ÖZET
Amaç:
Bu araştırmada, pterjium patogenezinde mast hücrelerinin rolü ve primer pterjium ile nüks pterjium dokularındaki mast hücre sayılarının karşılaştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem:
Pterjiumu bulunan 49 olgunun tek gözü 1 olgunun da iki gözü araştırmaya alındı. Dokuların 28’i primer 23’ü ise nüks pterjiuma ait idi. Kontrol grubu olarak aynı göz üst temporal kadrandaki normal konjonktiva dokusu alındı. Primer pterjium, nüks pterjium ve kontrol grubunun dokularındaki mast hücre sayıları karşılaştırıldı.
Sonuçlar:
Pterjium dokusundaki ortalama mast hücresi sayısı (8,9±6,5) normal konjonktiva dokusundaki ortalama mast hücre sayısından (6,0±4,7) istatistiksel olarak anlamlı fazla idi (p=0,0001). Nüks pterjium dokularındaki ortalama mast hücre sayısı (9,3±7,4) primer pterjium dokusundaki ortalama mast hücre sayısından (8,5±5,3) fazla olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değil idi (p=0,68).
Tartışma:
Bu sonuçlar mast hücresinin pterjium patogenezinde önemli bir rol oynadığını göstermektedir. Ayrıca, primer ve nüks pterjium arasındaki farkı göstermek açısından daha fazla araştırmaya gereksinim vardır. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 183-5)
Giriş
Klinik olarak pterjium, kapak aralığına uyan bölgede bulber konjonktivadan korneaya doğru fibrovasküler anormal bir dokunun uzanmasıdır.1 Etiyolojisi hala tam olarak bilinmemekle birlikte, son yıllarada daha çok ultraviyole ışınına bağlı limbal kök hücre değişiklikleri üzerinde durulmaktadır.2,3 Ultraviyole ışığından etkilenmenin nispeten yüksek olduğu ülkelerde yaygın görülen pterjium esas olarak subepitelyal dokuda meydana gelen dejeneratif bir bozukluktur. Ayrıca kronik inflamasyon, gözyaşı fonksiyon bozuklukları, p53 tümör baskılayıcı gen anormallikleri ve human papilloma virüs sorumlu tutulan diğer nedenlerdir.4-6
Pterjium, semptom vermeden gelişebileceği gibi yanma, irritasyon, sulanma, yabancı cisim hissi ve fotofobi gibi semptomlara neden olabilir. Ayrıca gözyaşı tabakasının refraktif yüzeyinin bozulması ve kornea üzerinde oluşan çekintiye bağlı astigmatizmanın indüklenmesi ile ya da görme aksının kapanmasına bağlı görme azalması gibi şikayetler oluşturabilir.7,8 Pterjium, gözyaşı film tabakası bozukluklarına, kuruluğa, dellen oluşumuna, korneada hasara ve kronik inflamasyona neden olabilir.9,10
Pterjiumda immunolojik değişiklikler morfolojik değişikliklere eşlik eder. İmmünfloresan boyalarla pterjium dokusunda IgG ve IgE’ye rastlanmıştır.11 Mast hücreleri normalde bağ dokusunda epitel yüzeyi altında ve kan damarları etrafında yer alır. Mast hücrelerinin akut immun reaksiyonlardaki rolüçok iyi bilinmektedir. Ayrıca bu hücrelerin kronik inflamatuvar ve immunolojik olaylarda da yer aldığı belirtilmiştir.12 Pterjium histolojik olarak stromada bağ dokusu hyalinizasyonu, yaygın veya kümesel eozinofilik granüler materyal ve fibroblast artışı, hyalinize bölgelere komşu elastik boyalarla boyanan kalınlığı ve kıvrımları artmış fibriller, hyalinize ve granüler bölgelerde eozinofili veya bazofili gösteren birikintilerle karakterizedir.13 Mast hücrelerinin kollajenin yıkımı ve yeniden düzenlenmesinde önemli bir yeri vardır. Histolojik olarak pterjiumda konjonktiva stroması yıkılmış ve reorganize olmuştur.14
Bu araştırmada inflamatuvar ve immunolojik olaylarda önemli rol oynadığı bilinen mast hücresinin pterjium patogenezindeki rolünün araştırılması ve primer pterjium ile nüks pterjium dokularındaki mast hücre sayılarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Manisa Devlet Hastanesi Göz Hastalıkları polikliniğine Ağustos-Kasım 2010 tarihleri arasında pterjium nedeniyle başvuran ve cerrahi uygulanan 50 hasta araştırmaya alındı. İleri derecede vaskülarizasyon ve ödem saptanan inflamatuvar pterjiumlar, pterjium dışında oküler patoloji saptanan ve immun sistemik hastalığı olan olgular araştırma dışı tutuldu. Hastaların 23’ü kadın 27’si erkek idi. Araştırmaya 50 olgunun tek gözü 1 olgunun iki gözü alındı. Olguların 28’i primer 23’ü nüks pterjium idi. Hastalardan bilgilendirilmiş onama formu alındı.
Tüm olgulara limbal konjonktival otogreft yöntemiyle pterjium eksizyonu uygulandı. Kontrol grubu olarak pterjium cerrahisi geçiren vakaların aynı gözünün üst temporalindeki normal konjonktiva dokusu alındı.
Ameliyatların hepsi lokal anestezi altında ve ameliyat mikroskobu kullanılarak yapıldı. Pterjiumun kornea kısmının eksizyonu 15 derece bistüri ucu kullanılarak limbusa doğru yapıldı. Limbusu geçtikten sonra Wescot makas kullanarak pterjium, gövdesi altındaki tenon ile birlikte disseke edildi. Pterjium dokusu, üzerinde A harfi yazılı olan patoloji kabına konuldu. Daha sonra açıkta kalan skleranın boyutlarıölçüldü. Çıplak skleranın boyutlarından yaklaşık olarak 1 mm büyük olacak şekilde aynı gözün üst temporalindeki konjonktiva dokusu disseke edildi. Greftin alındığı konjonktiva komşuluğundan 1x2 mm boyutlarında normal konjonktiva dokusu alınıp üzerinde B harfi yazılı olan patoloji kabına konuldu. Patoloji laboratuvarı A ve B kaplarındaki dokular yönünden önceden bilgilendirildi.
Patolojik İnceleme
Pterjium dokusu ve alınan normal konjonktiva dokusu patoloji laboratuvarında histopatolojik olarak incelendi. Histopatolojik inceleme için doku örnekleri %10’luk formaldehit solüsyonunda bir gece fikse edildikten sonra doku takip işlemine alındı. Dehidratasyon, şeffaflandırma ve parafinizasyon basamaklarını içeren doku takibi işleminden sonra parafin gömme işlemiyle hazırlanan parafin bloklardan 1x2 mm boyutlarında 3 μm kalınlığında kesitler alındı. Hematoksilen - Eozin (H-E) boyama, immünohistokimyasal (İHK) ve toluidin mavisi ile boyama uygulandı. Mast hücreleri doku örneklerinde stromada ışık mikroskopu ile 400 büyütme altında 3 ayrı bölgede sayılarak ortalama mast hücre sayısı kaydedildi.
İstatistiksel analiz
İstatistiksel analiz için SPSS 12,0 programı kullanıldı. Tüm değişkenlerin ve grupların normal dağılıma uygunluğuna bakıldı ve test edildi. Tanımlayıcı istatistikler ardından hasta ve kontrol gruplarının karşılaştırılmasında bağımlı gruplarda t-testi, primer ve nüks pterjium gruplarının karşılaştırılmasında bağımsız gruplarda t-testi uygulandı. İstatistiksel olarak 0,05’in altındaki p değerleri anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Olgularımızın yaş ortalaması 46,0±12,6 olup 27’si erkek 23’ü kadın idi. 400 büyütme altında 3 ayrı bölgede sayılan ortalama mast hücrelerin sayısı normal konjonktiva dokusunda 6,0±4,7 (en az:1,0; en çok:12) iken pterjium dokusunda 8,9±6,5 (en az:3,0; en çok:22,0) idi. Pterjium dokusundaki ortalama mast hücresi sayısı normal konjonktiva dokusundaki ortalama mast hücre sayısından istatistiksel olarak anlamlı fazla idi (p=0,000) (Tablo 1).
Primer pterjium dokusundaki ortalama mast hücre sayısı 8,5±5,3 iken nüks pterjium dokusundaki ortalama mast hücre sayısı 9,3±7,4 bulundu. Primer ve nüks pterjium dokularındaki ortalama mast hücre sayısı karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,68) (Tablo 2).
Tartışma
Pterjium, etiyoloji ve patogenezi tam olarak bilinmeyen, interpalpebral aralıkta ve genellikle nazal tarafta yerleşim gösteren, bulber konjonktivanın korneaya doğru ilerlediği üçgen şeklinde, dejeneratif ve hiperplastik bir lezyondur.15
Alerjik reaksiyonlarda rol oynadığı bilinen mast hücrelerinin kornea, tümör ve diğer dokularda anjiogenez ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Pterjiumda korneada anjiogenez yoktur. Korneanın konjonktiva damarlarıyla invazyonu pterjium nedenlerinden biridir. Doku kültürlerinde mast hücreleri mikrovasküler endotel hücrelerinin çoğalmasını uyarır ve tümör anjiogenez bölgelerinde belirgin birikim gösterir.14,16 Mast hücrelerinin pterjium patogenezindeki etkisi tam olarak bilinmemekle birlikte inflamasyon ve anjiogenez ile ilişkisi, vazoaktif özellikte mediatörler içermesi nedeniyle patogenezde rolü olduğu düşünülmektedir.17
Ermiş ve ark.’nın18 araştırmasında pterjiumu bulunan 28 hastanın 56 gözü araştırma kapsamına alınıp, pterjium doku örnekleri ile diğer gözden alınan limbusa yakın normal konjonktiva doku örneği karşılaştırılmış ve sonucunda pterjium doku örneklerinde mast hücre yoğunluğunun arttığı saptanmıştır. Biz araştırmamızda kontrol grubu olarak aynı göz üst temporal kadrandaki sağlam konjonktivasını aldık.
Butrus ve ark.’nın14,19 araştırmasında pterjium saptanan 12 olgu ile yaş olarak uyumlu 10 sağlıklı kontrol olgusunun konjonktivaları incelendiğinde pterjiumlu doku örneklerinde kontrol olgularından iki kat daha fazla mast hücre yoğunluğu olduğu saptanmıştır. Başka bir araştırmada mast hücre yoğunluğu, pterjiumlu olgularda yaş olarak uyumlu kontrol olgularına göre iki kat fazla bulunmuştur.
Nakagami ve ark.’nın20 araştırmasında pterjiumlu gözler ile kontrol grubu olarak katarakt ameliyatı uygulanan olguların konjonktiva dokusu incelenmiş ve pterjium dokularında kontrol grubuna göre iki kat fazla mast hücre yoğunluğu saptanmıştır. Bizim araştırmamızda da pterjium dokusu ile aynı göz üst temporal kadrandaki normal konjonktiva dokusu karşılaştırılmış olup pterjium dokusundaki ortalama mast hücre sayısı diğer araştırmalardaki gibi iki kat kadar fazla olmamakla birlikte literatüre uyumlu olarak istatistiksel anlamda fazla bulunmuştur.
Ratnakar ve ark.’nın21 araştırmasında 30 pterjium dokusuyla kontrol grubu olarak normal konjonktiva dokusu karşılaştırılmış, kontrol grubunda mast hücre sayısı her mm2’de 12,4±2,3 iken pterjium dokularında değişik morfolojik tiplerde farklı mast hücre sayıları saptanmıştır. Anjiomatöz dokuda her mm2 de 15,1±3,1, mikst tip dokuda 22,7±3,8, fibröz dokuda ise 9,5±3,2 mast hücresi sayılmıştır. Bu araştırma sonucunda mast hücrelerinin pterjiumda anjiogenezis ve progresyonda rolü olabileceği düşünülmüştür. Araştırmamızda pterjium dokuları morfolojik olarak alt gruplarda incelenmemiştir. Ancak ileri derecede vaskülarizasyon ve ödem bulunan inflamatuvar dokular araştırma dışı tutulmuştur.
Karahan ve ark.’nın17 araştırmasında primer ve nüks pterjiumlara ait doku örnekleri karşılaştırılmış, 52 primer pterjium ve 12 nüks pterjium dokuları incelenmiş, ortalama mast hücre sayısı primer pterjium grubunda 3,84±2,45, nüks pterjium grubunda 5,08±1,83 olarak bulunmuş olup nüks pterjium dokusundaki ortalama mast hücre sayısı primer dokudan daha fazla olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bizim araştırmamızda primer ve nüks doku örnek sayısı birbirine daha yakın olup, primer pterjium dokularında ortalama mast hücre sayısı 8,5±5,3 iken nüks pterjium dokularında 9,3±7,4 olarak tespit edilip aradaki fark diğer araştırmadaki gibi istatistiksel olarak anlamlı değil idi. Ancak nüks dokularda bir miktar artışın olması nüks gelişiminde mast hücrelerinin rolü olduğunu düşündürebilir.
Sonuç olarak; immünolojik ve inflamatuvar olaylarda etkinliği bilinen mast hücrelerinin pterjium dokusunda normal konjonktiva dokusundan fazla bulunması, pterjium patogenezinde mast hücresinin önemli bir faktör olduğunu düşündürmektedir. Nüks olgularda da istatistiksel açıdan anlamlı olmayan bir miktar artış, mast hücresinin nüks gelişiminde de rolü olabileceğini düşündürmektedir. Primer ve nüks pterjiumu karşılaştıran daha geniş olgulu araştırmalar bu konuda yararlı olacaktır.