ÖZET
İntrakraniyal hemorajilere (subaraknoid ve/veya subdural) eşlik eden vitreus hemorajisi Terson Sendromu olarak adlandırılmaktadır. Sendrom genellikle subaraknoid hemoraji sonrası görme azlığı ile ortaya çıkan nadir bir klinik durumdur. Bu çalışmada Terson sendromu nedeniyle pars plana vitrektomi uygulanan bir olgu sunulmuştur. Olgunun ameliyat öncesi 0,1 olan görme keskinliği ameliyattan sonra birinci ayda 0,7’ye ulaştı. Ameliyatta ve daha sonraki takiplerde herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 400-2)
Giriş
Akut subaraknoid ya da subdural kanamaya sekonder gelişen intraoküler hemoraji ilk olarak Terson tarafından tanımlanmıştır.1 Sendrom nadir görülmekle birlikte muhtemelen subaraknoid kanama geçiren hastaların çoğu, hastalığın ağırlığından dolayı bu yönden değerlendirilememektedir.2 Subaraknoid kanama geçiren hastalarda Terson sendromu görülme sıklığı %10-50 arasında değişmektedir.3-5 Genellikle vitreus hemorajisi aylar içerisinde kendiliğinden rezorbe olmakta ve hastalar yeterli bir görme keskinliğine ulaşmaktadırlar.6 Genel kabul gören erken dönemde vitrektomi uygulaması düşük cerrahi riskle birlikte fonksiyonel ve hızlı bir iyileşme süreci sağlamaktadır.7 Ülkemizde konu ile ilgili sınırlı sayıda yayın bulunmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde Terson sendromu tanısıyla pars plana vitrektomi (PPV) uygulanan bir olgu sunulmaktadır.
Olgu Sunumu
Kırk dört yaşında erkek hasta az görme şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Hastadan alınan hikâyeden ve epikriz notlarından yaklaşık bir ay önce kafa travması geçirdiği, subaraknoid hemoraji tanısı ile cerrahi uygulandığı ardından yoğun bakımda kaldığı öğrenildi. Hastanın yapılan göz muayenesinde sağ gözde görme keskinliği 2 metreden parmak sayma (mps), solda 3 mps idi. Göz içi basıncı her iki gözde 15 mmHg ölçüldü ve biyomikroskopik muayenede ön segment doğal görünümde idi. Fundus muayenesinde bilateral yoğun vitreus hemorajisi gözlendi. Yapılan göz ultrasonografisi bilateral vitreus hemorajisi ile uyumluydu. Travmadan 2 ay sonra yapılan muayenesinde sağ ve sol gözde görme keskinliği sırasıyla 0,1 ve 0,3 oldu. Vitreus hemorajisi yoğunluğu azalmakla birlikte devam etmekteydi. Hastanın travma sonrası 3. ayda yapılan muayenesinde sağ gözde görme keskinliği değişmezken sol gözde kanamanın belirgin olarak azaldığı ve görme keskinliğinin 0,7’ye ulaştığı gözlendi. Sağ gözde kanamanın çekilmemesi ve muhtemel ileri komplikasyonlar açısından hastaya PPV uygulandı. Ameliyattan sonra yapılan 1. hafta ve 1. ay kontrolünde görme keskinliğinin 0,7’ye ulaştı. Olgunun 6. ayda yapılan muayenesinde görme keskinliği sağda 0,8 ve solda 0,9 düzeyinde idi.
Tartışma
Vitreus hemorajileri ve iç limitan membran altındaki hemorajiler Terson sendromunda en sık gözlenen kanamalardır.8,9 Günümüzde Terson sendromunun oluş mekanizması halen tartışmalıdır.3,10
İlk ortaya atılan teori intrakraniyal kanamanın göz içine direkt geçtiğiydi. Bazı yayınlarda kafa içi basınç artışının retinal venlere yansıması ile bu venlerin yırtıldığı öne sürülmektedir.10 Muhtemel diğer mekanizma ise ani kafa içi basınç artışının optik sinir kılıfı boyunca ilerlediği ve optik sinir başındaki peripapiller kapillerlerde yırtılmaya yol açtığı iddiasıdır.3,11
Terson sendromda görülen vitreus hemorajisinin sıklıkla geri dönüşlü bir durum olduğu belirtilmektedir.12 Ancak spontan rezorpsiyon her zaman istenilen düzeyde olmayabilir ya da bütünüyle düzelmesi uzun süre alabilir.6 Çalışmamızda olgudaki vitreus hemorajisi travma sonrası 3. aya kadar çekilmedi. Vitreus hemorajisi çekilmeyenlerde vitrektomi gerekebilir fakat genel olarak vitrektominin yapılacağı en uygun dönem için bir fikir birliği mevcut değildir. Bununla birlikte erken dönemde yapılan vitrektominin görme keskinliğini hızla geri getireceği ve komplikasyon riskini azaltabileceği belirtilmektedir.7,13,14 Olgumuzda olası bir rezorpsiyon nedeni ile her ne kadar erken dönemde olmasa da yaklaşık olarak travmadan 12 hafta sonra PPV uygulandı. Ameliyattan sonra 1. haftada görme keskinliğinin 0,7 olması hızlı bir görsel rehabilitasyonu göstermekteydi.
Son dönemde yapılan Terson sendromlu 45 hastayı değerlendiren bir çalışmada, ilk ve son muayenedeki düzeltilmiş görme keskinlikleri sırasıyla 0,07±0,12 ve 0,72±0,31 olduğu bildirilmiştir. Otuz beş (%79,5) hasta ameliyat sonrası 0,5 ve üzerinde düzeltilmiş görme keskinliğine sahipken 26 (%59,1) hasta 0,8 ve üzerinde bir düzeltilmiş görme keskinliğine sahip olduğu bildirilmiştir. Vitreus hemorajisi ile uygulanan cerrahi arasındaki sürenin daha kısa olması (90 gün içinde) ve hasta yaşının daha genç (45 yaşından küçük) olmasının ameliyat sonrası daha iyi görme keskinliği ile sonuçlandığı belirtilmektedir.15
Gnanaraj ve ark13 yaptığı retrospektif bir çalışmada Terson sendromu tanısı alan 17 hastanın 25 gözüne vitrektomi uygulanmıştır. Çalışmada hastaların görme ile ilgili şikayetlerinden sonra göz hekimine ulaşmasının unilateral olgularda 5,2 ay ve bilateral olanlarda 4,9 ay geciktiği vurgulanmaktadır. Hastalarda intraopereratif ve geç dönem komplikasyonlar (2 hastada retinal yırtık, 3 hastada retinal dializ, 4 hastada epiretinal membran, 1 hastada hayalet hücreli glokom ve 8 hastada katarakt) olsa da 25 gözün 22’sinde son muayenede görme keskinliğinin 20/30 ve üzerinde olduğu belirtilmektedir. Vitrektominin güvenli ve etkin bir tedavi olduğu özellikle bilateral ve yoğun vitreus hemorajili hastalarda erken vitrektominin düşünülmesi gerektiği üzerinde durulmuştur.
Ülkemizde Müftüoğlu ve ark.16 tarafından yapılan bir çalışmada bilateral vitreus hemorajisinde spontan rezorpsiyon olmaması üzerine Terson sendromlu bir olgunun bir gözüne yaklaşık 2,5 ay sonra PPV yapıldığı ve diğer göz içinde aynı sebeple ilk gözden 3 hafta sonra cerrahi uygulandığı belirtilmektedir. Çalışmamızda erken dönemde PPV yapılmamasının en önemli nedeni de olası rezorpsiyon gelişimiydi çünkü takipte hastanın diğer gözünde spontan rezorpsiyon meydana geldi. Arıtürk ve ark.17 tarafından yapılan diğer çalışmada unilateral vitreus hemorajili olguların spontan düzeldiği ancak bilateral olgunun sadece bir gözünde düzelme olduğu diğer gözde yoğun hemoraji nedeniyle yaklaşık 2. ayda PPV uygulandığı belirtilmektedir. Bu çalışmalarda özellikle bilateral ve yoğun vitreus hemorajilerinde erken vitrektomi önerilmektedir.16,17
Son yapılan bir çalışmada çağdaş teknoloji ve tekniklerin sağladığı küçük kesili (25 gauge) ve sütürsüz vitrektomi cerrahisinin Terson sendromuna bağlı gelişen epiretinal membranı olan bir olguda kullanımından söz edilmektedir.18
Çalışmamızda olgunun sağ gözündeki vitreus hemorajisinin 3 ay boyunca çekilmemesi üzerine hastaya PPV uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde hızlı bir görsel rehabilitasyon sağlanırken herhangi bir komplikasyon da gelişmedi.
Sonuç olarak Terson sendromu nadir görülen bir klinik tablo olsa da, intrakraniyal hemoraji tanısı alan hastaların erken dönemde (ameliyat sonrası veya yoğun bakımda) muayene edilmesi tanı konmayan veya konamayan olguları da ortaya çıkarabilir. Tanı alan olgularda ise yakın takip ile birlikte özellikle vitreus hemorajisi bilateral ve/veya yoğun olanlarda erken dönemde yapılacak vitrektominin yararlı olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte günümüzde uygulanabilen küçük kesili, sütürsüz ve dolayısı ile daha az invazif hale gelen vitrektomi yöntemlerinin gelecekte daha sık kullanılacağı düşüncesindeyiz.