ÖZET

Amaç:

Primerpterjiyum için farklı cerrahi teknikler sonrası gelişen nükspterjiyumlarda, limbalkonjonktivalotogreft tekniği (LKOT) sonuçlarımızı sunmak.

Gereç ve Yöntem:

Bu çalışmada nükspterjiyum tedavisinde LKOT uygulanan olgular retrospektif olarak incelendi. Olgular primer uygulanan pterjiyum cerrahisi türüne göre üçe ayrıldı. Grup 1 çıplak sklera yöntemi, grup 2 LKOT ve grup 3 amniyotikmembrangreft tekniği sonrasında nükspterjiyum gelişmiş olgulardı. Gruplar kornea epitelizasyonu, nüks ve cerrahi sonrası komplikasyonlar açısından karşılaştırıldı.

Sonuçlar:

Kırk iki hastanın 42 gözü incelendi. Ondokuz hastanın 19 gözü grup 1’i, 11 hastanın 11 gözü grup 2’yi ve 12 hastanın 12 gözü grup 3’ü oluşturdu. Yaş ortalaması grup 1’de 45,38±12,22 (24-72), grup 2’de 46,81±13,41 (25-73) ve grup 3’de 44,83±11,92 (27-66) yıldı. Takip süresi grup 1’de 19,38±6,03 (9-32), grup 2’de 21,37±7,41 (11-34) ve grup 3’de 20,93±7,26 (10-34) aydı. Cerrahi sonrası kornea epitelizasyonu grup 1’de 5,62±1,74 (2-7), grup 2’de 4.33±0.91 (2-7) ve grup 3’te 4,79±1,39 (2-7) günde tamamlandı (p=0,035). Nüks grup 1’de 4 gözde (%21), grup 2’de 3 gözde (% 27) ve 3. grupta 3 gözde (% 25) saptandı (p=0,092). Ameliyat sonrası komplikasyon grupların hiçbirinde görülmedi.

Tartışma:

LKOT yüksek başarı ve düşük nüks oranları nedeniyle primer cerrahiden bağımsız olarak, tüm nükspterjiumların cerrahisinde etkili bir tedavi olarak görünmektedir. LKOT uygulanan olgulardaki düşük nüks oranı konjonktivalgreftlepterjiyumeksizyon bölgesine nakledildiği düşünülen limbal kök hücreleri ile ilişkili olabilir. LKOT sonrası nükslerde daha erken kornealepitelizasyon görülmesi önceki ameliyatta nakledildiği düşünülen bu hücrelerinin aktivasyonlarını belli bir ölçüde de olsa devam ettirdiklerinin göstergesi olabilir.

Giriş

Pterjiyum çok geniş bir coğrafyada görülebilen, hem kozmetik hem de optik olarak rahatsızlık yaratan konjonktival bir dejenerasyondur.1,2 Pterjiyumprevelansı %0,7 ila %31,0 arasında değişik oranlarda bildirilmiştir.1-5 Pterjiyum görme aksını kapatacak kadar büyürse, belirgin bir kozmetik problem veya astigmatizma oluşturursa cerrahi tedavi endikasyonu ortaya çıkar.6 Pterjiyum cerrahisinde birden çok cerrahi tedavi seçeneğinin oluşu, kabul edilmiş tek bir cerrahi tekniğin olmadığını göstermektedir.7 Çıplak sklera, basit olarak sütüre ederek kapatma, konjonktivalotogreft, konjonktivalflep, amniyotikmembrangreft tekniği (AMGT), muközmembrangrefti ve lameller keratoplasti teknikleri cerrahın tercihi ve hastalığın özelliklerine göre uygulanmaktadır.8-10 Farklı cerrahi yaklaşımların geliştirilmesinde esas amaç nüks oranlarını olabildiğince düşürebilmektir.9 Nüks oranları konjonktivalotogreft tekniğinde %5’lere kadar gerilemiştir.10 Ancak nüks olgular daha agresif seyirli olup, cerrahileri sonrasında yüksek komplikasyon oranları bildirilmiştir.11-13 Nükspterjiyumlarda histolojik bulgular primer olgulara göre değişiktir. Nükslerde tipik dejeneratif bağ dokusu değişiklikleri yokken, yoğun fibrovasküler bir doku gelişmektedir.14 Yaptığımız literatür araştırmasında, nükspterjiyumlarda, limbalkonjonktivalotogrefttekniği (LKOT) sonuçlarına, tercih edilen primer cerrahi tekniğin etkisinin olup olmadığının araştırıldığı bir çalışmaya rastlanmadı.

Çalışmamızda farklı primer cerrahi teknikler sonrası gelişen nükspterjiyumlarda, LKOT sonuçlarımızın bildirmesi amaçlandı.

Gereç Yöntem

Bu retrospektif çalışma, 2008 Ocak ve 2010 Eylül aylarında nükspterjiyum tanısı alıp LKOT ile tedavi edilmiş ve en az altı ay takip edilmiş olguları kapsamaktadır. Cerrahi öncesi tüm olgulardan bilgilendirilmiş onam formu alındı. Helsinki Deklerasyonu 2008 prensiplerine uygun olarak cerrahi tedavi uygulandı.

Pterjiyum boyutu biyomikroskop ile pterjiyumapeksinin yatay düzlemde limbusu kaç mm geçtiğine bakılarak not edildi. Tüm cerrahiler topikalproparakainhidroklorür uygulamasını takiben, lidokain ile peribulber anestezi altında gerçekleştirildi. Pterjiyum gövdesi bisturi ile korneadan ayrıldıktan sonra, tenon kapsülü ile birlikte Wescott makası kullanılarak pterjiyumdiseke edildi. Limbal bölgeye muhtemel hasarı engelleyebilmek adına, kanama kontrolü için koterden sakınıldı. Üst temporalbulberkonjonktiva altına 0,25 ml salin enjekte edildikten sonra tenon dokusuna mümkün olduğunca zarar verilmeden diseke edilen pterjiyum dokusunun boyutları kadar konjonktivalgreft alındı. Konjonktivalgreftlimbusu içerecek şekilde, ancak yüzeyel kornea dokusu dahil edilmeden alındı. Elde edilen greft, pterjiyum dokusunun alındığı çıplak bölgeye sürekli 10-0 naylon dikiş ile tespit edildi. Tespit edilen greftinlimbal tarafının limbusa gelecek şekilde olmasına dikkat edildi. Greftin alındığı üst temporalkonjonktiva bölgesi kendi halinde iyileşmeye bırakıldı. Cerrahiden yedi gün sonra tüm olgularda dikişler alındı.

Gözler cerrahiden sonra ikinci günde açıldı ve günde üç kez olmak üzere deksametazon (Dexasine 1 mg damla, Liba İlaç) ve gentamisin (Gentagut %0,3 damla, Bilim İlaç) damla başlandı. Gentamisin cerrahi sonrası onuncu günde, deksametazon ise yavaş yavaş azaltılarak cerrahi sonrası birinci ayın sonunda kesildi. Olgular cerrahi sonrası ikinci, beşinci, yedinci, on beşinci ve otuzuncu günlerde değerlendirildi. Daha sonra aylık kontrol edildi. Takip muayenelerinde kornea epitelizasyonu ve nüks varlığı değerlendirildi.

Tüm olgular primerpterjiyum cerrahilerine göre üç gruba ayrıldı. Grup 1 çıplak sklera yöntemi sonrası, grup 2 LKOT sonrası ve grup 3 AMGT sonrası gelişen nükspterjiyum olgularıydı.

İstatistiksel analiz “Statistical PackageforSocialSciences 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)” kullanılarak yapıldı. Nüks oranları ki-kare testi, diğer sayısal değerler ise tek yönlü varyans analizi (OneWay ANOVA) kullanılarak karşılaştırıldı. P değeri 0,05’in altında ise anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Toplam kırk iki fibrotik tip nükspterjiyum hastası çalışmaya dahil edildi. Grup 1 on dokuz hastadan (beş kadın, on dört erkek), grup 2 on bir hastadan (dört kadın, yedi erkek) ve grup 3 on iki hastadan (altı kadın, altı erkek) oluşmaktaydı. Yaş ortalaması grup 1’de 45,38±12,22 (24-72), grup 2’de 46,81±13,41 (25-73) ve grup 3’de 44,83±11,92 (27-66) yıldı. Takip süresi grup 1’de 19,38±6,03 (9-32), grup 2’de 21,37±7,41 (11-34) ve grup 3’de 20,93±7,26 (10-34) aydı. Tüm grupların ortalama yaşları ve pterjiyum büyüklükleri Tablo 1’de gösterilmektedir. Hiçbir olguda sklerada zayıflık veya greft reddi gelişmedi. Cerrahi sonrası ilk haftada hafif ağrı, fotofobi ve lakrimasyon geçici olarak tüm gruplarda izlendi. Cerrahi sonrası kornea epitelizasyonu grup 1’de 5,62±1,74 (2-7), grup 2’de 4,33±0,91 (2-7) ve grup 3’te 4,79±1,39 (2-7) günde tamamlandı. Grup 2’de kornea epitelizasyonu diğer gruplara göre istatistiksel anlamlı olarak daha erken dönemde tamamlandı (p=0,035).

Grup 1’de 4 olguda, grup 2’de 3 olguda, grup 3’te ise 3 olguda nüks gelişti. Tüm grupların takip süresi içerisinde gelişen nüks oranları Tablo 2’de gösterilmiştir. Gruplar arasında nüks açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu (p=0,92). Tüm olgular ele alındığında toplam on olguda (%24) nüks gelişti.

Tartışma

Pterjiyum ameliyatlarından sonra en sık gelişen komplikasyon, hastalığın nüks etmesidir.15,16 Pterjiyum ameliyatları sonrasında nüksün önlenebilmesi için değişik yöntemler kullanılmaktadır. Bu kullanılan yöntemlerden birisi de antimetabolitlerin kullanılmasıdır. Bunlar arasında en sık kullanılanı hücrede DNA sentezini inhibe ederek mitozu ve hücre bölünmesini engelleyen mitomisin C’dir.17 Mitomisinsubkonjonktival doku proliferasyonuna ve fibrozise neden olan fibroblastik aktiviteyi durdurarak etki eder. Bir primidin analoğu olan 5 Florourasil ise timidilatsentetazıinhibe ederek fibroblastik aktiviteyi engeller.18 Bunun yanısıra bir immunosupresif olan siklosporin A da nüksü engellemek amacıyla kullanılmaktadır. Torun ve ark. yaptıkları çalışmada siklosporin kullanımı ile nüks oranının düştüğünü göstermişlerdir.19 Bu tür ilaçların bazı ciddi yan etkilerinin olması nedeniyle değişik cerrahi teknikler ile nüks engellenmeye çalışılmaktadır. Son yıllarda LKOT nüks oranlarını en aza indirebilmek için birçok cerrah tarafından tüm pterjiyum olgularına uygulanmaya başlanmıştır.6,8 Nükspterjiyum olgularını kapsayan retrospektif çalışmamızda, primer olarak uygulanan cerrahi seçeneğinin nüks oranına etkisi olmamıştır. Nükspterjiyumun daha agresif seyirli olduğunu düşünürsek,15,16 yaklaşık yirmi aylık takip süresinde her üç grupta elde ettiğimiz nüks oranlarını (%21, %27 ve %25) başarılı olarak kabul edebiliriz.

Pterjiyum cerrahisinde serbest konjonktivalotogreft tekniği ilk olarak Barraquer tarafından tarif edildi.20 Limbalkonjonktivalotogreft tekniğinde, serbest konjonktivalgreft üst temporal bölgeden serbestleştirilerek, pterjiyumun çıkarıldığı çıplak skleraya dikilir. Anatomik olarak alınan greftinlimbal tarafının, çıplak skleranınlimbusuna gelmesi cerrahinin başarısında önemlidir.21,22 Nakledilen greft’intenon dokusundan yoksun olması, bazı olgularda pterjiyumdoksundan arta kalan anormal dokunun korneaya ilerlemesini engelleyebilir.21-23 Ayrıca, hazırlanan serbest greftte, limbal kök hücrelerin de dahil olabileceği gerçeği, LKOT’un avantajlarından biri olabilir.23 Bu çalışmada ağır olgular olarak kabul edilen nükspterjiyumların tedavisinde, limbalkonjonktivalotogreftin sözü edilen teorik avantajları göz önünde bulundurularak LKOT tercih edildi. Konjonktivalotogreft ve LKOT teknikleri uygulanış olarak aynıdır. Ancak LKOT’talimbal doku da konjonktivalgrefte dahil edilir. LKOT tekniğinde alınan grefteyüzeyel kornea dokusu bazen eklenirken; kimilerince sadece limbal dokuyu içeren konjonktivalgreft almak yeterlidir.24 Bizim uygulamamızda da kornea dokusu dahil edilmedi.

Kaynak taramasında nükspterjiyumlarda cerrahi sonrası nüks oranları çok değişkendir. Bu değişkenliğin muhtemel sebepleri arasında tercih edilen cerrahi, nüksün değişken tarifi, cerrahın tecrübesi ve hastaların farklı demografik özelliklere sahip olmaları sayılabilir. Yüz on iki nükspterjiyum olgusunu kapsayan bir çalışmada, altmış iki aylık takip süresinin sonunda LKOT sonrası nüks oranı %1 olarak bildirilmiştir.25 Bir diğer seride, yirmi sekiz nükspterjiyum olgusunda bir yıllık takip sonunda mitomisin C ile birlikte LKOT sonrası nüks oranı, 4% olarak bulunmuştur.26 Luanratanakorn ve ark.27 altı aylık takip sonunda, on dört göze uyguladıkları LKOT sonrası %21, on dokuz gözde uyguladıkları AMGT sonrası %53’lük nüks oranı yayınlamışlardır. Fakhry ve ark.28 on dokuz nükspterjiyumlu gözde, LKOT sonrası dört olguda (%21) nüks tespit etmişlerdir. Bizim serimizde tüm gruplar bir arada değerlendirildiğinde yaklaşık yirmi ayın sonunda nüks oranımız %24 idi. Hirst ve ark.’na göre nükslerin %97’si cerrahiyi takiben ilk aylarda gelişmektedir.29 Buna göre nüks oranlarımızın daha uzun takipler sonrasında fazla değişmeyeceğini öngörebiliriz.

Tseng kornea-sklerallimbalepitelin bazal tabakasında limbal kök hücrelerin varlığı sayesinde, kornea epitel hücrelerinde rejenerasyonun mümkün olabileceğini öne sürmüştür.23 Biz de bu hipotezden yola çıkarak, nükspterjiyumlardaprimer cerrahi seçeneğinin, nükspterjiyum cerrahisinin başarısına etkisini değerlendirdik. LKOT sonrası gelişen nükslerde (grup 2) uygulanacak cerrahinin, ilk cerrahide nakledilen limbal hücrelere bağlı olarak daha başarılı olabileceğini düşündük. Fakat ilk cerrahi seçeneğine göre oluşturulan üç grup arasında LKOT sonrası nüks oranlarımız benzerdi. Kornea epitelizasyonunun tamamlanması süresini kıyasladığımızda ise, epitelizasyon grup 2’de diğer gruplara göre anlamlı olarak daha erken sonlanmıştır. Bu farkı Tseng’in hipotezi ile açıklamak mümkün olabilir. Grup 2’de elde ettiğimiz bu farkı göz önüne alırsak, her üç grupta da olgu sayısını arttırarak, nüks oranları açısından gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı farklar elde edilmesi söz konusu olabilir.

LKOT’degreftin çıkarılması ve naylon sütürlerle tespiti diğer cerrahi tekniklere göre daha fazla cerrahi tecrübe ve zaman gerektirmektedir. Ayrıca, LKOT sonrası greft nekrozu ve retraksiyonu, epitel kistleri, hematom, granulomlar, Dellen oluşumu, astigmatizm ve konjonktiva altı fibrozis bildirilen komplikasyonlar arasındadır.30,31 Biz çalışmamızda bunların hiçbiriyle karşılaşmadık. Limbalkonjonktivalotogreft tekniğinin yukarıda söz edilen dezavantajlarına rağmen, gerek primer gerekse nükspterjiyumlarda LKOT sonrası bildirilen nüks oranları diğer tekniklere kıyasla daha düşüktür.6,8

Sonuç olarak ilk cerrahiye bakılmaksızın nükspterjiyum cerrahisinde, LKOT pterijiyum tedavisinde düşük nüks ve komplikasyon oranları nedeniyle tercih edilebilecek bir yöntemdir. İlk cerrahisi LKOT olan olgularda kornea epitelizasyonunun daha erken tamamlanması, diğer nüks olgulara göre bir avantaj olabilir. Ancak sonuçlarımıza göre, ilk cerrahi tekniğin ikincil nüks oranlarına etkisi yoktu. Daha fazla olgu sayılı ve daha uzun süreli çalışmalarla primer cerrahinin, nüks olgulardaki cerrahi başarıya etkisinde farklı sonuçlar elde edilebilir.