ÖZET

LASİK sonrası geç dönem herpetik keratoüveit geçiren olgunun klinik ve görüntüleme özellikleri araştırıldı. Yirmi beş yaşında erkek hasta sol gözde bulanık görme ve fotofobi şikayeti ile baş vurdu. Hastanın hikayesinde daha önce aynı gözden herpes keratititi geçirdiği ve 2005 yılında LASİK olduğu öğrenildi. Bir hafta önce başlayan şikayetleri sebebi ile başvurduğu bir klinikte oral ve topikal asiklovir tedavisi başlanmıştı. Hastanın düzeltilmiş en iyi görmesi 0,2 düzeyinde idi. Göz içi basıncı 14 mmHg idi. Derin santral diskiform ödem mevcuttu. Yaygın keratik prespitatlar ve ön kamara 2 pozitif hücre vardı. Miyop nedeniyle LASİK operasyonu yapılmasına rağmen santral kornea kalınlığı 652 mikron ölçüldü. Scheimpflug görüntülemede keratik prespitatlar ve posterior kalınlaşma dikkat çekmekte idi. Sagital ve ön elevasyon haritalarında belirgin değişiklik yoktu ancak arka elevasyonda santralin düzleştiği görüldü. Asferisite değeri olan Q değeri, ön korneada normal sınırlarda (-0,14), arka korneada ise yüksek yassılık (oblate) (+5,24) özelliğinde idi. Tedavide aldığı antivirallere ilaveten topikal deksametazon başlandı. Topikal kortikosteroidin eklendiği dördüncü gün, görme 0,6 düzeylerine çıktı ve ödemde belirgin gerileme sağlandı. Scheimpflug görüntüleme parametrelerinde belirgin iyileşme oldu.

Giriş

LASİK miyopi, hipermetropi ve astigmatizma gibi kırma kusurlarının düzeltilmesinde dünyada yaygın olarak uygulanmaktadır. LASİK sayılarındaki artış farklı komplikasyon çeşitleri ile karşılaşmamızı sağlamıştır. LASİK ameliyatı sonrası flep kırışıklıkları, epitel defekti, epitel yürümesi, enflamatuar reaksiyonlar, enfeksiyonlar ve epitelyal veya stromal herpes keratiti reaktivasyonları bildirilmiştir.1-6 Bu çalışmamızda LASİK sonrası geç dönem diskiform endotelitis gelişmiş hastaya yaklaşım, tomografik değerlendirmeler, tedavi ve sonuçlarını gösterdik.

Olgu Sunumu

Yirmi beş yaşında erkek hasta sol gözde görme azalması ve ışık hassasiyeti sebebi ile Haziran 2012 tarihinde kliniğimize başvurdu. Hastanın hikayesinde sol gözden 13 yıl önce herpetik keratit geçirdiği ve 2005 yılında her iki gözden LASİK ameliyatı olduğu öğrenildi. Bir yıl önce yeni işe başladığı ve son 3 ayda mesleğe bağlı stres faktörünün arttığını bildirdi. Her iki baş parmak eklem yerlerinde 3 ay önce ortaya çıkan dolama sebebi ile tedaviye başlanmış ve gözdeki bulgu ile paralel dolama şikayetinde artış görülmüştür (Resim 1). Görme bulanıklığı 1 hafta önce başlamıştı. Gittiği klinikte topikal ve sistemik antiviral tedavi (Asiklovir ) ve lubrikant (Systane) başlanmıştı. Hastanın yapılan oftalmolojik muayenesinde sol gözde görmesi 0,2 düzeyinde idi. Sol gözde 360 derece limbal enjeksiyon mevcuttu. Biomikroskopik muayenede her iki gözde LASİK flep sınırları seçiliyordu. Sol gözde derin stromal ödem mevcuttu. Kornea santralinde kalınlaşma dikkati çekiyordu. Korneanın ödem gelişen santral bölümünü içine alan kısmında lokalize ince keratik presipitatların bulunduğu endotelit eşlik ediyordu.

Ön kamarada 1-2 civarında pozitif hücreler vardı. Yoğun ödem sebebi ile hem endotel hemde ön kamara görünümü bulanıktı. (Resim 2). Applanasyon tonometresi ile göz içi basıncı 14 mmHg ölçüldü. Sağ göz yapıları doğaldı. Bu klinik görünüm ile herpetik diskiform endotelitis tanısı konulan hastaya Scheimpflug tomografik görüntülenme istenildi.

Scheimpflug görüntülemede LASİK flep stroma ara yüzü belirginleşmişti. Flep ara yüzeyinde sıvı toplanması sonucu flep sınırının belirginleştiği düşünüldü. Korneada ödem sebebi ile kalınlaşma ve dansite artışı vardı. Endotelden kabarıklık gösteren keratik presipitatlar fark ediliyordu (Resim 3). Pentacam 4 harita testinde ön elevasyon haritasında sferik görünüm hakimdi ancak arka elevasyon haritasında adacık şeklinde belirgin düzleşme görüldü. Ön asferisite (Qant=-0,14) normal sınırlarda, arka asferisitide ise yassı (oblate) görünüm hakimdi (Qpost=+5,35). Pakimetri haritasında santral kornea kalınlığı 652 mikron idi (Resim 4). Hastanın antiviral tedavisine topikal kortikosteroid (Dekzametazon) günde 4 defa kullanılmak üzere eklendi.

Ilk tedavi kontrolü 4 gün sonra yapıldı. Görme sol gözde 0,5 düzeyine yükselmişti. Biomikroskopik muayenede ödemin azaldığı görüldü ancak keratik prespitatlar halen mevcuttu. Ön kamarada hücre görülmüyordu (Resim 5). Hastada topikal kortikosteroide ve oral asiklovire 400 mg günde 5 defa olacak şekilde devam edildi. Hastanın 2 hafta sonraki muayenesinde ödem tamamen kaybolmuştu, keratik presipitatlarda belirgin azalma vardı. Yüzeysel stromal haze fark ediliyordu (Resim 6). Scheimpflug görüntülemede flep stroma ara yüzeyi seçimi zorlaşmıştı. Haze bağlı dansite artışı vardı. Keratik presipitatlara bağlı kabarıklıklar görülmüyordu (Resim 7). Sagital haritada desantralize miyopik ablasyon görünümü, ablasyon alanında ön elevasyonda düzleşme, arka elevasyonda hafif dikleşme bulguları vardı. Pakimetri ablasyon alanında 355 mikrondu. (Resim 8). Tedaviye topikal ve oral asiklovir ve kortikosteroid dozu azaltılarak devam edildi. Olgunun 1 ay sonraki son muayenesinde göz bulgularında tam remisyon olup, baş parmaklardaki dolama belirtilerinde ise kısmı iyileşme sağlandığı görüldü.

Tartışma

Bu çalışmamızda LASİK sonrası geç dönem diskiform endotelitis reaktivasyonu gelişen hastanın tedavi yaklaşımı ve kornea yüzeyinin tomografik değişimleri gösterilmiştir. Herpetik diskiform endotelitis kendini santral yuvarlak stromal ödem ve ödem hattının altında keratik prespitatlar şeklinde gösterir. İridosiklit eşlik edebilir ve genellikle hafif formadadır. Yüksek göziçi basıncı görülebilir.7,8 Herpetik diskiform keratitlerin patogenezi tam anlaşılmamıştır. Ön kamarada ve kornea stromasında aktif viral replikasyona ve viral antijenlere karşı geçikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu sorumlu tutulmaktadır.9 Herpetik göz enfeksiyonlarında hastalığın kliniği ve tedavisi gözdeki tutulum yerine göre değişir. Asiklovir dendritik korneal keratitlerde etkin tedavi sağlamaktadır.10 Kortikosteroidlerin epitelyal herpetik keratitlerde kullanılması kontrendikedir.11 Ancak diskiform keratitlerin tedavisinde kortikosteroid kombinasyonuna ihtiyaç duyulmaktadır.12 Diskoform keratit gelişen hastamızda topikal ve oral asiklovir başlanmış ancak sonuç alınamamıştır. Tedaviye kortikosteroid eklenmesi ile hastanın kliniğinde belirgin iyileşme sağlanmış oldu. Tedavinin 4. gününde ödemin kaybolduğu ve kornea kalınlığının azaldığı görüldü. Yapılan daha önceki araştırmada hastaların büyük çoğunluğunda ilk 2 hafta içinde kornea kalınlığında azalma olduğu belirtilmiştir.13 Herpes keratiti reaktivasyonuna oküler işlemler veya cerrahiler sonrası da rastlanılmaktadır.14-16 Ekzimer lazer sonrası herpetik keratit reaktivasyonları da bildirilmiştir.5,6 LASİK cerrahisi herpetik keratit geçirenler için rölatif kontraendikasyon oluşturmaktadır. Ekzimer laser uygulamasının herpetik reaktivasyonu tetiklediği deneysel yöntemlerle de gösterilmiştir.17 Biz çalışmamızda daha önce herpetik keratit geçiren ve LASİK olan hastada geç dönem gelişen diskiform endotelitis kliniğinin topikal kortikosteroide olan hızlı cevabını ve Scheimpflug görüntüleri gösterdik. Scheimpflug görüntülemede flep ara yüzeyinde sıvı birikimi, santral kalınlaşma ve keratik prespitatlar seçildi. Bulgulardaki değişimler Scheimpflug üzerinden de izlenmektedir. Pentacam haritalarda miyopik LASİK olmuş gözlere has sagital santral düzleşme, ön elevasyonda yassı (oblate) görünüm, arka elevasyonda kısmı prolate ve pakimetride incelme görünümü tam tersine dönmüştü. Ödemin etkisi ile myopik ablasyona bağlı düzleşmiş ön kornea sferik görünüm almıştı, arka kornea ise posteriora genişleme göstererek yassı (oblate) görünüm almıştı. LASİK flebinin bu görünüme katkısı bilinmemektedir. Bu özellik daha eski çalışmalarda gösterilmemiştir. Jain V ve Pineda R,18 40 yaşında bir bayana LASİK uyguladıktan 5 hafta sonra herpes reaktivasyonu geliştiğini bildirmişler.Korneada diffüz ödem, halka şeklinde infiltirasyon ve ön kamerada reaksiyon olan hasta benzer şekilde oral asiklovir ve prednizolon damlalarına hızlı cevap vermiştir. Bizim hastamızda farklı olarak herpes reaktivasyonu LASİK cerrahisinden 7 yıl sonra gelişmişti. Ödem çok yoğundu ve beraberinde keratik presipitasyonlar mevcuttu. Sterk CC ve ark.14 yaptıkları çalışmada, keratoplasti sonrası herpes nüksünün 0,3 ile 46 ay arasında geliştiğini bildirmişler.Hastamızda herpes reaktivasyonunun oküler cerrahiden 7 yıl sonra, primer enfeksiyondan ise 13 yıl sonra gelişmesi herpesin uzun yıllar latent kalabildiğini göstermektedir. Geç reaktivasyonun sebebi stres kaynaklı olabilir. Hastamız bir yıl önce başladığı yeni meslekte son 3-4 ay içinde yoğun stres yaşamıştı. Herpetik keratit ile beraber herpetik dolama olguları bildirilmiştir.19 Aynı dönemleri içine alan zaman diliminde her iki başparmaklarında dolama çıkmıştı. Hastamızda keratit ile beraber dolamanın ortaya çıkma sebebi olarak da herpes faktörü düşünülebilinir. Diğer bir etken ise hastanın yaşadığı yoğun strestir. Stresinin herpes reaktivasyonundaki rolü tartışmalı olsada hastamızdaki geç reaktivasyona etkisi düşünülebilir.

Çalışmamızda LASİK sonrası geç dönem herpes reaktivasyonu hastasının kliniği, Scheimpflug görüntülemesi, tedavi yaklaşımı, ve takibi gösterildi. Sheimpflug görüntülemeler ve elevasyon haritaları diskiform endotelitis hastalarında tedavi öncesi ve sonrası parametrik değişiklikleri göstermesi açısından faydalı olmaktadır.