ÖZET
Streptomyces caespitosus’tan izole edilen mitomisin C (MMC), hücre proliferasyonunu modüle etme kabiliyeti nedeniyle kornea ve oküler yüzey hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Pterjiyum cerrahisi, oküler yüzey neoplazileri ve refraktif cerrahide kullanılmıştır. Günümüzde, yukarıda belirtilen kullanım alanlarının hiçbiri için tedavi protokolleri hakkında fikir birliği yoktur. Kornea ve oküler yüzey hastalıklarının tedavisinde sonuçlar umut verici olsa da, MMC kullanımının endotel hücre kaybı, kornea perforasyonu, sklerada erime, sekonder glokom, iritis ve endoftalmi gibi olası komplikasyonları vardır. Bu derlemede kornea ve oküler yüzey hastalıklarında MMC kullanımına ilişkin literatür gözden geçirilecek ve kullanılan protokoller sonuçları ile birlikte tartışılacaktır.
Giriş
Mitomisin C (MMC) Streptomyces caespitosus’tan izole edilen bir anti-tümör antibiyotiktir.1 MMC, DNA’ya kovalent olarak bağlanarak antitümöral etki gösteren alkilleyici bir ajandır.2 MMC, öncelikle G1/S fazında DNA sentezini inhibe ederek hücre proliferasyonunda ve migrasyonunda azalmaya neden olur.3 Göz cerrahisinde ilk olarak 1963 yılında pterjiyum cerrahisine ek olarak kullanılmıştır.4 MMC’nin ayrıca kornea epiteli, stroma ve endotel hücrelerinin yanı sıra Tenon kapsülü fibroblastları ve oküler tümör epitel hücrelerinde apopitozu indüklediği düşünülmektedir.5 Pterjiyum cerrahisi, oküler yüzey tümörleri, refraktif cerrahi, glokom drenaj cerrahisi, oküloplastik cerrahiler ve şaşılık cerrahisinde kullanılmaktadır.3 Bu derlemede, MMC’nin kornea ve oküler yüzey hastalıkları alanındaki uygulamaları geniş çapta gözden geçirilecektir. Literatürde bu yazıda ele alınan her alt konu başlığı hakkında daha kapsamlı derlemeler mevcut olup bu derlemenin amacı, ilgilenen okuyucular için bir zemin hazırlamaktır.
Pterjiyum Eksizyonu
Pterjiyum, korneayı sentripetal olarak tutan kanat şeklindeki benign bir fibrovasküler büyümedir.6 Görme keskinliğini korumak, kozmetik iyileşme sağlamak veya oküler yüzey semptomlarını tedavi etmek için cerrahi eksizyon yapılabilir. Pterjiyum cerrahisi sonrası farklı nüks oranları (NO) ile karşılaşılabilmektedir ve cerrahi ile birlikte MMC kullanımı da dahil olmak üzere nüksü en aza indirmek için protokoller geliştirilmiştir.7 Çıplak sklera eksizyonu, otogreftleme ile eksizyon ve amniyotik membran transplantasyonu ile eksizyon dahil olmak üzere çeşitli cerrahi tekniklerle adjuvan olarak kullanıldığında MMC’nin NO’yu azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca MMC seçilmiş olgularda preoperatif, intraoperatif veya postoperatif kullanılabilir.8
Çıplak Sklera Tekniği
Pterjiyumun herhangi bir adjuvan tedavi olmaksızın çıplak sklera tekniği ile cerrahi çıkarılması, %88 gibi yüksek bir NO ile sonuçlanır ve bu nedenle bu tekniğin kullanımı büyük ölçüde terk edilerek alternatif yöntemlere geçilmiştir.9 Bu yüksek NO nedeniyle MMC, çıplak sklera eksizyonuna adjuvan olarak kullanılmıştır. MMC’nin 30 saniye ile 5 dakika arasında değişen sürelerle %0,01 ile %0,04 arasında değişen konsantrasyonlarda intraoperatif uygulanması, çıplak sklera tekniği ile ortaya çıkan pterjiyum NO’da önemli bir azalma sağlamıştır. Bu dozlar kullanıldığında NO %3,33 ile %42,9 arasında değişmektedir (Tablo 1).10,11,12,13,14,15,16 Tedavi rejimleri arasındaki farklar (konsantrasyon ve süre), nükste görülen değişkenliğin bir kısmını açıklayabilir. Ancak, yaş, ırk ve çevresel faktörlerdeki farklılıklar da NO’daki varyasyonlara katkıda bulunabilir.
MMC ayrıca %0,015-0,02 konsantrasyonda ve 0,1 mL dozda subkonjonktival enjeksiyon yoluyla çıplak sklera tekniğinde preoperatif olarak kullanılmıştır. Bu yaklaşımın pterjiyum cerrahisinden 1 ay veya 1 gün önce kullanılması ile NO %0-6 olmuştur (Tablo 2).11,17,18 Örneklemin küçük olması nedeniyle, doğrudan bir karşılaştırma yapmak uygun olmayabilir. MMC’nin preoperatif kullanımı ile ilgili ileride yapılacak çalışmalar doz, zaman ve etkinlik arasındaki ilişkiyi değerlendirmeye yardımcı olabilir. Yazarlar, %0,015 konsantrasyonda 0,1 mL MMC’nin ameliyattan 1 gün önce subkonjonktival enjeksiyonu (1/25 göz nüksetti) ile intraoperatif olarak kullanılmasının (2/25 nüksetti) benzer düzeyde etkili olduğunu gözlemlemişlerdir.11
Çıplak sklera tekniğinde postoperatif topikal MMC’nin de NO’yu azalttığı gösterilmiştir. Bu yaklaşımda MMC’nin 5 ila 14 gün boyunca %0,02 ila %0,04 konsantrasyonda günde 2 ila 4 kez topikal olarak uygulanması gerektiği bildirilmiştir (Tablo 3).9,19,20,21 Bazı popülasyonlarda, çıplak sklera eksizyonunu takiben 5 gün boyunca günde iki kez %0,02’lik MMC’nin postoperatif kullanımının, nüksü önlemede konjonktival otogreftleme kadar etkili olduğu gösterilmiştir (sırasıyla; NO %38 ve %39).9
Konjonktival Otogreft Tekniği
Konjonktival otogreft tekniği ile pterjiyum cerrahisinde NO, MMC kullanılmadığında %39’lara ulaşmaktadır.9 MMC, %0,015 ile %0,04 arasında değişen konsantrasyonlarda konjonktival otogreft tekniğine adjuvan olarak intraoperatif kullanılmış ve pterjiyum NO’nun %0 ila %15,6 arasında değiştiği bildirilmiştir (Tablo 4).18,22,23,24,25,26,27,28
Çalışmaların çoğunda MMC, konjonktival otogreft transplantasyonu yapılırken intraoperatif olarak kullanılmıştır, ancak bazı yazarlar MMC’yi preoperatif veya postoperatif olarak kullandıklarını bildirmişlerdir. Gupta ve ark.18 ameliyattan 1 ay önce subkonjonktival enjeksiyon yoluyla 0,1 mL %0,02 MMC kullanmış ve %3,3’lük bir NO elde etmişlerdir. Benzer şekilde Fakhry,22 ameliyattan 1 ay önce 0,1 mL %0,015 MMC kullanmış ve %5,0’lık bir NO gözlemlemiştir. Cardillo ve ark.27 MMC’nin %0,02-0,04 konsantrasyonda, intraoperatif 3 dakika veya postoperatif 7 veya 14 gün boyunca günde 3 kez topikal kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Bu çalışmada intraoperatif MMC için NO %4,08 ile %6,66 arasında değişirken, postoperatif MMC için NO %4,26 ile %4,44 arasında olmuştur. İntraoperatif veya postoperatif kullanım arasında NO’da anlamlı bir fark görülmediğinden, hastaların yanlış kullanım veya tedaviye uyum problemleri göz önünde bulundurulduğunda intraoperatif kullanımın tercih edilmesi gerektiğini ileri sürmüşlerdir.27
Çoğu çalışmada MMC kullanıldığında NO’da anlamlı bir azalma olduğu bildirilirken, Suudi Arabistan’da yapılan bir çalışmada, 1 dakikalık intraoperatif %0,02 MMC uygulaması ile konjonktival otogreft transplantasyonu sonrası NO’nun %15,6 olduğu, sadece konjonktival otogreft transplantasyonu ile ise bu oranın %15,8 olduğu bildirilmiştir. Bu, uygulama paterni ve cerrahi sonuçlarda bir miktar varyasyon olduğunu göstermektedir.24 Tablo 4’te görüldüğü gibi MMC kullanımı genellikle NO’yu azaltmaktadır. Ancak, incelenen popülasyonlar arasındaki farklılıklar ve her çalışma sonucunun gücünün aynı olmaması nedeniyle optimal doz ve zamanlama hakkında henüz bir protokol oluşturulamamıştır.
Amniyotik Membran Greft Tekniği
Pterjiyum tedavisinde MMC olmadan tek başına amniyotik membran greft tekniğinin (AMG) kullanılması %13,8 ile %72 arasında değişen NO ile sonuçlanmıştır.29,30 MMC, bu teknikte NO’yu daha da azaltmak için bir adjuvan tedavi olarak kullanılmıştır. %0,02’lik MMC’nin 2 ve 3 dakika intraoperatif uygulanması ile elde edilen NO’lar sırasıyla %34,5 ve %10,9 olmuştur.31,32 Rosen,33 intraoperatif 60-90 saniye %0,02’lik MMC sonrası NO’nun %5,8’e düştüğünü bildirmiştir. Bu protokolle tedavi edilen gözlerin %0,5’inde skleral incelme geliştiği için uygulama süresi 20-30 saniyeye düşürülmüş ve sonrasında skleral incelme ile karşılaşılmamıştır.33 MMC’nin AMG sonrası nüksü azalttığını gösteren verilere rağmen, yukarıda belirtilen çalışmaların hiçbirinde kontrol grubu olmadığı için kesin bir sonuca varılamamaktadır. Ma ve ark.34 sadecec AMG ile intraoperatif 3 dakika %0,025 MMC ile birlikte AMG’nin sonuçlarını doğrudan karşılaştırmış ve nükste anlamlı bir azalma olmadığını belirtmişlerdir (NO sadece AMG grubunda %12,5 ve AMG + MMC grubunda %12,8). AMG tekniğinde pterjiyum NO’yu azaltacak konsantrasyon ve maruziyet süresi kombinasyonu araştırmak için iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç vardır.
Oküler Yüzey Tümörleri
Oküler Yüzey Skuamöz Neoplazileri
Oküler yüzey skuamöz neoplazileri (OYSN) sıklıkla kornea ve konjonktivayı birlikte tutar ve displazi, intraepitelyal neoplazi, karsinoma in situ ve skuamöz hücreli karsinom olmak üzere dört patolojiden oluşan bir spektrumdan meydana gelir.35 Eksizyon ile tamamen rezeke edilmeyen OYSN lezyonları için MMC, primer tedavi, intraoperatif adjuvan tedavi ve postoperatif olarak kullanılmıştır.36,37 %0,002 kadar düşük konsantrasyonda topikal MMC, primer ve rekürran tümörlerde regresyona38 neden olsa da en sık %0,02 ila %0,04 arasında değişen konsantrasyonlarda kullanılmaktadır.39,40 Tipik olarak, MMC damlalar günde 4 kez, rezolüsyona kadar veya farklı protokollerde bir hafta kullan bir hafta ara ver rejimi ile kullanılır.38,39,40 Prabhasawat ve ark.38 günde 4 kez %0,002 MMC ile tümör regresyonuna kadar tedavi edilen 7 hastanın sonuçlarını bildirmiştir. Hastaların ortalama tedavi süresinin 5,2 hafta olduğu izlenmiştir. Ballalai ve ark.,39 28 gün boyunca günde 4 kez %0,02 MMC ile tedavi edilen hastalarından hepsinde tam tümör regresyonu sağlandığını ve bu 23 hastadan sadece birinde nüks geliştiğini bildirmiştir. MMC ayrıca OYSN’de kemoredüksiyonu sağlamada umut verici sonuçlar göstermiş ve ortalama 4 döngü (günde 4 kez, 7 gün al ve 7 gün ara ver) tedavi ile tümör yükünü %57 azaltabilmiştir. Bu yaklaşım, daha sonra tümörün rezeksiyonunu daha kolay hale getirmiş ve oküler yüzey rekonstrüksiyonunu basitleştirmiştir.40
Primer Akkiz Melanozis ve Melanom
Atipili primer akkiz melanozis (PAM), konjonktival epitelin melanositik bir lezyonudur ve potansiyel olarak melanoma dönüşebilir.41 Tedavisinde MMC kullanılmıştır. Tedavi rejimi, 14 günlük döngülerle günde 4 kez %0,04 MMC damla42 olabildiği gibi 2 hafta boyunca günde 4 kez %0,02 MMC, ardından günde 4 kez %0,04 MMC ve takiben 3 ay boyunca günde iki kez %0,02 MMC damla da olabilmektedir.43 Kurli ve Finger44 atipili PAM ve konjonktival melanomda MMC’yi hem eksizyon ve kriyoterapiye adjuvan olarak hem de primer tedavi olarak kullandıklarını bildirmişlerdir. Yazarlar, hastalara primer tedavi için olduğunda 28 gün veya adjuvan olarak kullanıldığında 7 gün boyunca günde 4 kez %0,04 MMC vermişlerdir. Bu çalışmada, her iki grupta da genel NO %50 bulunmuştır.44 Ayrıca yazarlar multifokal tümörler için nüks insidansının daha yüksek olduğunu ve bunların %70’inin nüks ettiğini bildirmişlerdir.44
Konjonktival melanom tedavisinde ise MMC’nin adjuvan (%50 NO) olarak kullanılmasının primer tedaviye (%100 NO) göre daha etkili olduğu görülmüştür.44 Ditta ve ark.,45 konjonktival melanomda MMC’yi adjuvan tedavi olarak kullandıklarını bildirmişlerdir. Bu tedavi döngüsünde 3 haftalık günde 4 kez %0,04’lik MMC tedavisi, araya 1 hafta topikal steroid damla konarak tekrarlanmıştır. Hastaların çoğuna (%93) bu tedavi en az 3 kür uygulanmış ve genel NO %33,3 bulunmuştur.45 Bir gözlemsel olgu sunumunda, %0,04 MMC’nin 3 hafta boyunca günde 4 kez neoadjuvan olarak ve eksizyon sonrası adjuvan olarak 4 döngü daha kullanıldığı belgelenmiştir. Bu tedavi yaklaşımı, 32 aylık takip sonrasında herhangi bir nüks bulgusu gelişmeyen hastanın konjonktival melanom tedavisinde etkili olmuştur.46
Fotorefraktif Keratektomi
Fotorefraktif keratektomi (PRK), refraksiyon kusurunun ekzimer lazer ile düzeltildiği cerrahi bir tekniktir.47 PRK sonrası sık karşılaşılan bir komplikasyon aberan kornea iyileşmesine bağlı kornea bulanıklığı gelişmesidir.48 Yakın zamanda yapılan ve 3.536 gözün dahil edildiği bir meta analiz, MMC’nin PRK sonrası erken ve geç başlangıçlı bulanıklığı azaltmaya yardımcı olduğunu göstermiştir.49 Bu amaçla yaygın kullanılan bir protokol, özellikle 6 diyoptriden (D) fazla miyopi olan gözler için belirlenen 30 saniye boyunca intraoperatif %0,02 MMC uygulamasıdır.50 Virasch ve ark.,51 MMC uygulama süresi ile kornea bulanıklığı gelişimi ve görme sonuçları arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Yaklaşık -6,5 ila -7,1 D sferik eşdeğeri olan gözlerde 12 saniye, 1 dakika veya 2 dakika boyunca %0,02 MMC konsantrasyonu kullanılmıştır. Bu çalışmada, gruplar arasında bulanıklık skorları veya en iyi düzeltilmiş görme keskinliği açısından bir fark gözlenmemiş,51 ve daha kısa uygulama sürelerinin bulanıklık profilaksisinde daha uzun uygulama süreleri kadar etkili olduğu görülmüştür. Kaiserman ve ark.52 %0,02 MMC uygulama süresi ile kornea bulanıklığı gelişimi arasındaki korelasyonu 7.535 gözün dahil edildiği retrospektif bir çalışmada analiz etmişlerdir. Orta miyopi grubunda, uygulama süresi ≥40 saniye olan grupta bulanıklık insidansı %0 iken, <40 saniye olan grupta ise %1,3 bulunmuştur (p=0,03).52
Thornton ve ark.53 30 saniye veya 2 dakikalık uygulama süreleri için %0,002 ve %0,02 MMC kullanımını karşılaştırmıştır. Bu çalışmada myopisi ≥-6,00 D ve ablasyon derinliği ≥75 µm olan olgularda postoperatif bulanıklığı önlemede %0,02 MMC, %0,002 konsantrasyondan daha etkili olmuştur. Miyopi değeri daha düşük veya ablasyon derinliği 75 µm’den az olan hastalarda, her iki konsantrasyonun da eşit derecede etkili olduğu görülmüştür. Bu çalışmada ayrıca 30 saniye veya 2 dakika boyunca %0,002 MMC uygulamasının bulanıklık oluşumu derecesine etkisi karşılaştırılmış, ancak maruziyet süresinin değiştirilmesinin bulanıklık derecesini etkilemediği görülmüştür.53 Shojaei ve ark.54 ablasyon derinliği 65 µm’den az olan FRK yapılan gözlerde 5 saniye boyunca %0,02 MMC uygulamışlar ve bu tedaviyi alan gözlerde kontrol gözlerine göre bulanıklık oluşumunun azaldığını bildirmişlerdir. Altı aylık takipte, kontrol gözlerin %11,5’inde eser miktarda bulanıklık ve %1,3’ünde 1+ bulanıklık varken, tedavi edilen gözlerin %1,4’ünde eser miktarda bulanıklık ve %0’ında 1+ bulanıklık saptamışlardır.54 Yukarıdaki çalışmalarda elde edilen sonuçlar Tablo 5’te özetlenmiştir.
Fototerapötik Keratektomi
Fototerapötik keratektomi (PTK), anterior stroma bozukluklarının ekzimer lazer yardımıyla tedavi edildiği bir cerrahi tekniktir.55 PTK ile yaygın olarak tedavi edilen patolojiler arasında Reis-Buckler distrofisi, granüler distrofi, maküla distrofisi, Salzmann nodüler dejenerasyonu, keratokonus nodülleri ve anterior stromal skarlar yer almaktadır.56 PTK’nin ana kısıtlılıklarında biri patolojinin nüksetme olasılığıdır57 ve MMC nüksü azaltmak veya geciktirmek için PTK ile birlikte kullanılmıştır.
Sadece PTK ile Reis-Bücklers distrofisi olan gözlerde %47, granüler kornea distrofisi olan gözlerde %23, lattis distrofisi olan gözlerde %14, maküler kornea distrofisi olan gözlerde %14 ve Salzmann nodüler dejenerasyonu olan gözlerde %15 oranında nüks görüldüğü bildirilmiştir.57,58,59 Bu kornea patolojilerin yüksek NO nedeniyle PTK tedavisine MMC eklenmiştir.
Granüler distrofi ve maküler distrofi hastaları, PTK ve 30 saniye %0,02 MMC’den oluşan protokol ile tedavi edilmiş ve iki grupta da tedavi edilen hastaların %11,1’inde anlamlı nüks görülmüştür.60 Bir olgu sunumunda Reis-Bücklers distrofisi 2 dakika %0,02 MMC ile tedavi edilmiş ve 1 yıllık izlemde nüks izlenmemiştir.61 Salzmann nodüler dejenerasyonu, nüksü önlemek ve başta kontrast duyarlılığı ve üst düzey kornea aberasyonları olmak üzere semptomlarını iyileştirmek için PTK ve 1-2 dakika %0,02 MMC ile tedavi edilmiştir.62,63 Reddy ve ark.62 Salzmann nodülü olan 13 göze 60 saniye %0,02 MMC uyguladıklarını ve bu gözlerin hiçbirinde 3 aylık takip süresinde nüks gelişmediğini bildirmişlerdir. Avellino distrofisi PTK ve 2 dk %0,02 MMC ile tedavi edilmiştir. Kim ve ark.64 bu yaklaşımla tedavi edilen 4 hastayı bildirmişlerdir. İki hastada BIGH3 geninde Avellino kornea distrofisi mutasyonu homozigot bulunmuş ve bu hastaların ikisinde de nüks gelişmiştir. Ancak, diğer 2 hastanın heterozigot olduğu saptanmış ve bu hastalarda nüks izlenmemiştir.
Epitel İçe Büyümesi
Epitel içe büyümesi, LASIK flebi ile altta yatan stromal yatak arasında epitel hücrelerinin çoğaldığı LASIK cerrahisinin nadir görülen bir komplikasyonudur.65 Wilde ve ark.66 LASIK sonrası inatçı epitel içe büyümesi gelişen gözlerde tedavi için MMC kullanmış ve sonuçların olumlu olduğunu bildirmiştir. Dört göze, epitel içe büyümesi için mekanik debridman yapıldıktan sonra stromal yatağa ve flep altına %70 alkol ve ardından %0,02 MMC verilmiştir. Flep daha sonra fibrin yapıştırıcı kullanılarak yerine sabitlenmiştir. Tüm gözlerde görme keskinliği iyileşmiş ve nüks gözlenmemiştir.66 Taneri ve ark.67 epitel içe büyümesi gelişen LASIK düğme deliği flep olgusunu bildirmişlerdir. Bu olguda PTK yapılmış ve kornea stromasına 1 dk %0,02 MMC uygulanmıştır. Tedavi sonrası nüks görülmemiştir.67 Başka bir olguda ise LASIK sonrası ciddi epitel içe büyümesi, flep ampütasyonunu takiben PTK ve 2 dk %0,02 MMC uygulaması ile tedavi edilmiştir. Bu olguda genel olarak görme keskinliği iyileşme göstermiş ve komplikasyon görülmemiştir.68 Tüm bu raporlarda MMC’nin epitel içe büyümesi nüksünü ne kadar önlediği açık değildir, ancak büyük olasılıkla kornea bulanıklığı veya skar gelişimini azaltmaktadır.
Epitel İçe Yürümesi
Epitel içe yürümesi, epitel hücrelerinin ön kamaraya girdiği ve intraoküler doku üzerinde çoğaldığı, göz travması veya cerrahisinin bir komplikasyonudur.69 Katarakt cerrahisi sonrası gelişen kistik epitel içe yürümesi tedavisinde MMC kullanılmıştır. Yu ve ark.70 bir olguda kistik epitel içe yürümesinden sıvının aspire edildiğini, daha sonra lezyona 0,0002 mg/mL MMC solüsyonu enjekte edilerek 5 dakika beklendiğini ve ardından MMC’nin dengeli tuz solüsyonu ile yıkandığını bildirmişlerdir. Kistin boyutu azalmış ve görme düzelmiştir, ancak yazarlar MMC’nin ön kamaraya sızmasıyla ortaya çıkabilecek yüksek riskli komplikasyonlar nedeniyle bu tedavinin büyük dikkatle yapılması gerektiğini belirtmişlerdir.70
Oküler Hastalıklarda MMC’nin Diğer Kullanım Alanları
MMC uygulaması ile glokom tedavisinde filtrasyon işlemlerinin başarı oranının arttığı gösterilmiştir. Günümüzde trabekülektomi, bleb iğneleme ve ab-interno filtrasyon işlemlerinde kullanılmaktadır.71 Yaralanmaya yanıt olarak ortaya çıkan fibroblastların göçünü ve kontraksiyonunu azaltarak skar dokusunun gelişimini önleyebileceğinden %0,02 MMC’nin dakriyosistorinostomide de yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca osteotomi kapanma oranını da azalttığı bildirilmiştir.72,73 Şaşılık cerrahisinde MMC’nin postoperatif adezyonu azalttığı izlenmiştir.74,75
MMC’ye Bağlı Toksisite ve Potansiyel Komplikasyonlar
MMC ile oküler hastalıkların tedavisinde umut verici sonuçlar elde edilmesine rağmen, göz önünde bulundurulması gereken çeşitli olası komplikasyonlar vardır. Pterjiyum cerrahisinde bildirilen komplikasyonlar arasında kornea ödemi, kornea perforasyonu, olasılıkla enfeksiyöz skleritin eşlik ettiği skleral stromal nekroz, sekonder glokom, korektopi, iritis, katarakt ve endoftalmi sayılabilir.76,77,78,79,80,81 Safianik ve ark.79 pterjiyum cerrahisinde 3 dakika %0,02 MMC uygulamasından sonra iki skleral erime ve bir iris inkarserasyonunun eşlik ettiği limbal perforasyon olgusunu bildirmişlerdir. Bu hastalara sonuçta limbal perforasyon için tektonik greft ve skleral erime için konjonktival greft yapılması gerekmiştir. Rubinfeld ve ark.,78 pterjiyum cerrahisi sonrası günde 4 kez %0,04 MMC damla kullanılması ile sekonder iritis gelişme riski olduğunu bildirmişlerdir. Bu serideki başka bir olguda, skleral erime meydana gelmiş ve lezyon tarafına doğru çentikli pupil gelişmiştir.78 Önemli bir nokta, sklera nekrozu ile MMC maruziyeti arasındaki ilişkinin on yıllar sonra kurulmuş olmasıdır. Bu nedenle bu hastaların sürekli ve düzenli olarak takip edilmesi gereklidir.
Oküler yüzey cerrahilerinde MMC kullanımı endotel hücre kaybı ile de ilişkilendirilmiştir. Bahar ve ark.77 pterjiyum cerrahisinde intraoperatif %0,02 MMC kullanımının cerrahi sonrası 1. ayda %6 oranında endotel hücre kaybı ile sonuçlandığını, kontrol grubunda ise anlamlı endotel hücre kaybı olmadığını bildirmişlerdir. Avisar ve ark.76 pterjiyum cerrahisi sırasında 5 dakika %0,02 MMC uygulamasının cerrahi sonrası 3. ayda %21,05±3,2 oranında endotel hücre kaybına yol açabileceğini göstermişlerdir. Epitel içe yürümesi ile ilgili olarak, Yu ve ark.70 5 dakika 0,0002 mg/mL MMC kullanımını takiben endotel hücre yoğunluğunda %13,3’lük bir azalma gözlemişlerdir. FRK ile birlikte MMC kullanımı da endotel hücre kaybı ile ilişkilendirilmiştir. Bazı çalışmalarda 10-50 saniye süreyle %0,02 MMC kullanımının endotel hücrelerinde sadecec FRK’ye göre istatistiksel olarak anlamlı bir azalma ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.82,83 Bununla birlikte, bu potansiyel toksisite ile ilgili çalışmaların büyük çoğunluğu, FRK’de MMC kullanılmasının endotel hücre yoğunluğunda istatistiksel anlamlı bir değişikliğe neden olduğunu bildirmemektedir.54,84,85,86,87,88,89 Daha fazla sayıda hastanın dahil edildiği takip süresinin daha uzun olduğu çalışmalarda bile herhangi bir korelasyon bulunmamıştır. Bu, FRK’de MMC uygulamasının güvenlik profilinin olumlu olduğuna işaret etmektedir. Eğer endotel hücre kaybı riski varsa, bu risk minimum düzeydedir.84,85
Pterjiyum cerrahisinde MMC kullanımı sonrası endoftalmi çok nadir görülmektedir. Peponis ve ark.,81 1 dakika %0,02 MMC uygulamasını takiben endoftalmi gelişen bir olguyu sunmuştur. Bu olguda cerrahiden 21 gün sonra skleral erime meydana gelmiş ve fungal endoftalmi (Fusarium türü) gelişmiştir. Hasta antibiyotik ve antifungal ajanlar, vitrektomi, skleral greft, tektonik greft ile tedavi edilmiş ve son olarak enükleasyon yapılmıştır.81 Yi ve ark.,90 Serratia marcescens kökenli endoftalmi gelişen ve vitrektomi ve antibiyotiklerle tedavi edilen bir başka olguyu sunmuştur. Bu tedavi enfeksiyonun iyileşmesini sağlasa da hastada ciddi görme kaybı gelişmiştir. Yazarlar, MMC ile yapılan cerrahi sonrası ortaya çıkan skleral bariyer hasarının ve hastanın immünsuprese durumunun enfeksiyon sürecinde rol oynamış olabileceğini öne sürmüşlerdir.90
Yukarıda bahsedilen diğer uygulamalarda MMC kullanılması ile gelişebilen komplikasyonların profili daha az ciddi boyuttadır. OYSN’de MMC uygulaması alerjik reaksiyon, epitel yüzey toksisitesi, punktum stenozu ve limbal kök hücre yetmezliği riski taşımaktadır. Bunlar topikal steroidler, yapay gözyaşları ve punktum tıkaçları ile tedavi edilebilir.91 Gecikmiş epitelyal iyileşmenin yanı sıra konjonktival hiperemi ve lakrimasyon iyi bilinen etkilerdir.92,93 PAM ve melanomda MMC uygulaması keratokonjonktivit, kornea abrazyonu, pannus ve kornea bulanıklığına yol açabilir.44 MMC’ye bağlı komplikasyon riskini en aza indirmek için maruziyet sürelerinin sınırlandırılması ve daha düşük konsantrasyonların kullanılması faydalı olabilir.10,19,20
Sonuç
MMC, doku yeniden modellenmesi üzerine etkileri nedeniyle özellikle kornea ve oküler yüzeyi tutan çeşitli oküler patolojilerin tedavisinde kullanılmaktadır. Şu anda, yukarıda belirtilen endikasyonlar için optimum tedavi protokollerinin oluşturulmasına ve geliştirilmesine ihtiyaç vardır. MMC kullanımının umut verici sonuçları olmasına rağmen, potansiyel olarak görmeyi tehdit edici komplikasyonlara yol açabilir ve bu nedenle dikkatle kullanılmalıdır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: M.A.C., C.J.R., Z.A.S., Dizayn: M.A.C., C.J.R., Z.A.S., Veri Toplama veya İşleme: M.A.C., C.J.R., Z.A.S., Analiz veya Yorumlama: M.A.C., C.J.R., Z.A.S., Literatür Arama: M.A.C., C.J.R., Z.A.S., Yazan: M.A.C., C.J.R., Z.A.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması olmadığı bildirilmiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.