ÖZET
Elli yedi yaşındaki kadın hasta kliniğimize sağ gözünde görme azalması yakınması ile başvurdu. Yapılan detaylı göz muayenesinde sağ gözde maküla deliği varlığı saptandı. Optik koherens tomografi (OKT) görüntüleme ile evre III tam kat maküla deliği varlığı doğrulandı. Tedavi için pars plana vitrektomiyi takiben uzun etkili gaz tamponad (C3F8) uygulandı. Cerrahiden 30 gün sonra klinik muayenede OKT görüntüsü ile doğrulanan persistan maküler delik saptandı. Hastaya tekrar operasyon planlanmasına rağmen hastaya ait kişisel sebeplerle cerrahi ertelendi. İlginç şekilde cerrahiden beş ay sonra maküler delik alanında, eşlik eden epiretinal membran ile birlikte kapanma paterni başladığı görüldü ve bu kapanma ilave girişim olmaksızın cerrahiden sekiz ay sonra tamamlandı. İlk cerrahi sonrasında kapanmayan maküla deliği olgularında, ikinci cerrahi uygulanamıyorsa, deliğin kendiliğinden kapanma olasılığı nedeniyle OKT ile izlem önerilir. Bununla birlikte cerrahiyi takiben sebat eden maküler deliğin kendiliğinden kapanması oldukça nadir bir durumdur. Dolayısıyla kapanmayan maküla deliklerinde erken tanı ve cerrahi müdahale öncelikli hedef olarak kalmalıdır.
Giriş
Maküla deliklerinin pars plana vitrektomi (PPV) ile başarılı olarak kapatılabileceği ilk kez Kelly ve Wendel1 tarafından bildirilmiştir. Maküla deliklerinin kapatılmasında PPV, etrafındaki retina yüzeyinden ona bağlı olan kortikal vitreusun çıkartılması ve gaz tamponattan oluşan vitreus cerrahisi yapılarak postoperatif yüzüstü pozisyon uygulanabilir. Maküla deliği cerrahisi sırasında iç limitan membranın (İLM) çıkartılmasının başarı oranını arttırdığı gösterilmiştir.2
Bu olgu sunumunda idiyopatik tam kat bir maküla deliğinin başarısız bir vitrektomi sonrasında beklenmeyen bir şekilde spontan olarak kapandığı bir hasta bildirilmektedir. Bildiğimiz kadarıyla başarısız cerrahi tedaviyi takiben geç dönemde spontan olarak kapanan bildirilmiş ilk evre III idiyopatik maküla deliği olgusudur.
Olgu Sunumu
Elli yedi yaşında, başka hastalığı olmayan kadın hasta kliniğimize bir ay önce sağ gözde görme azalması şikayeti ile başvurdu. Hastanın biyomikroskop ile ön segment muayenesi yapıldı. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), göz içi basıncı (GİB) ölçümü ve göz dibi muayenesi yapıldı. İlk muayenede EİDGK sağ gözde 20/125 ve sol gözde 20/20 idi. Ön segment her iki gözde normaldi. Preoperatif ve postoperatif GİB değerleri normal sınırlardaydı (aralık: 15-21 mmHg). Göz dibi bakısında tam olmayan arka vitreus dekolmanı ile birlikte tam kat maküla deliği görüldü. Optik koherens tomografide (OKT) kenarları kabarık, kistik oluşumların bulunduğu evre III tam kat maküla deliği görüldü (Şekil 1a). Deliğin taban çapı 671 mikron ve delik derinliği 493 mikron olarak ölçüldü (Şekil 1b).
Maküla deliğinin kapatılması için standart üç-giriş PPV ve gaz tamponad (C3F8) yapıldı. İLM diseke edildi ancak makülaya güçlü adezyonu nedeni ile başarı ile çıkartılamadı. Postoperatif ilk ayda her hafta, daha sonra ise ayda bir izlendi. Cerrahi sonrası birinci ay sonunda intravitreal gaz tamamen emilmişti ve OKT’de maküla deliğinin kapanmadığı görüldü (Şekil 1c, 1d). Hastaya maküla deliğinin kapanmaması nedeniyle tekrar cerrahi önerildi ancak hasta kişisel nedenlerle ikinci cerrahiyi ertelemek istedi. Cerrahi sonrası 5. ayda yapılan OKT’de epiretinal membran (ERM) oluşumu ve maküla deliğinin kapanmaya başladığı görüldü (Şekil 1e). Cerrahi sonrası 8. ayda delik tamamen kapanmıştı (Şekil 1f). En son ölçülen EİDGK, katarakt progresyonuna bağlı olarak 20/100 ile sınırlıydı. Hasta 24 ay süre ile izlendi ve bu süre içinde tekrarlama olmadı.
Tartışma
İdiyopatik evre III ve IV maküla deliklerinin spontan olarak kapandığı çok nadir görülür.3,4,5,6,7,8,9,10 Bu nedenle evre III ve IV maküla deliği olgularında PPV yapılması gereklidir. Ancak PPV sonrası persistan maküla deliği insidansı %4 ile %13 arasındadır.11,12,13 Standart güncel yaklaşım, prognozu kötü olan bu persistan maküla deliği olgularına erken dönemde yeniden cerrahi yapılmasıdır.14 Bu çalışmada persistan idiyopatik evre III tam kat maküla deliğinin vitrektomi cerrahisi sonrası geç dönemde spontan olarak kapandığı bir olgu sunulmaktadır.
Persistan maküla deliklerine veya cerrahiye rağmen maküla deliklerinin tekrar açılmasına neden olduğu düşünülen mekanizmalardan biri fibrosellüler proliferasyondur.11 Daha önce onarılan maküla deliklerinin geç dönemde tekrar açılması, intraretinal ve preretinal hücresel yeniden düzenlenme, buna bağlı traksiyon, progresif ERM formasyonu veya katarakt cerrahisine bağlı kistoid maküla ödemine sekonder olarak gelişebilir.15 Geçirilmiş vitrektomi sonrası geç dönemde tekrar açılan maküla deliklerinin spontan kapanması ERM kontraktürüne ve glial hücre proliferasyonu ile köprü oluşumuna bağlı olabilir.15 Sonuçlarımıza benzer şekilde, Distelmaier ve ark.16 PPV, İLM’nin çıkartılması ve gaz (%20 C2F6) tamponadı yaptıkları hastada geç dönemde maküla deliğinin kapandığını bildirmiştir. Bu hastada görülen evre II idiyopatik maküla deliği 16 gün persistan kaldıktan sonra spontan olarak kapanmıştır. Distelmaier ve ark.16 olgusundan farklı olarak bizim hastamızda PPV sonrası persistan dönem daha uzundu (5 ay). Bu süre farkının nedeni hastamızda maküla deliğinin daha ileri evre olması ve preoperatif delik çapının (671 mikron) daha büyük olması olabilir. Distelmaier ve ark.16 çalışmasından farklı olarak İLM başarı ile çıkartılamamıştır. Bunun nedeni İLM ile iç retina arasındaki güçlü yapışıklıktır. Ek olarak olgumuzda postoperatif OKT’de ERM görülmüştür. “Gecikmiş kapanma” deyimi yerine “geç spontan kapanma” dememizin nedeni daha uzun süren persistan dönemdir. Bu olguda gaz-sıvı değişimi, İLM’nin çıkartılması ve uzun etkili gaz enjeksiyonunun içeren ikinci cerrahi planlandı ancak hasta cerrahinin ertelenmesini istedi. OKT ile aylık takipler yapıldı. Spontan kapanma veya gecikmiş iyileşme cerrahiden sonra 5. ayda başladı ve 8. aya kadar devam etti. Bu gecikme intraretinal ve hücresel yeniden düzenlenmenin uzun sürmesi ve ılımlı ERM formasyonu ile açıklanabilir. İLM artıklarının ERM formasyonundan sorumlu olduğu düşünüldü.
Sonuç olarak, altında yatan nedenler henüz bilinmemekle beraber, başarısız cerrahi sonrası spontan maküla deliği kapanması görülebilir. Hastaların bu dönemde OKT ile izlenmesini öneriyoruz. Ancak, PPV sonrası persistan maküla deliğinin spontan kapanması nadir görülmektedir ve persistan maküla deliğinin erken tanınarak tekrar vitreoretinal cerrahi ile tedavi edilmesi öncelikli hedef olarak kalmalıdır.
Yazarlık Katkıları
Hasta Onayı: Alındı, Konsept: Filiz Afrashi, Dizayn: Filiz Afrashi, Veri Toplama veya İşleme: Zafer Öztaş, Serhad Nalçacı, Analiz veya Yorumlama: Filiz Afrashi, Zafer Öztaş, Serhad Nalçacı, Literatür Arama: Zafer Öztaş, Serhad Nalçacı, Yazanlar: Zafer Öztaş, Filiz Afrashi, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir, Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.