ÖZET
Yetmiş bir yaşındaki erkek hasta, sağ gözünde 5 gündür devam eden görme azlığı, kızarıklık ve çapaklanma şikayeti ile başvurdu. Sol göz yıllar öncesinde evisserasyon cerrahisi geçirmişti. Hastanın mevcut durumu öncesinde skalp Kapasi sarkomu için kemoterapi kullanım hikayesi bulunmaktaydı. Biyomikroskobik muayenede, etrafında stromaya uzanan infiltrasyon bulunan, hipopyonla birliktelik gösteren geniş korneal ülser mevcuttu. Mikrobiyolojik inceleme sonucu etken çoklu ilaç direncine sahip Pseudomonas aeruginosa olarak tanımlandı. Kültür antibiyogram sonucuna göre hastaya %0,19 konsantrasyonunda topikal kolistin, saat başı damla olarak başlandı. Keratitin, rezidü korneal skar bırakarak tamamen düzeldiği izlendi. Son yıllarda, P. aeruginosa keratitinde giderek artan bir ilaç direnci ortaya çıkmaktadır. Dirençli ajanlara karşı yeni geliştirilen antimikrobiyellerin bulunmaması, klinisyenleri eski bir ilaç olan kolistini tedavide yeniden kullanmaya yöneltmiştir. Bu olgu sunumu ile Kaposi sarkomlu bir hastada gelişen bakteriyel keratitin tedavisinde kolistinin yerini vurgulamayı istedik.
Giriş
Mikrobiyel keratit korneal körlüğün en önemli nedenlerinden biridir.1 Mikrobiyel keratite yol açan bakteriyel etiyolojik ajanlardan biri olan Pseudomonas aeruginosa ciddi klinik tablolara neden olabilir.2 P. aeruginosa’nın neden olduğu oküler enfeksiyonlarda ilaç direnci eskiden yaygın değildi, ancak son yıllarda P. aeruginosa keratitinde ilaç direncinde bir artış olduğu bildirilmiştir.3,4,5,6
Kolistin (polimiksin E), temelde bakteri hücre zarı üzerine etkili ve gram-negatif basillere karşı üstün in vitro aktiviteye sahip eski bir polipeptit antibiyotiktir. Şu anda sistemik kullanımı olası nefrotoksisite ve nörotoksisite nedeniyle çok sınırlıdır.7 Kolistinin sistemik yan etkilerinin görülmesinin önüne geçen topikal kullanım sadece sınırlı sayıda makalede bildirilmiştir.8,9,10
Bu olgu sunumunda, çoklu ilaç direncine (ÇİD) sahip P. aeruginosa bakteriyel keratiti görülen monoküler Kaposi sarkomu hastasının eski bir ilaç olan kolistin ile tedavi sonuçları bildirilmektedir. Amacımız, Pseudomonas keratitinde ilaç direnci için bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlar gibi risk faktörlerini ve hastalığın tedavisinde hedefe yönelik ilaç kullanılmasının önemini vurgulamaktır.
Olgu Sunumu
Yetmiş bir yaşında erkek hasta son 5 gündür görme keskinliğinde azalma, kızarıklık ve sağ gözde akıntı şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Sol göz yıllar öncesinde evisserasyon cerrahisi (etiyoloji bilinmiyor) geçirmişti. Hastanın mevcut durumu öncesinde skalp Kapasi sarkomu için kemoterapi kullanım hikayesi bulunmaktaydı. Sağ gözde görme keskinliği ışık algısı düzeyindeydi. Biyomikroskobik muayenede, etrafında stromaya uzanan infiltrasyon bulunan, hipopyonla birliktelik gösteren geniş korneal ülser mevcuttu (Şekil 1).
Fundus görüntülemesi mümkün olmadı, ancak B-scan ultrason ile arka segmentin normal olduğu görüldü. Epitel kazıntı örneği kültür için laboratuvara gönderildikten sonra, ampirik antibiyoterapi (topikal antibiyotikler: saat başı vankomisin 50 mg/mL, seftazidim 50 mg/mL) başlandı. Mikrobiyolojik inceleme sonucu ekten çoklu ilaç direncine sahip P. aeruginosa olarak tanımlandı. Kültür antibiyogram sonucuna göre (tobramisin, netilmisin, piperasilin/tazobaktam, sefepim, imipenem, meropenem, amikasin, gentamisin, siprofloksasin ve seftazidime dirençli; kolistine duyarlı) daha önce başlanan ampirik tedavi kesildi ve hastada klinik iyileşme elde edilene dek sistemik antibiyotik verilmeden hastaya %0,19 konsantrasyonunda topikal kolistin, saat başı damla olarak başlandı. Saat başı topikal kolistin tedavisine başladıktan üç gün sonra, doz önce her 2 saatte bire, daha sonra 1. haftada her 3 saatte bire ve 10 gün sonra her 6 saatte bir azaltıldı. Topikal kolistin tedavisine, tanıdan sonra 1 ay boyunca her 6 saatte bir olacak şekilde devam edildi. Keratitin, rezidü korneal skar bırakarak 3 haftada tamamen düzeldiği izlendi (Şekil 2). Renal fonksiyon, nefrotoksisiteyi izleme amacıyla kan üre azotu ve serum kreatin düzeyleri ile topikal kolistin tedavisine başlamadan önce ve başladıktan sonra haftalık olarak değerlendirildi. Oküler tolerans ve toksisite için, topikal kolistin tedavisinden önce var olan konjonktival hiperemi gibi bulgular ile yanma ve batma gibi belirtilerdeki kademeli azalma güvenlik göstergesi olarak kabul edildi ve tedavi sırasında ilk başta günlük ve daha sonra haftalık olarak değerlendirildi.
Hastanede kalış süresi boyunca onkoloji ve plastik cerrahi bölümlerine danışıldı ve bu konsültasyonlar doğrultusunda ek kemoterapötik veya immünomodülatör ajan başlanmadı.
Penetran keratoplasti belirtilerin ortaya çıkmasından 5 ay sonra yapıldı. Postoperatif 3. günde yapılan izlemde kornea ödeminde azalma gözlendi (Şekil 3) ve düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) 20/400 düzeyindeydi. DEİGK izlem boyunca (6 ay) enfeksiyon tekrarı olmadan stabil kaldı.
Tartışma
P. aeruginosa’ya karşı etkili antimikrobiyel sınıflar, aminoglikozitler, anti-psödomonal/karbepenemler/sefalosporinler/florokinolonlar/penisilin+β laktamaz inhibitörleri, monobaktamlar, fosfonik asitler ve polimiksinlerdir. ÇİD P. aeruginosa, en az üç antimikrobiyel kategorisinde bir veya daha fazla ajana duyarlı olmama olarak tanımlanmaktadır.11
Son yıllarda P. aeruginosa keratitinde ilaç direncinde bir artış olduğu bildirilmiştir.12 İlaca dirençli P. aeruginosa keratitin tedavisi uygun ilaç bulunmaması nedeniyle güçtür. Bu nedenle, klinisyenler eski bir ilaç olan kolistini yeniden değerlendirmektedir.13
Kolistin 1949’te14 bulundu ve parenteral formu 1960’larda yoğun olarak kullanıldı. Daha sonra, 1980’lerin başında nefrotoksisiteye neden olduğu için ilacın kullanımı yavaş yavaş terk edildi.15,16,17,18 Çeşitli gram-negatif basillere karşı mükemmel etkinliği nedeniyle kolistin son yıllarda kolistin ÇİD gram-negatif bakterileri ile meydana gelen enfeksiyon sayısının artmasına bağlı olarak sistemik enfeksiyonların tedavisinde yeniden ele alınmıştır.19,20
Literatür araştırmamıza göre, kolistinin topikal kullanımının bildirildiği sadece sınırlı sayıda yayımlanmış makale bulunmaktadır.8,9,10
Bizim olgumuzda antibiyogram sonuçları izolatın kolistin hariç tüm antibiyotiklere dirençli olduğunu gösterdi. Bu nedenle, kolistini topikal bir tedavi olarak uygulamayı tercih ettik. Antibiyotik duyarlılık testlerine dayanarak, bu P. aeruginosa suşu, yukarıda tarif edildiği gibi en az üç antimikrobiyel kategorideki en az bir maddeye duyarlı olmaması nedeniyle ÇİD olarak kabul edildi. Literatüre uygun olarak topikal kullanım için %0,19’luk ilaç konsantrasyonu tercih edildi.8,21
Ayrıca, çoğu hastada mikrobiyel keratite yatkınlığa neden olan oküler (kontakt lens kullanımı, topikal kortikosteroidler, oküler yüzey bozukluğu) ve/veya sistemik risk faktörleri (lösemi, Stevens Johnson sendromu, diyabetes mellitus) vardır.22,23,24 Bu olguda, hastanın Kaposi sarkomu öyküsü, sistemik immün sistemi baskılayarak mikrobiyel keratiti kolaylaştıran önemli bir risk faktörü kabul edildi. Bildiğimiz kadarıyla bu olgu sunumu, Kaposi sarkomu olan ve topikal kolistin ile tedavi edilen ilk P. aeruginosa keratitidir.
Özetle, bu olgudan yola çıkarak ÇİD P. aeruginosa keratitinin tedavisinde topikal %0,19 kolistin kullanımının nefrotoksisite veya oküler yan etkilere neden olmayan etkili bir tedavi alternatifi olduğu sonucuna vardık. Topikal ilaç uygulaması, keratit tedavisinin ilk ve en iyi yöntemi olduğundan, eski ve unutulmuş fakat halen önemli derecede etkili bir ajan olan kolistin, ÇİD gram-negatif bakteriyel keratit tedavisinde kullanılabilecek güvenli bir alternatiftir. Topikal kolistinin etkinliğini doğrulamak için geniş hasta sayısı ve kontrol gruplarını içeren daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Etik
Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sait Eğrilmez, Özlem Barut Selver, Medine Yılmaz Dağ, Samir Hasanov, Alper Tunger, Konsept: Sait Eğrilmez, Özlem Barut Selver, Dizayn: Sait Eğrilmez, Özlem Barut Selver, Veri Toplama veya İşleme: Sait Eğrilmez, Özlem Barut Selver, Medine Yılmaz Dağ, Samir Hasanov, Alper Tunger, Analiz veya Yorumlama: Sait Eğrilmez, Özlem Barut Selver, Alper Tunger, Literatür Arama: Sait Eğrilmez, Özlem Barut Selver, Medine Yılmaz Dağ, Samir Hasanov, Alper Tunger, Yazan: Sait Eğrilmez, Özlem Barut Selver, Alper Tunger.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.