Hcy ve leptin düzeylerini değerlendirmek için daha geniş olgu serilerine ihtiyaç vardır.

Etik Kurul Onayı: Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Başkanlığı
Hasta Onayı: Çalışmaya alınacak hastalar Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Kliniği’nde çalışma hakkında bilgilendirildi ve hastaların yazılı onamları alındı
Konsept: Arif Emre Elbay, Ayşen Topalkara
Dizayn: Arif Emre Elbay, Ayşen Topalkara
Veri Toplama veya İşleme: Arif Emre Elbay, Ayşe Vural, Abdi Bahadır Çetin
Analiz veya Yorumlama: Arif Emre Elbay, Ayşen Topalkara, Ahmet Elbay, Haydar Erdoğan
Literatür Arama: Arif Emre Elbay, Ayşen Topalkara, Ahmet Elbay, Haydar Erdoğan
Yazan: Arif Emre Elbay
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir
Finansal Destek: Cumhuriyet Üniversitesi Bilimsel Araştırma ve Proje Destek Ofisi