ÖZET
Nüks pterjiyumu olan 50 yaşında erkek hasta ve primer pterjiyumu olan 46 yaşında kadın hasta opere edildi. Otogreftin sütürasyonunu kolaylaştırmak ve ameliyat sırasında doğru greft oryantasyonu sağlamak için yeni bir otogreft taşıma tekniği kullanıldı. Pterjiyum eksize edildikten sonra ilk olarak otogreftin üç kenarı kesildi. Daha sonra kesilmemiş kenar üzerinden ilk takla attırıldı ve otogreft alıcı yatağın üst sınırına iki sütür ile sabitlendi. Daha sonra, kesilmemiş son kenar kesildi ve otogrefte sütüre kenar üzerinden ikinci takla attırıldı. Doğru yüzey ve yan yönelime sahip otogreft, alıcı yatağa sütüre edildi. Bu basit teknik, otogreftli pterjiyum cerrahisinde otogreftin hem kolay taşınmasını hem de doğru yönlendirilmesini sağlar.
Giriş
Pterjiyum, kanat şeklinde fibrovasküler konjonktivanın kornea üzerine uzantısıdır.1 Pterjiyum sık görülen bir hastalık olduğundan pterjiyum cerrahisi en sık yapılan göz cerrahilerinden biridir.2 İdeal koşullarda, pterjiyum cerrahisi nüksü önlemelidir, çünkü operasyondan sonra nüks hem hastalar hem de cerrahlar için rahatsızlık verici bir sorundur.3 Günümüzde nüks oranları daha düşük olduğu için pterjiyum cerrahisinde tercih edilen yöntem pterjiyum eksizyonundan sonra konjonktival otogreftlemedir.1,4 Ancak konjonktival otogreftlerde greft ödemi, korneoskleral dellen, konjonktival inklüzyon kisti, greft nekrozu gibi birçok komplikasyon görülebilmektedir.5,6 Konjonktival otogreftleme sırasında greftin büzüşmesi ve ters implantasyonu gibi zorluklarla karşılaşılabilir.5 Tüm kenarları kesilmiş olan bir konjonktival otogreftin, nakil esnasında, sütür veya tampon ile temasından sonra oryantasyonu kolayca kaybedilebilir.6 Serbest konjonktival greft inversiyonu greft nekrozuna neden olarak cerrahi başarıyı azaltabilir. Ayrıca greftin limbal-forniks oryantasyonunun karışmasının konjonktival greft ödemine neden olabileceği bildirilmiştir.5
Greftin sütüre edilmesini kolaylaştıran, limbus-forniks ve epitelyal yüzeyin yukarı oryantasyonunu koruyan yeni bir greft transfer tekniği geliştirerek hastalarımızda uyguladık.
Olgu Sunumu
İlk hastamız 5 yıl önce pterjiyum eksizyonu yapılarak primer kapatma yapılan 50 yaşında erkek hastaydı. Pterjiyum, cerrahiden 1 yıl sonra tekrarladı ve rekürran pterjiyum dokusu kornea üzerine yaklaşık 3 mm uzamıştı. İkinci hastamız olan 46 yaşında kadın olguda ise korneaya yaklaşık 2 mm uzanan primer pterjiyum vardı. Her iki olguya da pterjiyum eksizyonu ve yeni otogreft transfer tekniği kullanılarak limbal konjonktival otogreft transplantasyonu (LKOT) yapıldı (Şekil 1). Her iki olguda da ameliyattan sonra 6. ayda nüks gözlenmedi.
Ameliyat Tekniği
Oküler yüzey sterilizasyonu için topikal %0,5 proparakain hidroklorür (Alcaine, Alcon, İsviçre) ve takiben %5 povidon-iyot çözeltisi kullanıldı. Kirpikler ve göz kapakları %5’lik povidon-iyot çözeltisi ile temizlendikten sonra cerrahi drep örtüldü ve oküler spekulum takıldı. Pterjiyum ve üst temporal bulber konjonktiva bölgesine 27G iğne kullanılarak subkonjonktival anestezi (1 mL 20 mg lidokain HCl ve 0,0125 mg epinefrin; Jetokain, Adeka AS, Samsun, Türkiye) yapıldı. Şekil 2’de çift takla tekniğinin aşamaları gösterilmiştir. Pterjiyumun başı ve başlığı bir spatula kullanılarak künt diseksiyon ile kornea yüzeyinden ayrıldı. Rezidüel pterjiyum dokusu çıkarıldıktan sonra kornea yüzeyi pürüzsüzleştirildi. Pterjiyum dokusu Westcott makası ile eksize edildi. Kanamayı kontrol etmek için minimal koterizasyon yapıldı.
Limbal defektin boyutu bir Castroviejo kaliperi kullanılarak ölçüldü ve kaliper uçları bir cerrahi işaretleyici kalemle işaretlendi. İşaretli kaliper ile üst temporal yönde iki takla atılarak otogreft yeri belirlendi. Otogreftin alıcı yataktan en uzaktaki dikey kenarı ve ardından fornikse yakın olan üst kenarı makas ile kesildi. Konjonktival otogreft tenon dokusuna zarar vermemek için dikkatlice diseke edildi. Daha sonra, limbal kenar kesildi ve otogreft dokusu kesilmemiş kenar (alıcı yatağa en yakın) üzerinde takla attırıldı. Otogreft hazırlanırken, alıcı yatakla orantılı olacak şekilde forniks kenarının daha geniş olmasına ve fazladan 1 mm yüzeysel limbal epiteli kaplamasına dikkat edildi.
İlk takladan sonra, otogreftin serbest dikey kenarı, alıcı yatağın üst kenarındaki konjonktival kenara, iki aralıklı 8-0 Vicryl sütür (Johnson & Johnson, Livingston, UK) ile sütüre edildi. Bu iki sütürün kenarlara dik, köşelerden hafif uzakta ve çok sıkı olmayan bir şekilde yapılması otogrefte ikinci kez takla attırılmasını kolaylaştırır ve otogreftin küçülmesini ve kısalmasını önler. Daha sonra dördüncü kenar kesildi ve otogreft ikinci kez dikişli kenar üzerinde takla attırılarak alıcı yatak üzerine yerleştirildi. Önce köşeler, ardından otogreftin kenarları komşu konjonktiva ve episkleraya aralıklı 8-0 Vicryl sütür ile sabitlendi.
Bu çift takla tekniği otogreftin alıcı yatağa doğru limbal-forniks oryantasyonunda ve epitel yüzeyin yukarıda olacak şekilde aktarılmasını sağlamaktadır (Şekil 2H). Oküler spekulum çıkarıldıktan sonra antibiyotik içeren göz merhemi sürüldü ve göz kapatıldı.
Tartışma
Pterjiyum tedavisinde ve pterjiyum nüksünün önlenmesinde çok çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Çıplak sklera tekniğinde, pterjiyumun basit eksizyonundan sonra yeniden epitelize olması için skleral yatak açık bırakılır. Bu yaklaşım cerrahi sürenin kısa olması ve kolay uygulanması nedeniyle avantajlıdır ancak yüksek nüks riski (%24-89) nedeniyle günümüzde nadiren kullanılmaktadır.7 Konjonktival otogreftleme, pterjiyum eksizyonu sonrası açığa çıkan skleral yatağın konjonktivadan serbest otogreft ile kapatılmasıdır. Konjonktival otogreftleme, pterjiyum nüksünü önemli ölçüde önlediği için yaygın olarak kullanılmaktadır ancak teknik uzmanlık gerektirir ve operasyon süresi daha uzundur.8 Ayrıca pterjiyum eksizyonu sonrası açık kalan skleral yatağı örtmek için amniyon membranı da kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda amniyotik membran, çıplak sklera tekniğine göre daha az nüks ile ilişkili bulunurken nüks oranının konjonktival otogrefte göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.9,10
Pterjiyumun, olasılıkla kronik ultraviyole ilişkili limbal kök hücre hasarının neden olduğu lokal limbal yetmezliğe bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir.11 Sağlıklı limbal doku kornea üzerine subkonjonktival doku invazyonunu engelleyen bir bariyer görevi görmektedir. Pterjiyum cerrahisinde limbal fonksiyonu restore ederek pterjiyum nüksünü azaltmak için LKOT kullanılmaktadır.4 Yapılan bir meta-analizde LKOT’nin bulber konjonktival otogreft dahil diğer tüm cerrahi teknik ve yaklaşımlardan daha düşük nüks oranına (%0-17) sahip olduğu saptanmıştır.12 Bu sonuç limbal hücrelerin önemini destekler niteliktedir. Bu nedenle cerrahi başarıyı artırmak ve komplikasyonları azaltmak için greftin yönü (limbal ve yüzeyel epitelyal) ve yüzey oryantasyonu doğru olacak şekilde alıcı yatağa taşınması çok önemlidir.13
Greftin ters dönmesi ve limbal-forniks oryantasyon bozukluğunu önlemek için greft kenarının işaretlenmesi veya koterize edilmesi, greftin “G” harfi ile işaretlenmesi ve fibrin yapıştırıcı yöntemi gibi çeşitli yöntemler tarif edilmiştir.6,13 Bu yöntemlerde greftin dört tarafı kesilerek serbest bir greft elde edilir. “G” işaretleme tekniği dışında, serbest greftin transferi ve sütüre edilmesi sırasında otogreftin limbal veya yüzeysel oryantasyonu bozulabilir. Tekniğimiz, greftin alıcı yatak üzerine doğru limbal-forniks oryantasyonunda ve epitelyal yüzey yukarıda olacak şekilde aktarılmasını sağlamaktadır. Yukarıda açıklanan yöntemlerden farklı olarak, en az bir greft kenarı her zaman sabit olduğundan (“G” işaretleme tekniğine üstünlüğü) transferi ve sütüre edilmesi daha kolaydır. Tekniğimizin diğer avantajları, ilk iki sütürün ikinci takladan sonra gömülü hale gelmesi ve farklı greft fiksasyon yöntemleri ile (örneğin, sütür, fibrin yapıştırıcı, kandan otolog fibrin, elektrokoter kalemi) kolayca kullanılabilmesidir.
Çift takla tekniği, greftin hem kolay transferini hem de doğru oryantasyonunu sağladığı için komplikasyonları azaltabilir ve cerrahi başarıyı artırabilir.
Etik
Hasta Onayı: Alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.Ö., Konsept: A.G., Dizayn: E.Ö., Veri Toplama veya İşleme: E.Ö., Analiz veya Yorumlama: A.G., Literatür Arama: E.Ö., A.G., Yazan: E.Ö., A.G.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.