ÖZET
Amaç:
Orbital subperiostal absesi bulunan ve cilt kesisi yoluyla orbitotomi ve abse boşaltımı yapılan hastalarda muayene bulguları ve tedavi sonuçlarını gözden geçirmek.
Gereç ve Yöntem:
Ocak 1998 - Aralık 2009 arasında orbita subperiostal absesi nedeniyle ameliyat edilen 17 hastanın kayıtları gözden geçirildi. Derlenen veriler, hasta yaşı, cinsiyeti, klinik muayene ve radyolojik inceleme bulguları, mikrobiyolojik inceleme sonuçları, tedavi yöntemleri ve izlem süresini içerdi.
Sonuçlar:
Onbir hasta erkek, 6 hasta kadındı; ortalama hasta yaşı 22 yıldı (veri aralığı: 5-74 yıl). Onüç hasta (%76) 9 yaşından büyüktü. Subperiostal abse 14 hastada (%82) paranazal sinüzite, 3 hastada (%18) orbita travmasına bağlı olarak gelişmişti. Abse 10 hastada (%59) üst, 3 hastada (%18) iç, 4 hastada (%23) üst ve iç orbitada yerleşikti. Onbeş hastada (%88) relatif afferent pupilla defekti pozitifti. Radyolojik inceleme iki hastada (%13) kafaiçi abse varlığını gösterdi. Cerrahi tedavi 17 hastada (%100) orbitotomi ve abse drenajını, 4 hastada (%23) anterior etmoidektomiyi içerdi. Bir hastaya kranyotomi yoluyla intrakranyal abse boşaltımı yapıldı. İntraoperatif kültür sonuçları 17 hastanın 6'sında (%35) pozitifti. Bir hastada (%6) abse nüksü ve kalıcı görme kaybı gelişti. Postoperatif izlem süresi 3 ile 14 ay arasında değişti (ortalama 5,5 ay).
Tartışma:
Orbitanın subperiostal abseleri optik nöropati ve kafaiçi enfeksiyona yolaçabilir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. Eksternal orbitotomi yoluyla abse boşaltımı orbital belirti ve görsel işlevlerde hızlı ve tam bir iyileşme sağlar. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 16-21)
Giriş
Orbital subperiosteal abse (SPA), orbita kemikleri ile periost arasında pürülan sıvı birikmesiyle karakterize bir durumdur. En sık nedeni paranazal sinüslerin akut enfeksiyonudur.1 Sino-orbital travma, yabancı cisimler ve uzak dokulardan metastatik enfeksiyonlar da orbital SPA’ye neden olabilir. Orbital SPA’ler kalıcı görme kaybı ve hayatı tehdit eden kafaiçi enfeksiyonlara yolaçabilir. Subperiosteal abseler sistemik intravenöz antibiyotikler ve cerrahi abse boşaltımı ile tedavi edilir. Bazı yazarlar tüm hastalarda cerrahi boşaltım önerirken, diğerleri hasta yaşı ve muayene bulgularına göre seçici bir yaklaşımda bulunur.1,3-5Cerrahi boşaltım buruniçi endoskopik yolla veya orbitotomi yoluyla yapılabilir.1,5,6 Biz bu çalışmada, kliniğimizde orbital SPA nedeniyle orbitotomi yoluyla tedavi ettiğimiz hastaların klinik özelliklerini ve tedavi sonuçlarını gözden geçirdik.
Gereç ve Yöntem
Ocak 1998 ile Aralık 2009 tarihleri arasında orbital SPA nedeniyle ameliyat edilen 17 hastanın dosyası geriye dönük olarak gözden geçirildi. Derlenen veriler hastaların demografik bilgilerini, hastalık geçmişini, klinik muayene ve radyolojik inceleme bulgularını, biyokimyasal ve mikrobiyolojik değerlendirme sonuçlarını, tedavi yöntemleri ve izlem süresini içerdi. Tüm hastalar veya ebeveynleri tedavi ve klinik fotoğraflarının kullanımı için yazılı onam verdiler.
Orbital sellülit tanısıyla hastaneye yatırılan tüm hastalara, hemogram, kan biyokimyası ve bilgisayarlı orbita tomografisini (BT) içeren tetkikler yapıldı. Kafaiçi enfeksiyon düşünülen hastalar kranyal manyetik rezonans (MR) görüntülemeyle değerlendirildi. Orbital SPA tanısı radyolojik ve klinik muayene bulgularıyla kondu. Kültür ve direkt yayma için ameliyattan önce kan örnekleri alındı. Tüm hastalarda, kültür sonucu beklenmeksizin, intravenöz yoldan geniş spekturumlu antibiyotik tedavisine başlandı. Bunun için amoksisilin ve klavulanik asit birleşimi tek başına veya metronidazol ile birlikte kullanıldı. Hasta kliniğimize başvurmadan önce uygun bir sistemik antibiyotik tedavisi alıyorsa ilaçları değiştirilmedi. Kullanılan antibiyotik çeşitleri, amoksisilin-klavulanik asit, ampisilin-sulbaktam, seftriakson, sefotaksim sodyum, vankomisin hidroklorür, amikasin sülfat ve metronidazolü içerdi.
Cerrahi tedavi endikasyonları, SPA’nin orbita üst kısmında yerleşik olması, BT ve MR görüntülemede kafaiçi enfeksiyon, 3 gün içinde ilaç tedavisine yanıt alınamaması (proptozis, hiperemi, ptozis, göz hareketlerinde kısıtlılık gibi oküler ve halsizlik, iştahsızlık ve ateş gibi genel klinik enfeksiyon belirtilerinin gerilememesi), ilaç tedavisine rağmen görme keskinliğinin azalması, açıkta kalma keratopatisi, optik nöropati, veya hastanın yaşlı ve genel durumunun bozuk olmasını içerdi.1,3-5
Cerrahi tedaviye karar verilen hastalarda absenin yerleşim yerine göre cilt yoluyla orbitotomi yapıldı. Üst orbitada yerleşik SPA’ler için kapak kıvrımı veya kaşaltı kesisi yapıldı. Medial kantal bölgede cilt kesisi zigzag şeklinde yapıldı. Cilt altı dokular ayrıldıktan sonra orbita kenarında periosta ulaşıldı. Periost açıldı ve abse bölgesine ulaşıncaya değin periost altından ilerlendi. Abse bölgesinde periost açıldı ve abse boşaltıldı. Mikrobiyolojik inceleme ve yayma için abse içeriğinden taşıyıcı besiyeriyle örnek alındı. Daha sonra abse boşluğu sulandırılmış povidon iodine ve anaerob enfeksiyondan kuşku duyulduğunda oksijenli su, serum fizyolojik ve sefazolin sodyum çözeltisiyle yıkandı. Etmoiditle birlikte SPA’si olan bazı hastalarda abse boşaltımıyla birlikte aynı cilt kesisinden ön etmoidektomi yapıldı. Etmoid sinüs hücreleri kemik punch ve forsepsler yardımıyla temizlendi. Ameliyattan sonra, kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre, bir hafta süreyle ağız yoluyla antibiyotik tedavisi verildi.
Sonuçlar
Onbir hasta (%65) erkek, 6 hasta (%35) kadındı; ortanca ve ortalama hasta yaşları sırasıyla 12 ve 22 yıldı (veri aralığı: 5-74 yıl). Orbital SPA 14 hastada (%82) paranazal sinüs enfeksiyonuna bağlı olarak, 3 hastada (%18) orbita travmasından sonra gelişmişti. Bir hastada orbita iç duvar kırığı vardı, 1 hastada üst-iç bölgede frontal kemik kırığı frontal sinüs ostiumunun tıkanmasına yol açmıştı (Tablo 1).
Semptomların başlangıcıyla hasta başvurusu arasındaki süre 2 ile 30 gün arasında, ortalama 8 gündü. İki hasta (%12) dışında tüm hastalar başvuru sırasında sistemik antibiyotik tedavisi almaktaydı. Hastaların 9’unda (%53) ateş 37,2 °C’nin üzerindeydi. Ortalama beyaz küre sayısı 12.2 103/mm3 idi (veri aralığı: 6,800-16,500/mm3). Tüm hastalarda ptozis, gözkapağı kızarıklığı ve ödemi ve proptozis vardı, göz küresi yer değiştirmişti ve göz hareketleri kısıtlıydı. İki hasta (%12) dışında, tüm hastalarda relatif afferent pupilla defekti pozitifti. Frontal kemik kırığıyla ilişkili üst-iç orbital SPA’li bir hastada başvuru sırasında ışık hissi negatifti (Şekil 1A). Bu hastada abse belirtileri künt bir travmadan yaklaşık 1 ay sonra ortaya çıkmıştı. Enfeksiyon belirtileri başladıktan 20 gün sonra başvuran hasta, 1 haftadır ışığı fark edemediğini belirtiyordu. Hastanın orbita MR’da absenin orbita apeksine kadar uzandığı gözleniyordu (Şekil 1C).
Orbital SPA 10 hastada (%59) üst, 3 hastada (%18) iç, 4 hastada (%23) üst ve iç orbitada yerleşikti (Şekil 2 ve 3). Radyolojik incelemede, üst SPA’li 2 hastada (%13) frontal bölgede kafaiçi abse saptandı, abse 1 hastada epidural, diğerinde subdural alanda yerleşikti (Şekil 4). Tüm hastalarda abseye bitişik paranazal sinüste yaygın bir opaklaşma gözlendi.
Tüm hastalara orbitotomi yoluyla abse boşaltımı ve 4 hastaya (%23) aynı seansta ön etmoidektomi uygulandı. Bir hastada (%6) orbitotomi ve ilaç tedavisine rağmen devam eden kafaiçi abse, beyin cerrahisi kliniğinde kranyotomi yoluyla boşaltıldı (Şekil 5). Posttravmatik üst-iç SPA’li hastada orbitotomi ve abse boşaltımından 15 gün sonra abse belirtileri nüksetti. İlk ameliyatta oluşturulan cilt ve cilt altı kesisi künt diseksiyonla tekrar açıldı ve absenin dışarı boşalması sağlandı. İki hafta boyunca sistemik antibiyotik tedavisi alan hastada SPA belirtileri geriledi ve 3 aylık izlem boyunca tekrarlamadı. Başvuru sırasında ışık hissi negatif olan bu hastada ameliyattan sonra görsel bir düzelme olmadı. Diğer hastalarda ise optik nöropati belirtileri tümüyle düzeldi.
Kan kültüründe 2 hastada (%12) üreme oldu ve üreyen mikroorganizma Staphylococcus aureus’tu. İntraoperatif kültür sonuçları 6 hastada (%35) pozitifti ve S. aureus (3 hasta), Streptococcus oralis, S. epidermis ve S. pneumonia saptandı. Postoperatif izlem süresi 3 ile 14 ay arasında değişti (ortalama 5,5 ay). Hastalarda cilt kesisine bağlı belirgin bir skar oluşumu veya skara bağlı kapak malpozisyonu gözlenmedi.
Tartışma
Orbital SPA’ler, sıklıkla akut paranazal sinüs enfeksiyonlarının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar.1,5,6 Sinüzite bağlı orbita komplikasyonları hafiften şiddetliye doğru, inflamatuar ödem, orbital sellülit, SPA, intraorbital abse ve kavernöz sinüs trombozu olarak sınıflanabilir.2 Paranazal sinüslerdeki mikroorganizmalar, sinüslerle orbita arasındaki kapakçıksız köprü venleri boyunca septik flebit ve periflebite yol açabilir, gözkapağı ve orbitaya ulaşıp enfeksiyonlara neden olabilir.2 Bunun dışında, sino-orbital kemiklerdeki nörovasküler delikler, osteitis ve nekroz sinüs enfeksiyonunun doğrudan orbitayayayılmasına olanak tanır ve SPA gelişiminde rol oynayabilir.1,2 Haemophilus influenza bakteriyemisi, frontal ven iltihabı ve travmatik orbita kırıkları da SPA oluşumuna neden olabilir.7 Travmalarda kemik parçaları, ödem ve kanama paranazal sinüs drenajını bozarak akut sinüzit ve orbital SPA gelişimine neden olabilir.1 Çalışmamızda orbital SPA’ların14’ü (%82) akut sinüzite, 3’ü (%18) travmaya bağlı olarak gelişmişti.
Orbital SPA proptozis, göz küresinin yer değiştirmesi ve hareket kısıtlılığı gibi orbita bulgularına neden olur.8 Buna ek olarak gözkapaklarında ödem ve kızarıklık, kemozis, rinosinüzit belirtileri ve lökositoz saptanabilir. Başvuru sırasında görme keskinliğinin azalması yaygın bir özelliktir ve absenin basısına bağlı korneal astigmatizma veya optik nöropatiden kaynaklanabilir. Orbita SPA’lerine bağlı olarak hastaların %14-33’de kalıcı görme kaybı bildirilmiştir.9 Bu komplikasyon muhtemelen orbital basınç artışı ve optik sinir çevresindeki trombotik vaskulitin optik sinirin kanlanmasını bozmasına bağlıdır.10 Çalışmamızda hastaların hepsi hastalığın ilerlemiş evrelerinde başvurmuştu; buna bağlı olarak tümünde büyük ve komplike abselerle uyumlu muayene bulguları vardı. Onbeş hastada (%88) kompressif optik nöropati ve 2 hastada (%12) kafaiçi abse gelişmişti. Bir hastada kalıcı görme kaybı vardı.
Subperiosteal abseler tedavi edilmezse gözkapağı cildinden dışarı boşalır ve/veya arkaya yönelip orbital apeks veya kavernöz sinüs sendromuna neden olur.1Kavernöz sinüs trombozu, menenjit, frontal abse ve ostemyelit gelişebilir ve hasta bu komplikasyonlar nedeniyle kaybedilebilir.11 Orbital SPA’den kuşku duyulan hastalarda radyolojik görüntüleme için en uygun yöntem, BT’dir. Subperiosteal abse, BT’de kemiğe komşu, konveks kenarlı, homojen bir yoğunluk artışı olarak görünür, komşu sinüste de opaklaşma izlenir. Özellikle medial SPA’lerde abseyi çevreleyen periost belirgindir ve komşu rektus kasında ödem gözlenir.12 Kafaiçi absesini görüntülemekte MR görüntüleme BT’ye üstün olabilir.13 Orbital SPA’ler en sık üst veya iç orbitada gözlenir. Ikeda ve ark.14SPA’leri 10 hastadan 5’inde üst, 3’ünde iç ve 2’sinde üst-iç orbitada gözlemiştir. Harris 17 hastadan 4’ünde iç, 3’ünde üst orbitada SPA bildirmiştir. Çalışmamızda orbital SPA, 17 hastanın 10’unda (%59) üst, 7’sinde (%41) iç veya üst-iç orbitada yerleşikti.
Orbital SPA’lerin tedavisinde geniş spektrumlu ve anaerob mikroorganizmalara etkili intravenöz antibiyotikler kullanılır. Biz ampirik tedavi için amoksilin- klavulunat birleşimini ve metronidazolu tercih ettik. Şiddetli ve dirençli olgularda 3. kuşak sefalosporinler ve vankomisin de kullanılabilir.3,15,16 Orbita SPA’lerinde etken mikroorganizmayı belirlemek için ideal yol antibiyotik tedavisinden önce abseden örnek alınmasıdır. Burun mukozası ve konjonktiva örneklerinde çoğu zaman üreme olmaz. Kan kültürünün pozitif olması, bakteriyemi ve kafaiçi enfeksiyon riskine işaret eder.1,10
Paranazal sinuzite sekonder orbital SPA ile başvuran hastalarda medikal ve cerrahi tedavi endikasyonları tartışmalıdır. Harris 3,8 hem literatürdeki çalışmalarda, hem de kendi izlediği 37 hastada orbital SPA’lerin seyrinin hastanın yaşıyla ilintili olduğunu gözlemiştir. Dokuz yaşından küçük çocuklarda orbita SPA’ler sıklıkla selim bir seyir izler ve antibiyotik tedavisinden sonra abse kültürleri negatiftir veya kültürde sadece bir çeşit aerob mikroorganizma belirlenir. Bu hastalar antibiyotik tedavisine daha iyi yanıt verir ve cerrahi boşaltım gerektirmez. Buna karşılık, 15 yaşında veya daha büyük hastalarda sıklıkla antibiyotik tedavisine rağmen abse kültürleri pozitiftir ve anaerobları da içeren birden fazla sayıda etken saptanır. Bu hasta grubunda kafaiçi abse ve optik nöropati gibi komplikasyonlar daha sık gelişir.8,10 Yaş grupları arasındaki bu farklılık tedavi kararlarının belirlenmesinde yardımcı olabilir. Çalışmamızda, cerrahi tedavi gören 17 hastadan 3’ü (%18) 9 yaşından küçüktü, 7 hasta (%41) 15 yaşından büyüktü.
Orbital SPA’li hastalarda ilaç tedavisiyle hastanın ateşinin düşmesi, absenin steril olduğunu göstermeyebilir ve osteomyelit ya da kafaiçi komplikasyon riski sürebilir.1 Antibiyotik tedavisine rağmen, SPA boyutları artış gösterebilir.13 Ayrıca SPA’ler steril olsalar da mekanik bası etkisi abse tamamen emilinceye kadar sürer.
Orbita SPA’Li hastaların çoğunda cerrahi tedavi gerekir.1,3,9-12 Literatürdeki en geniş seride, 116 orbita abseli hastanın %87’sinde cerrahi boşaltım gerekmiştir.11 Orbital SPA’in cerrahi boşaltımı, hem mikroorganizma ve uygun antibiyotik tedavisinin belirlenmesine, hem de görme kaybına yol açabilecek komplikasyonların engellenmesine yardımcı olur. Cerrahi işlem sırasında infekte doku ve abseden alınan kültürlerde sıklıkla streptococcus, staphylococcus ve hemophilus türleri belirlenir.10,12,14 Bizim hastalarımızın 6’sında, (%35) abse kültüründe üreme oldu ve üreyen mikroorganizmalar staphylococcus ve streptococcus grubundandı. İki hastada kan kültüründe S. aureus saptandı.
Orbital SPA’ler, cerrahi olarak eksternal orbitotomi ya da transnazal endoskopik yolla boşaltılır.1,5,6,14,16,17 Medial SPA’lerde cerrahi boşaltımın yanısıra etmoid sinüsün yeniden havalanmasına yardımcı olmak için etmoidektomi de yapılabilir.5,12,14 Eksternal yaklaşımda cilt kesisinin yeri absenin yerine göre belirlenir. Üst orbitada yerleşik SPA’ler klasik olarak cilt yaklaşımı yoluyla boşaltılır. Medial SPA’ler cilt, transkarünküler-konjonktival veya transnazal endoskopik yaklaşımla boşaltılabilir.14,18 Cilt kesisinin olmaması, özellikle çocuk hastalar için transnazal endoskopik yöntemin önemli bir avantajı olarak görünmektedir. Bununla birlikte, ameliyat sırasında mukoza enflamasyonu nedeniyle aşırı kanama olabilir ve abse tam olarak boşaltılamayabilir veya orbital yapılar zarar görebilir.14,19 Ayrıca, endoskopi sırasında, SPA’ye eşlik edebilecek orbita içindeki abse odakları gözden kaçabilir.20 Üç çalışmada, endoskopik abse boşaltımı yapılan toplam 30 hastadan 8’inde SPA nüksetmiş, 1 hastada ise mukozal enflamasyon ve kanamaya bağlı kötü görüntü nedeniyle ameliyat sonlandırılmıştır.5,21,22 Çalışmamızda yalnızca 1 hastada (%6) ameliyattan sonra SPA nüksetti. Bu hastada nüks nedeni, muhtemelen kırık nedeniyle frontal sinüs ostiumunun tıkanmış olmasıydı.
Medial orbitadaki SPA’ler zigzag şeklinde cilt kesisiyle veya transkarünküler orbitotomi yoluyla, cilt komplikasyonları ve görüntüleme kısıtlılıkları olmaksızın, tam olarak boşaltılabilir.18 Medial kantal bölgede zigzag şeklinde cilt kesisi, klasik eğri Lynch kesisinin hipertrofik cilt izi sorununu büyük ölçüde ortadan kaldırmaktadır. Ciddi görsel ve nörolojik komplikasyonlara yol açabilecek orbital SPA’lerin cerrahi boşaltımı hızlı bir klinik iyileşme sağlar.