ÖZET
Bu olgu sunumunda epilepsi tanısı ile 7 günlük topiramat tedavisi sonrasında miyopik kayma ve akut bilateral kapalı açılı glokom gelişen 24 yaşında bayan hastayı tartıştık. Hasta aynı zamanda depresyon tedavisi nedeni ile 6 aydır duloksetin kullanmaktaydı. Hem topiramat hem de duloksetin artmış göz içi basıncı ve glokom gelişimi ile ilişkilidir. Bu olgu sunumu topiramat kullanan hastalarda, destekleyici tedavi ile geri dönüşümlü olan akut bilateral kapalı açılı glokom krizi konusunda şüpheci olunması gerektiğini vurgulamaktadır. Duloksetin ya da benzeri etki mekanizmasına sahip antidepresanları kullanmakta olan hastalara topiramat tedavisi başlarken bu konuda özellikle dikkatli olmayı ve olası yan etkiler açısından hastayı bilgilendirmeyi öneriyoruz. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 154-6)
Giriş
Topiramat epilepsi ve migren tedavisinin yanı sıra depresyon, nörotropik ağrı, bipolar bozuklukta da kullanılabilen sülfamid türevi bir ajandır.1 İlk defa Banta ve arkadaşları duygudurum düzenleyici olarak topiramat kullanan bir hastada gelişen bilateral kapalı açılı glokom ve miyopik kaymayı bildirmiştir.2 2001 yılında FDA uyarılarak ilacın prospektüsüne bu yan etkiler eklenmiştir.3
Topiramat kullanımına bağlı gelişen akut miyopi ve bilateral sekonder kapalı açılı glokom olgularındaki temel mekanizma uveal efüzyon sonucu gelişen siliyer cisim anteversiyonu ve iris lens diyaframının öne deplase olmasıdır.1,4 Bu mekanizma sonucunda akut miyopi, pupil bloğu olmayan sekonder kapalı açılı glokom meydana gelir.
Son dönemde depresyon tedavisinde duloksetin gibi selektif serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü (SNRI) olan ajanlar sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Trisiklik antidepresanlar ile karşılaştırıldığında daha az olmakla birlikte SNRI’larında midriasise yol açarak bilateral akut kapalı açılı glokom krizine yol açtığı olgular bildirilmiştir.1,5,6
Bu sunumda depresyon tanısı ile duloksetin kullanmaktayken, tedavisine topiramat eklendikten 1 hafta sonra akut miyopi ve bilateral sekonder kapalı açılı glokom gelişen bir olguyu tartışmak istedik. Hastadan vaka bildirimi ile ilgili bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Yirmi dört yaşında kadın hasta, daha önce düzenli olmamakla birlikte çeşitli kliniklerde epilepsi tanısı ile takip ve tedavi edildiği öğrenildi. Son 6 aydır depresif semptomları nedeni ile duloksetin 60 mg/gün kullanmaktayken, tedavisine topiramat 100 mg/gün eklendikten 1 hafta sonra acil polikliniğimize bulanık görme, gözlerde ağrı, bulantı ve kusma şikayeti ile başvurdu. Hastanın anamnezinden ailede glokom öyküsü bulunmadığı, daha önce hiç gözlük kullanmadığı ve herhangi bir görme problemi olmadığı öğrenildi. Yapılan oftalmolojik muayenede Snellen eşeli ile ölçülen bilateral görme keskinliği -8 dioptrilik miyopik tashih ile 0,2 düzeyindeydi. Biomikroskopik muayenede bilateral konjonktival siliyer enjeksiyon, minimal korneal bulanıklık ve sığ ön kamara tespit edildi. Hastanın pupillaları middilate direk ışık reaksiyonu zayıf olmakla birlikte pozitifti. Gonyoskopik muayenede bilateral kapalı açı tespit edildi. Göz içi basınçları sağda 58 mmHg solda 53 mmHg olarak ölçüldü. Fundoskopik muayenesinde herhangi
bir patolojiye rastlanmayan hastanın ultrasonografik değerlendirilmesinde bilateral koroidal efüzyon saptandı (Resim1, 2).
Hastada topiramat kullanımına bağlı akut miyopi ve sekonder kapalı açılı glokom geliştiği düşünülerek topiramat ve duloksetin kesildi. Hastaya oral asetazolamid, intravenöz hiperosmatik ajan ve topikal antiglokomotoz tedavi başlandı. Takipte göz içi basıncında anlamlı düşüş sağlanamaması üzerine hastaya bilateral Nd-yag lazer periferik iridotomi yapılarak tedaviye topikal kortikosteroid ve sikloplejik ajanlar eklendi. Periferik iridotomi sonrasında ön kamara derinliğinde herhangi bir artış gözlenmezken, 24 saat sonunda göz içi basıncı sağda 32 mmHg solda 34 mmHg olarak ölçüldü. Bu dönemde hastanın korneaları saydamlığını korumakla birlikte merkezi kalınlıklar sağda 659 µm solda 681 µm idi. Topikal tedaviye devam edilerek ancak 48 saat sonunda göz içi basıncı bilateral kontrol altına alınarak 20 mmHg’nın altına indirilebildi. Hastanın kırma kusuru ise sağda -4,5 dioptiri solda -5 dioptiri olarak 48. saatte devam etmekteydi. 1 haftalık tedavi sonunda miyopik kaymanın tamamen düzelerek hastanın emetrop, görme keskinliğinin bilateral tam, merkezi kornea kalınlığının sağda 561 µm solda 578 µm ve göz içi basıncının sağda 10 mmHg solda 11 mmHg olduğu gözlemlendi. Hastanın 6. ay kontrolünde optik koherens tomografi ile peripapillar retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı değerlendirildiğinde; her iki gözde tüm kadranlarda RSLT kalınlığının normal sınırlarda, ortalama RSLT kalınlığının sağda 101 µm solda 106 µm olduğu tespit edildi.
Tartışma
Zayıf karbonik anhidraz aktivitesine sahip bir sülfamat türevi olan topiramat voltaj bağımlı sodyum kanallarının işlevini düzenlerken GABA aktivitesini arttırır. Bu klinik tablonun ortaya çıkmasında temel patoloji olan uveal efüzyona topiramatın hangi moleküler mekanizma ile yol açtığı henüz açıklık kazanmamıştır.7
Bu olgunun diğer bir komponenti de 6 aydır düzenli duloksetin kullanımıdır. SNRI grubunun bir üyesi olan bu antidepresan selektif serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) gibi doz bağımlı olarak kapalı açılı glokoma neden olabilmektedir.5 Bu olguda topiramat kullanılmaya başlanması ile duloksetin metabolizasyonunun bozularak plazma konsantrasyonunun yükselmesi sonucu klinik tablonun ortaya çıktığı düşünülebilir. Fakat topiramatın küçük bir bölümü karaciğerde metabolize olurken %85 oranında böbreklerden metabolize olmadan atıldığı için farmakometabolik inhibitör ajan değildir.8 Bu yüzden bu klinik tablonun topiramat kullanımına bağlı olarak duloksetin atılımının bozulup, plazma konsantrasyonunun yükselmesi sonucu geliştiği kanaatinde değiliz.
Antiepileptik, antidepresan, antipsikotik gibi ajanların kullanımında dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta; dar açılı hastalarda (ön kamara açısı <200) ve sekonder açı kapanma riski bulunan hastalarda (yüksek hipermetropi, plato iris, iris ve siliyer cisim kistleri, eksfoliyatif sendrom, siliyer kas hipertrofisi, lens şekil veya boyut anomalileri) kapalı açılı glokom gelişme riskinin daha yüksek olduğudur.9 Olgumuzda topiramat ve duloksetin kullanımı sonlandırıldıktan 1 hafta sonra yapılan gonyoskopik muayenede hasta bilateral grade 3 açık açılı olarak değerlendirilmiş ve herhangi bir açı anomalisine rastlanmamıştır.
Literatürde yayınlanan olguların büyük bölümünde çeşitli derecelerde kornea ödemi bildirilmiştir.10-13 Bizim olgumuzda ise başvuru anında minimal korneal stromal bulanıklık tespit edilmiş olmasına rağmen takiplerde bu bulgunun hızla kaybolduğu gözlemlendi. Bildirilen diğer olguların aksine hastamızda belirgin kornea ödemi gelişmemesinin sebebi hastanın genç yaşı, daha önceden herhangi bir göz patolojisinin bulunmayışı ve acil polikliniğimize vakit kaybetmeden başvurması sonucunda kornea endotel hücrelerinin fonksiyonunu kaybetmemesi olabilir.
Literatürde topiramata bağlı sekonder kapalı açılı glokom olguların tedavisinde topikal antiglokomotoz damla, intravenöz hiperozmotik ajan, oral asetazolamid, lazer periferik iridotomi, argon lazer periferik iridoplasti ve suprakoroidal drenaj gibi çeşitli tedavi yöntemleri bildirilmiştir.8,10-12,14 Fakat olguların büyük bölümünde etkin tedavinin topiramat kullanımının sonlandırılması, kortikosteroid ve sikloplejik ajanlar ile sağlandığı kanaati yaygındır.13-18 Biz de olgumuzda bu tedavi seçeneklerinden topikal antiglokomotoz damla, intravenöz hiperozmotik ajan, oral asetazolamid, lazer periferik iridotomiyi denememize rağmen etkili sonucu topiramat kullanımının kesilmesi, destekleyici olarak topikal kortikosteroid ve sikloplejik ajanların tedaviye eklenmesi ile elde ettik.
Topiramat kullanımının sebep olduğu bilateral kapalı açılı glokom ve akut miyopi ilaç kullanımının kesilmesi ile birkaç hafta içinde ortadan kalkmaktadır. Özellikle benzer etki mekanizmaları gösteren duloksetin ve diğer antidepresan ilaçlarla
birlikte kullanıldığında bu yan etkilerin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Oluşan yan etkilerin destekleyici tedavi ile tamamen düzelebildiği göz önünde bulundurularak bu tip ilaç kullanan hastalar ağrı ve bulanık görme şikayetleri açısından bilgilendirilmelidir.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Özgür Örüm, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Kliniği, İstanbul, Türkiye
Gsm: +90 505 640 29 91 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 17.03.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 16.09.2011