ÖZET
Uvea metastazı erişkinlerde en sık görülen habis göz içi tümörüdür. Uvea dokuları içerisinde sıklık sırasına göre koroid, iris ve siliyer cisim etkilenir. Bu çalışmada, küçük hücreli akciğer kanserine bağlı gelişen iris metastazı bulunan bir olgunun klinikopatolojik özellikleri ve tedaviye yanıtı değerlendirilmektedir. 60 yaşında erkek hasta 4 aydan beri sağ gözde kızarıklık ve sulanma şikayeti ile başvurdu. Anamnezinde yaklaşık bir yıl önce saptanmış olan küçük hücreli akciğer kanseri öyküsü mevcuttu. Bu nedenle sistemik kemoterapi, lokal radyoterapi ve profilaktik kranyal radyoterapi uygulanmıştı. Oftalmolojik muayenede sağ gözde iris üzerinde amelanotik, sarı-beyaz renkli nodüler kitle saptandı. Küçük hücreli akciğer kanserine bağlı iris metastazı ön tanısıyla lokal anestezi altında iristeki kitleden 27G iğne ile ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Sitolojik inceleme iriste küçük hücreli karsinom metastazı ile uyumluydu. Sağ göz ön alandan (4x3 cm) 7Mev lineer akselaratör ile toplam 3000 cGy (15 fraksiyon) radyoterapi uygulandı. Tedaviden bir ay sonra tümörde tam atrofi sağlandı ve 7 aylık takip süresince tümörde nüks görülmedi. Küçük hücreli akciğer kanserine bağlı iris metastazları nadir görülür. İnce iğne aspirasyon biyopsisi kesin tanı için gereklidir. Lokal radyoterapi ile tümör kontrolünde başarılı sonuç elde edilebilir.
Giriş
Günümüzde uvea metastazlarının erişkinlerde en sık görülen göz içi habis tümörleri olduğu kabul edilmektedir.1,2 Ancak bazı hastaların genel durumunun göz muayenesinden geçemeyecek kadar kötü olması veya herhangi bir göz şikayetinin olmaması nedeniyle klinikte uvea melanomu kadar sık görülmemektedir.
Sistemik kanserler kan yoluyla göze metastaz yaparlar. Metastazlar en sık uvea dokusunu etkiler. Uvea dokuları içerisinde büyük çoğunlukla koroid (>%90), daha az sıklıkta da (<%10) iris ve siliyer cisim tutulumu görülür.1-5 İris metastazlarının incelendiği 40 hastalık bir seride olguların %70’inde primer kanser öyküsünün olduğu, kaynağı tespit edilebilen iris metastazlarındaki primer kanserin en sık meme (%40) ve akciğer (%30) kökenli olduğu bildirilmiştir.7 İrise daha nadiren metastaz yapan kanserler gastrointestinal sistem,6,7 böbrek,8,9 endometrium10,11 ve prostat12,13 kaynaklıdır. Bu çalışmada, küçük hücreli akciğer kanserine bağlı gelişen iris metastazı bulunan bir olgunun klinikopatolojik özellikleri ve tedaviye yanıtı değerlendirilmektedir.
Olgu Sunumu
Altmış yaşında erkek hasta 4 aydır sağ gözde kızarıklık, sulanma ve ışığa karşı hassasiyet şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın tıbbi özgeçmişinde 11 ay önce tanı konmuş küçük hücreli akciğer kanseri öyküsü mevcuttu. Hastaya bu nedenle sistemik kemoterapi, lokal radyoterapi ve profilaktik kranyal radyoterapi uygulanmıştı.
Oftalmolojik muayenede sağ-sol görme 1,0 (tam) düzeyindeydi. Biyomikroskopik olarak sol göz normal ve sakindi. Sağ göz konjonktivasında hiperemi, ön kamarada yaklaşık 2 mm seviye veren psödohipopyon, iriste saat 1 ile 4 arasında üzerinde hemoraji bulunan amelanotik, sarı-beyaz kitle ve saat 9-12 arasında posterior sineşi saptandı (Resim 1). Göz içi basıncı sağda 17 mmHg (normoton), solda 16 mmHg (normoton) olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde patolojik bulguya rastlanmadı. Transillüminasyon testinde iristeki kitleye eşlik edebilecek siliyer cisimde herhangi bir kitlesel lezyon saptanmadı.
İris dışında başka bir metastaz olup olmadığının tespitine yönelik olarak hastaya PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) tetkiki yapıldı. Bu görüntülemede – iriste klinik olarak görülen metastatik kitleye rağmen – metastaz ile uyumlu herhangi bir patolojik tutulum gözlenmedi. Küçük hücreli akciğer kanserine bağlı iris metastazı ön tanısıyla lokal anestezi altında iristeki kitleden 27G iğne ile ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Sitolojik incelemede, gevşek gruplar oluşturan, nükleer molding gösteren, mitoz içeren granüler bir kromatin yapısına sahip, nükleolü olmayan dar sitoplazmalı malign hücreler görüldü. Morfolojik bulgular küçük hücreli karsinom olarak yorumlandı (Resim 2). İmmunhistokimyasal olarak tümor hücrelerinde zayıf sinaptofizin testi pozitif saptandı. Hastaya onkoloji kliniğinde sağ göz ön alandan (4x3 cm) 7Mev lineer akselaratör ile 15 fraksiyon halinde toplam 3000 cGy (15 fraksiyon) eksternal ışın radyoterapisi uygulandı. Tedavi bitiminden bir ay sonra tümörde tam atrofi sağlandı ve 7 aylık takip süresince tümörde nüks görülmedi (Resim 3).
Tartışma
Son zamanlarda habis tümörlerin sıklığının artması ile beraber bu tümörlerden kaynaklanan göz metastazlarının görülme oranı da artmaktadır. Kadınlarda en sık meme ve akciğer, erkeklerde akciğer ve gastrointestinal sistem karsinomları uveaya metastaz yapmaktadırlar.2,5 Shields ve arkadaşlarının 1997 yılında yaptıkları bir çalışmada, 420 hastanın 520 gözünde toplam 950 uvea metastatik tümörü saptamışlardır.1 Yazarlar metastazların %88’inin koroidi, %9’unun irisi ve %2’sinin siliyer cisimi etkilediğini bildirmişlerdir. Demirci ve arkadaşlarının meme kanserli olgular üzerine yaptığı başka bir çalışmada, 264 hastanın %85’inde koroid, %3’ünde iris, %1’inde siliyer cisim ve %11’inde birden çok uvea dokusu tutulumu saptanmıştır.14 Ülkemizden bildirilen bir yayında, uvea metastazı bulunan 28 hastanın 38 gözü incelenmiş ve olguların 3’ünde (%8) iris tutulumu görülmüştür.15
İris metastazı olan hastalar farklı şikayetlerle karşımıza çıkarlar. Hastaların bir kısmı tamamen asemptomatiktir. Bir kısım hasta hafif görme bulanıklığından şikayet ederler. Bazıları ise göz içi enflamasyon ve sekonder glokoma bağlı göz çevresinde ağrı, gözde kızarıklık ve ışığa karşı hassasiyetten yakınabilirler.1,2,5
İris metastazları genellikle tek taraflı ve soliterdir. Tümördeki damarlanmanın yoğunluğuna bağlı olarak iris stromasında beyaz, sarı ya da pembe renkte kitle veya kitleler şeklinde görülür.2,5,6 Bazı olgularda iristeki tümörden ön kamaraya tümör parçacıkları dökülebilir. Bu tümör parçacıkları yer çekimi ile açıya doğru çökerek psödohipopyon oluşturabilir.
İris metastazı tanısı hastanın tıbbi geçmişinde kanser öyküsü varlığı ve biyomikroskopik muayene ile genellikle konulabilir. Ön kamara parasentezi (psödohipopyon varlığında) ile iristeki kitleden yapılacak ince iğne aspirasyon biyopsisi kesin tanıya ulaşmamızı sağlar.
İrisin metastatik tümörlerinin ayırıcı tanısında amelanotik melanom, leiomyom, granülomatöz üveit, ektopik gözyaşı bezi, juvenil ksantogranülom, lösemi ve lenfomalar, göz içi yabancı cisim ve endoftalmi yer alır. Bizim olgumuzda, altta yatan akciğer kanseri öyküsü, iris stromasının ön kısmında beyaz renkte pamuk atılmış tarzında lezyon varlığı, ön kamarada tümör hücrelerinin oluşturduğu psödohipopyon görünümü ve psödoüveit tablosu ile iris metastatik tümörü ön tanısı konuldu. İristeki lezyondan alınan ince iğne aspirasyon biyopsisi ile primer küçük hücreli akciğer karsinomu ile uyumlu iris metastatik tümörü tanısı kesinleştirildi.
İris metastazı tedavisinde primer hastalığın tedavisine yönelik olarak sistemik kemoterapi ve göze lokal radyoterapi (EBRT, plak radyoterapi) uygulanabilir.1,2 Olgumuzda sistemik kemoterapiye rağmen iris metastazı gelişmesi ve ön kamarada yaygın tümör tutulumu nedeniyle eksternal ışın radyoterapisi tercih edildi.
Sonuç olarak, bu çalışmada küçük hücreli akciğer kanserine bağlı iris metastazı olgusu sunulmuştur. İrisin metastatik tümörleri oldukça nadirdir. İriste amelanotik bir kitle ile karşılaşıldığında, altta yatan sistemik kanser öyküsü, iriste sarı-beyaz renkte pamuk atılmış tarzda nodüler lezyon görünümü ve gözde yalancı üveit tablosu olan hastalarda öncelikli olarak iris metastazı düşünülmelidir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile kesin tanı koymak mümkündür. Göze lokal radyoterapi ile tümör kontrolünde başarılı sonuç elde edilebilir.