ÖZET
Amaç:
Penetran keratoplastili (PKP) keratokonus hastalarının, kornea biyomekanik özelliklerinin karşılaştırmalı incelenmesidir.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmaya, 35 hastanın 70 gözü dahil edildi. Hastaların, opere olan (Grup 1) ve olmayan gözlerinin (Grup 2) kornea biyomekanik özellikleri prospektif olarak incelendi. Oftalmolojik muayene, Goldmann aplanasyon tonometriyle göz içi basıncı (GİB) ölçümü, Ocular Response Analyzer (ORA) cihazıyla kornea biyomekanik özelliklerinin ölçümü ve Pentacam cihazıyla santral kornea kalınlığı (SKK) ölçümü yapıldı. Normal dağılım uygunluğu Shapiro-Wilk-W testiyle değerlendirildi. Normal dağılıma uyan parametrik veriler, bağımlı t-testi, normal dağılıma uymayan/non-parametrik veriler Wilcoxon signed ranks testiyle değerlendirildi. Korelasyon analizi için, Pearson korelasyon testiyle Spearman rho testi kullanıldı.
Bulgular:
Ortalama yaş 31,34±11,65 (15-60), kadın/erkek oranı 14/21 idi. Grup 1 ve 2’nin elde edilen ortalama değerler sırasıyla; korneal histerezis (KH): 9,35±1,66, 8,18±1,84 mmHg (p=0,013), korneal rezistans faktör (KRF): 9,48±1,96, 7,14±2,05 mmHg (p<0,001), kornea korele GİB (GİBkk): 16,90±4,32, 14,26±3,69 mmHg (p=0,004), Goldmann korele GİB (GİBg): 15,45±4,61, 10,91±3,97 mmHg (p<0,001), aplanasyonla ölçülen GİB (GİBapl): 14,26±3,11, 13,09±2,54 mmHg (p=0,046) ve SKK: 545,64±60,82, 442,60±68,14 μM (p<0,001) idi. KH ile KRF arasında; PKP’li gözlerde orta, keratokonuslu gözlerde yüksek pozitif korelasyon saptandı (r=0,444, r=0,770). Her iki grupta da KH ile GİBcc arasında orta düzeyde negatif korelasyon (r=-0,426, r=-0,423) saptanmasına rağmen, KH ile GİBg ve GİBapl arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı. KRF ile tüm GİB değerleri arasında her iki grupta da zayıf ile yüksek düzey arasında değişen pozitif korelasyon saptandı. KRF ile SKK arasında; Grup 1’de korelasyon izlenmezken (r=0,075), Grup 2’de çok zayıf pozitif korelasyon (r=0,237) izlendi. Sadece GİBcc ve GİBg değerleri her iki grupta belirgin olarak uyumlu bulundu.
Sonuç:
Kornea biyomekaniklerinin iyi anlaşılması; keratokonus başta olmak üzere diğer kornea hastalıklarının patofizyolojisinin açıklığa kavuşturulmasında ve tanısında önemli rol oynamaktadır. PKP sonrası kertatokonuslu gözlerin korneal biyomekanik özellikleri normal değerlere yaklaşmaktadır.
Giriş
Kornea, viskoelastik özellikleri olan stres altında esneyebilme ve daha sonra eski haline dönebilme yeteneğine sahip özellikli bir dokudur. Bu özelliklerin bütününe kornea biyomekanik özellikleri adı verilmektedir. Son yıllarda, korneanın biyomekanik özelliklerinin in vivo olarak değerlendirmesi önem kazanan bir konu olmuştur. Bu analiz için yeni cihazlar geliştirilmekle birlikte Ocular Response Analyzer (ORA) cihazı halen yaygın olarak kullanılmaktadır.1
Bu cihazın klinik uygulamalarda kullanılmaya başlanmasından bu yana, kornea biyomekanik özelliklerine ilişkin birçok çalışma yapılmıştır.2 Bu çalışmalar, demografik verilerden, özellikli kornea cerrahilerinin ve çeşitli kornea patolojilerinin kornea biyomekanik özellikleri üzerine etkisine kadar geniş bir yelpazede bir çok bulguyu incelemektedir.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12
Keratokonus, korneanın progresif dejeneratif bir bozukluğu olup, korneanın biyomekanik parametreleri üzerine etki yapması kaçınılmaz olan bir patolojidir. Ayrıca ileri keratokonuslu olgulardaki tedavi seçeneği olan keratoplasti cerrahisi ile tamamen değişmiş olan kornea biyomekanik parametreleri tekrar farklılaştırmaktadır.2
Bu çalışmamızla, bilateral keratokonusu olup, bir gözlerinden penetran keratoplasti (PKP) geçiren olguların, her iki gözlerine ait kornea biyomekanik parametrelerini değerlendirmeyi ve karşılaştırmayı amaçladık. Bu değerlendirme sırasında ayrıca mevcut olguların demografik özelliklerinin sonuçlara etkisini de inceledik.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamızda, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Kornea, Kontakt Lens ve Oküloplasti Birimi’nde 2013-2015 tarihleri arasında keratokonus tanısı ile bir gözüne PKP uygulanmış hastaların, opere olan ve olmayan gözlerine ait kornea biyomekanik özellikleri prospektif olarak incelendi. Hastaların PKP yapılmış gözü Grup 1 (çalışma grubu), opere olmamış keratokonuslu gözleri Grup 2 (kontrol grubu) olarak tanımlandı. Çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı. Tüm hastalardan gönüllü bilgilendirilmiş onam formu alındı.
Çalışmaya 15-61 yaşları arasında 35 hasta dahil edildi. Hastaların tümü keratokonus tanılı olup tek taraflı PKP operasyonu geçirmişti. Dahil edilme kriterlerini, postoperatif komplikasyon gelişmemiş olması, eşlik eden sistemik (örneğin; diyabet) veya oküler hastalık (örneğin; glokom) olmaması, kontakt lens kullanımı bulunmaması ve PKP dışında başka oküler cerrahi geçirmemiş olması (örneğin; katarakt cerrahisi, LASİK vs.) oluşturmaktaydı.
Çalışmaya dahil edilen hastaların muayeneleri kornea sütür alımını takiben en erken 15 gün sonra gerçekleştirildi. Tüm hastalara, ayrıntılı oftalmolojik muayene, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü, biyomikroskop ile ön segment ve %1’lik tropikamid ile pupilla dilatasyonunu takiben 90 diyoptri (D) mercek yardımıyla arka segment muayenesi yapıldı. Goldmann aplanasyon tonometresi (Haag-Streit AG, Koning, İsviçre) yöntemi ile göz içi basıncı (GİB) ölçümü ve ORA cihazı ile kornea biyomekanik özelliklerinin (korneal histerezis [KH], korneal rezistans faktör [KRF], kornea korele GİB [GİBkk] ve Goldmann korele GİB [GİBg]) dört ölçüm ortalaması alındı. Ayrıca Pentacam (Oculus Pentacam version 1.20/10, Almanya) cihazı yardımı ile santral kornea kalınlık (SKK) ölçümü yapıldı.
İstatistiksel Analiz
Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel olarak incelenmesi, SPSS 16 Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) paket programı kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk W testi ile değerlendirildi. Normal dağılıma uyan parametrik veriler istatistiksel anlamlılık açısından bağımlı t-testi, normal dağılıma uymayan veya non-parametrik veriler ise Wilcoxon signed ranks testi ile değerlendirildi. Korelasyon analizi için, normal dağılıma uyan parametrik verilerin analizi için Pearson korelasyon testi, normal dağılıma uymayan veya non-parametrik verilerin analizi için ise Spearman rho testi kullanıldı. Korelasyon değerlerinin yorumlanmasında; 0-0,25 (veya -0,25) çok zayıf veya hiçbir korelasyon yok, 0,25-0,50 (veya -0,25-[-0,50]) zayıf korelasyon, 0,50-0,75 (veya -0,50-[-0,75]) orta düzeyli korelasyon, ve >0,75 (-0,75) yüksek korelasyon, olarak değerlendirildi. Elde edilen grup içi GİB’ler arasındaki uyumluluk (reliability) F testi ile değerlendirildi. P değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Hastaların yaş ortalaması 31,34±11,65 (15-60) idi. Kadın/erkek oranı 14/21 (2/3) idi. Hastaların tamamında tekli sütürasyon tekniği uygulanmıştı. Greft çapı 23 (%65,7) hastada 7,75 mm, 9 (%25,7) hastada 7,50 mm, 2 (%5,7) hastada 8 mm, ve 1 (%2,9) hastada 9 mm idi.
Beklenildiği üzere Grup 1’deki tüm hastalarda belirgin görme artışı elde edildi. Cerrahi öncesi ve cerrahi sonrasındaki sonuç görme keskinliğinin medyan değeri sırasıyla 1,3 (min=0,7, maks=3,1) ve 0,3 (min=0, maks=1,5) logMAR idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001).
Tüm sütürlerin alınma tarihi ile ORA ölçümlerinin yapılmasına kadar geçen medyan süre 10 ay (0,5-492 ay) idi. Ölçüm yapılan tüm veriler (Wavefront signal değeri hariç), Shapiro-Wilk W testine göre normal dağılıma uymaktaydı.
Grupların elde edilen ortalama KH, KRF, GİBkk, GİBg, GİBapl ve SKK değerleri Tablo 1’de belirtilmiştir. Grup 1 ve 2’nin değerlerinin tamamı açısından istatistiksel anlamlı fark saptandı.
Medyan Waveform score (WS) değeri Grup 1’de 4,10 (min=2,20, maks=7,50) tespit edilirken, Grup 2’de ise 5,10 (min=1,20, maks=8,50) olarak tespit edildi (p=0,376).
Çalışmamızda yaş ile kornea biyomekanik parametreleri (KH, KRF, GİBkk, GİBg ve GİBapl) arasındaki istatistiksel anlamlılık ve korelasyon analizinin değerlendirilmesinde (Tablo 2); Grup 2’de yaş ile KH ve KRF arasında çok zayıf negatif korelasyon (r=-0,216, -0,242) bulunması dışında, istatistiksel olarak anlamlı sonuç ve korelasyon saptanmadı.
Grup 2 gözlerdeki kornea biyomekanik özelliklerinin cinsiyetler arasındaki farkı incelendiğinde, KH (8,69 vs. 7,84 mmHg; p=0,186) ve KRF (7,61 vs. 6,82 mmHg; p=0,275) değerlerinin kadınlarda daha yüksek olduğu izlenmesine karşın aradaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulundu.
Tablo 3’de belirtildiği gibi çalışmamızda Grup 1 ve 2’nin kendi içinde ölçümler arası incelenmesinde; KH değeri ile KRF değeri arasında; Grup 1’de orta (r=0,444), Grup 2’de yüksek pozitif korelasyon (r=0,770) saptandı. KH değeri ile GİBkk değeri arasında; hem Grup 1’de, hem Grup 2’de orta düzeyde negatif korelasyon (r=-0,426, r=-0,423) saptandı. KH ile GİBg, GİBapl, SKK ve arasında; iki grupta da korelasyon saptanmadı. KRF değeri ile GİBcc arasında; Grup 1’de zayıf (r=0,334), Grup 2’de çok zayıf pozitif korelasyon (r=0,178) saptandı. KRF ile GİBg arasında; Grup 1’de yüksek (r=0,663), Grup 2’de orta düzeyde pozitif korelasyon (r=0,575) saptandı. KRF ile GİBapl arasında; hem Grup 1, hem de Grup 2’de zayıf korelasyon olduğu saptandı (r=0,277, r=0,298). KRF ile SKK arasında; Grup 1’de korelasyon izlenmezken (r=0,075), Grup 2’de çok zayıf korelasyon (r=0,237) olduğu izlendi. GİBkk ile GİBg arasında; Grup 1’de çok yüksek (r=0,911), Grup 2’de orta düzeyde pozitif korelasyon (r=0,771) saptandı. GİBkk ile GİBapl arasında; hem Grup 1, hem de Grup 2’de zayıf korelasyon olduğu saptandı (r=0,357, r=0,371). GİBg değeri ile GİBapl arasında; her iki grupta da zayıf korelasyon olduğu saptandı (r=0,362, r=0,384). SKK değerinin, Grup 1’deki hiçbir kornea biyomekanik parametresi ile korelasyonu bulunmadığı ancak Grup 2’de KRF değeri (r=0,237) ile çok zayıf, GİBkk değeri (r=0,487) ile zayıf ve GİBg değeri (r=0,529) ile orta düzeyde korele olduğu izlendi.
GİB arasındaki uyuma bakıldığında (Tablo 4); GİBapl değeri ile GİBkk Grup 1 ve 2’nin grup içi korelasyon katsayıları R1 sırasıyla, grup içi korelasyon katsayıları (İKK)=0,276 (%95 güven aralığı [GA]=-0,027-0,543, p=0,022, F testi), 0,330 (GA=0,019-0,588, p=0,019, F testi). GİBapl değeri ile GİBg Grup 1 ve 2’nin İKK R1 sırasıyla, İKK=0,327 (%95 GA=0,010-0,588, p=0,023, F testi), 0,291 (GA=-0,013-0,556, p=0,019, F testi). GİBkk değeri ile GİBg Grup 1 ve 2’nin İKK R1 sırasıyla, İKK=0,866 (%95 CI=0,563-0,947, p<0,0001, F testi), 0,559 (GA=-0,073-0,828, p<0,0001, F testi) olarak bulundu.
Tartışma
Keratokonus, korneal biyomekanik parametrelerin değişmesine yol açan dejeneratif bir süreçtir. Keratoplasti geçiren keratokonuslu gözlerde ise biyomekanik parametrelerin tekrar değişiklik göstermesi beklenen bir sonuçtur.2
Kornea biyomekanik parametrelerinin sağlıklı incelenebilmesi için ORA cihazının güvenilirliği önem taşıyan konuların başında gelmektedir. ORA’nın 2,04 versiyonunda, 0-10 skala şeklinde WS değeri içermektedir. Ölçüm güvenilirliği, skalanın artışı ile beraber artmaktadır. Literatürde ORA tekniğinin güvenilirliği ile ilgili yapılan çalışmalara bakıldığında, Lam ve ark.’nın13 çalışmasında tüm sinyaller ≥3,5 WS olan 3 ölçümün alınması önerilirken, Ehrlich ve ark.’nın14 çalışmasında ise cut-off skoru olarak 6,5 WS önerilmiştir. Ayrıca Mandalos ve ark.’nın15 çalışmasında WS cut-off değeri için 6,0 kullanılmıştır. Ayala ve Chen16 çalışmalarında, güvenilirliğin arttırılması açısından mümkün olduğunca WS değeri 7 ve üzeri olan değerin dikkate alınmasını önerilmişlerdir. Çalışmamızda saptanan medyan WS değeri, PKP’li gözlerde 4,10 iken keratokonuslu gözlerde ise 5,10 olarak saptanmıştır. Bu değerler, Lam ve ark.’nın13 güvenilirlik değerleri ile uyumludur. Özellikle keratoplastili kornealarda daha fazla olmak üzere WS’nin düşük saptanmasının nedeni, keratoplastili gözlerde alıcı yatak-greft bileşkesindeki skar dokusuna ve her iki grupta da topografik olarak normal dışı değişikliklerin bulunmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Çalışmamıza dahil edilen hasta popülasyonuyla benzer gruplarda araştırma yapan çalışmalarda, WS değeri bilgisi ayrıntılı olarak verilmediğinden, bu konuda diğer çalışmalarla detaylı karşılaştırma yapılamamaktadır.
Cinsiyetin kornea biyomekanik parametrelerine etkisi değerlendirildiğinde; literatürde anlamlı etki belirtmeyen çalışmalar olduğu gibi,17,18,19 istatistiksel anlamlı fark bildiren çalışmalar da mevcuttur.20,21 Cinsiyet bakımından kornea biyomekanik özelliklerinin, farklı etnik kökenlerde de farklı sonuçlar gösterebildiği ve bu nedenle farklı sonuçlar alınabildiği düşünülebilir. Bizim çalışmamızda ise hastaların opere olmayan gözlerindeki kornea biyomekanik özelliklerinin cinsiyetler arasındaki farkı incelendiğinde KH ve KRF değerlerinin kadınlarda daha yüksek olduğu izlenmesine karşın aradaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur.
Yaşın kornea biyomekanik parametrelerine etkisi değerlendirildiğinde; literatürde birçok çalışmada, klinik olarak anlamlı farklılık izlenmemiştir Yaş ortalaması 46,7±19,4 yıl olan sağlıklı kişilerin 204 gözünü kapsayan Kamiya ve ark.’nın17 çalışmasında, KH ve KRF değerleri ile yaş arasında minimal ancak istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon izlenirken, Ortiz ve ark.22 sadece <14 yaş ve >60 yaş kişilerde, KH ve KRF değerlerinde anlamlı farklılıklar bulmuşlardır. Ancak bu iki biyomekanik parametre ile yaş arasında lineer korelasyon izlenmemiştir. Kotecha ve ark.23 KH değerinin yaklaşık her dekatta 0,28 düzeyinde azaldığını gözlemlemekle birlikte, Foster ve ark.24 KH değerinin yaş ile birlikte her dekatta 0,34, KRF değerinin ise 0,31 düzeyinde azaldığını gözlemlemişlerdir. Bizim çalışmamızda ise opere olmayan keratokonuslu gözlerde yaş ile KRF arasında çok zayıf olsa da negatif korelasyon izlenmiştir (r=-0,242). Keratokonusun progresif özelliğine bağlı olarak yaşla beraber hastalığın ilerlemesi ve yaşı daha büyük olan hastaların daha ileri seviyede hastalığa sahip olmalarından kaynaklanabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda; cinsiyetin, KH ve KRF değerine etkisinde olduğu gibi yaşın da etkisi değerlendirilirken sağlıklı korneaların değerlendirilmediği dikkate alındığında yaş ve cinsiyet arasındaki fark analiz sonuçlarının sağlıklı popülasyondaki cinsiyet farkı sonuçlarını yansıtmadığı düşüncesindeyiz.
Keratokonusta kornea dokusunun biyomekanik özelliklerini, kollajen fibrilleri, esas madde ve hücrelerin organizasyonu gibi faktörler etkilenmektedir.25,26,27,28 Keratokonuslu gözlerdeki biyomekanik parametreler açısından literatürdeki çalışmalara bakıldığında, KH ve KRF değerlerinin normal kornealara göre daha düşük olduğu ve bu düşüşün hastalığın evresi ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir.1,22,29,30,31,32,33 Ayrıca Kirwan ve ark.’nın34 çalışmasında, 3 grupta (normal gözler, ilerlemiş keratokonus ve forme fruste (başlangıç) keratokonus [FFK]) kornea biyomekanik özellikleri incelenmiş, keratokonusta FFK ve normal gözlere göre, KH ve KRF değerlerinin anlamlı olarak düşük olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da önceki çalışmalarla uyumlu olarak, keratokonuslu gözlerde, kornea biyomekanik değerleri (KH: 8,18±1,84 mmHg, KRF: 7,14±2,05 mmHg), literatürde bildirilen normal sağlıklı gözlerin verilerine oranla düşük bulunmuştur (Normal aralık; KH: 9,3±1,4-11,4±1,5 mmHg, KRF: 9,2±1,4-11,9±1,5 mmHg).35
Keratoplastinin kornea biyomekanik özellikleri üzerine etkisi kaçınılmaz görünmektedir.3,5,6,7 Lameller ve PKP’lerde bu değişimin farklı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.7,8,9 PKP sonrası KH ve KRF değerlerindeki değişikliklere katkıda bulunabilecek başlıca faktörler, nakledilen greftin biyomekanik özellikleri, greft çapı, greft alıcı bileşkesindeki fibrotik yara iyileşmesi ve alıcının korneoskleral riminin biyomekanik özellikleridir. İlk üç faktör KH ve KRF değerleri üzerine pozitif etki yaratırken; alıcı yatakta korneaskleral rimin keratokonik korneanın zayıf dokusuna sahip olması, KH ve KRF değerlerini negatif yönde etkilemektedir. Bu anlamda literatüre baktığımızda, Yenerel ve ark.’nın3 çalışmasında, KH ve KRF değerleri, PKP’li gözlerde, FFK veya ilerlemiş keratokonuslu gözlere göre daha yüksek izlenmiştir. Ayrıca hem KH hem KRF parametrelerinin, PKP sonrasında normal gözlerin değerlerine yaklaştığı gösterilmiştir. Goldhagen ve ark.’nın36 çalışmasında ise PKP geçiren keratokonuslu gözlerde normal kornea değerlerine yakın KH ve KRF değerleri saptanmıştır. Çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak KH, KRF değerlerinin PKP sonrası, keratokonuslu diğer gözlere oranla daha yüksek olduğu gözlenmiş ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (KH: p=0,013, KRF: p<0,001).
Literatürde, kornea viskoelastik parametreleri olan KH değeri ile KRF değeri arasında, yüksek korelasyonun olduğu bildirilmiştir.37 Bizim çalışmamızda da benzer olarak KH değeri ile KRF değeri arasında; PKP’li gözlerde orta düzeyde pozitif korelasyon saptanırken (r=0,444), keratokonuslu gözlerde yüksek pozitif korelasyon saptanmıştır (r=0,770). Keratoplastili gözlerde, korelasyonun daha düşük bulunmasının nedeninin, fibrotik skarın, kümülatif değerlere etkisinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.
KH ve KRF değerleri ile SKK arasında yüksek korelasyonun olduğu bilinmektedir.38,39,40,41 Literatürde çoğu çalışmada normal gözlerde KH ve KRF değerleri ile SKK arasında yüksek pozitif korelasyon bildirilmiştir.38,42,43,44,45,46,47 Bu çalışmalardan farklı olarak Broma ve ark.’nın48, aynı SKK değerli gözlerde farklı KH değerinin izlendiği görülmüş ve yorum olarak kornea biyomekanik özelliklerinin, tanımlanmayan başka faktörlerden etkilenmesinin muhtemel olduğu ifade edilmiştir.34,49 Keratokonus ve PKP geçirmiş keratokonuslu korneaların verilerini analiz eden çalışmamızda, KH ve KRF değerleri ile SKK arasında normal kornealarda mevcut olan korelasyonun saptanmamış olması, birden fazla tanımlanamayan faktörden etkilenme görüşünü destekler niteliktedir.
Literatürde sağlıklı gözlerde KH ve KRF değerlerinin, GİB değerleri ile olan ilişkilerini araştıran çalışmalarda, KH değerinin, GİBkk değeri ile negatif yönde korele olduğu gösterilmiştir.42,49,50,51,52 Bunun muhtemel nedeni, KH ile SKK arasındaki etkileşimdir.39 SKK yükseldikçe KH değeri artmakta, ölçüm yapılan GİBg değeri yükselmekte iken, GİBg ile GİBkk arasındaki fark açılmaktadır.38,42 Ancak Liu ve Roberts’in28 yaptıkları çalışmada, SKK ile GİB değerleri arasındaki korelasyonun, basit lineer ilişkiden öte, kompleks ve non-lineer olduğu gösterilmiştir. Ayrıca GİBcc değeri, SKK’nin etkisi elimine edilerek elde edilen bir değer olduğundan, daha gerçek GİB değeri verdiği yönünde görüşler mevcuttur.5 Çalışmamızda, KH ve KRF değerlerinin, GİB değerleri ile arasındaki korelasyon incelendiğinde literatür ile benzer şekilde her iki grupta da KH değeri ile GİBkk değeri arasında orta düzeyde negatif korelasyon saptanmasına rağmen, KH değeri ile GİBg ve GİBapl değerleri arasında ise herhangi bir korelasyon saptanmamıştır.
Literatürde sağlıklı gözlerde KRF değerinin, GİB değerleri ile pozitif korelasyon gösterdiği belirtilmiştir.53 Çalışmamızda da mevcut verilere paralel olarak KRF değeri ile tüm GİB değerleri arasında her iki grupta da zayıf ile yüksek düzey arasında değişen pozitif korelasyon saptanmıştır. Ancak bu korelasyon düzeyi sağlıklı kornealarda saptandığından daha düşük bulunmuştur.
GİBapl ve GİBg ile SKK arasında kabul edilen yüksek pozitif ilişki, SKK’nin aplanasyona karşı kornea direncini yükseltmesinden kaynaklanmaktadır. GİBkk, kornea kalınlığının GİB üzerine etkisi düzeltilerek verildiğinden SKK ile bağımlılığı en az olan değerdir.54,55 Çalışmamızda ise SKK ile GİB değerleri arasında her iki grupta da korelasyon bulunmadığı saptanmıştır. Çalışmamızın, PKP’li ve keratokonuslu gözleri kapsamasına bağlı olarak biyomekanik faktörler ile GİB ve SKK arasındaki ilişkinin literatürde bildirilenlerden daha farklı değişkenlerden etkilenebildiği düşünülmektedir.
GİB değerleri arasındaki uyuma bakıldığında, Ouyang ve ark.’nın56 çalışmasında normal popülasyonda ORA GİB değerlerinin tekrarlayan ölçümünün, GİBapl değeri ile eşdeğerli olduğu ve ORA GİB değerlerinin geçerli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda ölçüm alınan GİB değerleri arasındaki grup içi uyumu açısından incelendiğinde, GİBkk ve GİBg değerleri ile GİBapl arasında hem PKP’li hem keratokonuslu gözlerde anlamlı uyum izlenmemiştir. Ancak GİBkk ve GİBg değerleri ise her iki grupta belirgin olarak uyumlu bulunmuştur. Bunun nedeni ise ORA GİB değerleri olan GİBkk ve GİBg değerlerinin aynı cihazdan elde edilmiş olmasıdır.
Tüm bu veriler dışında, PKP’li gözlerdeki ORA parametrelerini etkilemesi muhtemel önemli bir konu da greft çapıdır. Büyük çaplı greft ile yapılan keratoplasti sonrası elde edilen kornea biyomekanik sonuçlarının, normal verilere daha yakın olduğu bildirilmiştir. Büyük çaplı greftlerin, greft-alıcı ara yüzeyinin daha periferde yerleşmesi ile daha düşük postoperatif astigmatizm elde edilmesi ve mümkün olduğunca anormal korneanın çıkarılarak yerine normal donör dokunun nakledilmesi gibi birtakım avantajları mevcuttur. Keratokonusta da greft biyomekanik özellikleri açısından, büyük çaplı greftin en iyi sonuçları vermesi ve daha stabil postoperatif refraktif sonuçlar alınması beklenilebilir ancak büyük çaplı greftlerin (>8,5 mm) yüksek greft rejeksiyon ve yetmezlik oranı gibi birtakım kısıtlamaları da bulunmaktadır.9,57 Sonuç olarak, keratoplasti cerrahisinde, tüm bu bilgiler değerlendirilerek elde edilecek kazançlar ve riskleri dengeleyerek korneanın biyomekanik özelliklerini normale yaklaştıracak şekilde greft çapı seçimi yapılmasının uygun olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda, uygulanan keratoplasti cerrahisinde çoğunluğu 7,5 mm ve 7,75 mm çaplı greftlerin oluşturması nedeniyle greft çapının etkisini incelemek için yetersiz veri bulunduğu düşünülmüş olup, greft çapının biyomekanik özelliklere etkisi değerlendirilmemiştir.
Sonuç
Sonuç olarak, keratokonuslu gözlerde PKP sonrası biyomekanik özellikler normal değerlere yaklaşmakla beraber, ORA ile bu gözlerinin karşılaştırılmasında halen birtakım önemli kısıtlamalar mevcuttur. Yapılan analiz santral korneanın 3-4 mm’sinde olduğundan dolayı, desantralize irregülarite ile ilişkili keratokonik kornealar bu cihazla gözden kaçabilir, keratoplasti gibi yaklaşık 7-8 mm santral korneanın değiştiği olgularda korneanın bütününün verdiği yanıt değerlendirilemeyebilir. Yine santral kornea yüzeyinin irregularitesi ve korneal skar varlığı, ORA’nın infraruj speküler refleksiyon hüzmesi ile karışabilir dolayısıyla dalga formu değişikliğine yol açabilir. Bu nedenlere bağlı olarak normalden farklı tüm kornealarda yapılan ORA incelemelerinde, tüm muhtemel kısıtlamaların dikkate alınması ile birlikte güvenilirliğin önemi göz ardı edilmemelidir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (karar numarası: 13-6.1/3).
Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Hamidu Gobeka, Ayşe Yağcı, Konsept: Hamidu Gobeka, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı, Dizayn: Ayşe Yağcı, Veri Toplama veya İşleme: Hamidu Gobeka, Özlem Barut Selver, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı, Analiz veya Yorumlama: Hamidu Gobeka, Özlem Barut Selver, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı, Literatür Arama: Hamidu Gobeka, Özlem Barut Selver, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı, Yazan: Hamidu Gobeka, Özlem Barut Selver, Melis Palamar, Sait Eğrilmez, Ayşe Yağcı.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.