ÖZET

Amaç:

Kafa içi basınç artışı (KİBA) olan hastalarda optik sinir kılıf fenestrasyonunun (OSKF) görme fonksiyonları üzerindeki etkisini değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem:

İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon, serebral venöz sinüs trombozu veya intrakraniyal kist nedeniyle KİBA gelişmiş olan ve görme kaybının artmasını önlemek amacıyla OSKF cerrahisi uygulanan 17 hastanın 24 gözüne ait tıbbi kayıtlar incelendi. Tedavi öncesi ve sonrası görme keskinliği, optik disk görüntüleri ve görme alanı bulguları değerlendirildi.

Bulgular:

Hastaların yaş ortalaması 30,4±8,5 yıldı ve %88,2’si kadındı. Ortalama vücut kitle indeksi 28,67±6,1 kg/m² idi. Ortalama takip süresi 24±12,1 (aralık: 3-44) aydı. Tedavi öncesi değerlerle karşılaştırıldığında tedavi sonrası 3. ayda, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20 gözde (%83,3) iyileşme gösterdi ve 4 gözde (%16,7) sabit kaldı. Görme alanı ortalama standart sapmasında 10 gözde (%90,9) iyileşme görüldü ve 1 gözde (%9,1) sabit olarak kaldı. Optik disk ödemi tüm hastalarda azaldı.

Sonuç:

Bu çalışma OSKF’nin artmış kafa içi basıncı nedeniyle hızlı ilerleyen görme kaybı olan hastalarda görsel fonksiyonlara yararlı etkileri olduğu sonucuna varmıştır.

Giriş

Papilödem, kafa içi basıncı artışının (KİBA) neden olduğu ve tedavi edilmediği takdirde geri dönüşü olmayan görme kaybı ve görme alanı defektleri ile karakterize optik sinir ödemidir.¹ İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (İİH), intrakraniyal yer kaplayan lezyonlar ve serebral venöz sinüs trombozu papilödemin iyi bilinen nedenleridir.^2,3 Medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri, görme kaybını önlemeyi ve klinik KİBA bulgularını azaltmayı amaçlamaktadır. Medikal tedavi diyet değişikliği, kilo verilmesi, karbonik anhidraz inhibitörleri ve diüretiklerden oluşur.⁴ Persistan baş ağrısı olan ve maksimum tıbbi tedaviye dirençli hızlı ilerleyen görme kaybı gelişen hastalarda optik sinir kılıfı fenestrasyonu (OSKF), nöroşirürjik şant cerrahisi (lumboperitoneal veya ventriküloperitoneal şant) ve venöz sinüs stentleme yapılır.^5,6,7

OSKF, ilk olarak 1872’deDeWecker⁸ tarafından tanımlanmış ve 1964’te Hayreh⁹ tarafından papilödemin tedavisi için olası bir yöntem olabileceği bildirilmiştir. Retrobulber optik sinir bölgesinde dural-araknoid zarın insizyonu ile beyin omurilik sıvısı basıncını düşüren cerrahi bir işlemdir. OSKF cerrahisinin başlıca avantajları komplikasyon oranının düşük olması, anestezi ve yatış sürelerinin kısa olması ve tek taraflı dekompresyon sonrası papilödemde bilateral iyileşmedir.

Bu çalışmada, deneyimimizi paylaşıyor ve KİBA gelişen hastalarda OSKF’nin etkinliğini değerlendirmeyi amaçlıyoruz.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmaya kliniğimizde KİBA nedeniyle OSKF yapılan hastalar dahil edildi. Uygun hastaları belirlemek için Ocak 2011’den Haziran 2014’e kadar olan tıbbi kayıtlar gözden geçirildi. Çalışma Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uygun olarak yürütüldü ve çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışma için yerel etik kuruldan onay alındı.

Tüm hastalar İİH ve KVST veya intrakraniyal kist tanısı ile OSKF açısından değerlendirilmek üzere üçüncü basamak merkezimize yönlendirilmişti. Nöroloji konsültasyonu ile nörolojik muayene, nörogörüntüleme ve lomber ponksiyonu yapılarak tanı doğrulandı. Persistan baş ağrısı ve/veya maksimal tıbbi tedaviye veya nöroşirürjik şant açılmasına rağmen artmış KİBA ile ilişkili hızlı ilerleyen görme kaybı, OSKF endikasyonları olarak belirlendi. Tüm hastalar genel anestezi altında aynı cerrah tarafından standart medial transkonjonktival orbitotomi tekniği kullanılarak ameliyat edildi (Şekil 1).

Ameliyat öncesi ve ameliyattan sonra 3. ve 6. aylarda elde edilen en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), optik disk fotoğrafları ve otomatik Humphrey perimetrisi ile yapılan standart 30-2 görme alanı testi sonuçlarını içeren oftalmolojik muayene bulguları analiz edildi. Yanlış pozitif ve negatiflerin %33’ten az olması ve üçten az fiksasyon kaybı görülmesi durumunda görme alanı sonuçlarının güvenilir olduğu kabul edildi. Ayrıca tüm hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), opere olan taraf ve nöroşirürjik şant açılması öyküsü kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler, SPSS sürüm 21 (IBM Corp, Armonk, NY, ABD) paket programı kullanılarak yapıldı.

Bu çalışmada, ameliyattan sonra EİDGK’de iki veya daha fazla Snellen satırı artış iyileşme, iki veya daha fazla Snellen satırı azalma görme kaybı ve iki Snellen satırından az değişim stabil seyir olarak tanımlandı. Görme alanı ortalama deviasyonunda, 5 dB’den büyük bir artış iyileşme, 5 dB’den büyük bir azalma kötüleşme ve 5 dB’ye kadar bir değişim stabil seyir kabul edildi. Ameliyat öncesi değerlere göre ameliyattan sonra 3. ayda EİDGK ve/veya görme alanında iyileşme veya stabilizasyon cerrahi başarı olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya 17 hastanın 24 gözü dahil edildi. Hastaların demografik verileri ve klinik özellikleri Tablo 11’de gösterilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 30,4±8,5 yıldı (aralık: 13-47 yıl). Çalışmaya dahil edilen hastaların çoğu (%88,2) kadındı. Etiyolojik olarak 11 olguda (%64,7) İİH, 4 olguda (%23,5) KVST, 2 olguda (%11,7) ise KVST ve intrakraniyal kiste bağlı KİBA vardı. On hastaya tek taraflı (%58,9) ve yedi hastaya ise bilateral (%41,1) OSKF yapıldı. Hastaların VKİ ortalaması 28,67±6,1 kg/m² idi. Yedi hasta normal kilolu, 4 hasta fazla kilolu, 5 hasta obez, 1 hasta morbid obezdi. Beş hastaya daha önce şant yapılmıştı. Tanıdan ameliyata kadar geçen süre 2-12 hafta arasında değişmekte olup ortalama süre 6±3 haftaydı.

Olguların ameliyat öncesi oftalmolojik bulguları Tablo 2’de sunulmuştur. On bir gözde (%54,1) EİDGK 20/200’den düşüktü. Adaptasyon sorunu ve az görme nedeniyle on üç gözün görme alanı verisi mevcut değildi. On üç gözde (%54,1) papilödem ve 11 gözde (%45,9) optik atrofi vardı. Hastaların ortalama izlem süresi 24±12,1 aydı (aralık: 3-44 ay).

Ameliyattan sonra 3. ayda, papilödemli gözlerin 13’ünde (%100) EİDGK’de iyileşme gözlendi (Tablo 3). Ameliyattan sonra 3. ayda optik atrofisi olan 7 gözde (%63,6) EİDGK’de iyileşme, 4 gözde (%36,4) stabil seyir olduğu izlendi (Tablo 3). Hiçbir hastada ameliyat sonrası görme kaybı olmadı. Ameliyattan sonra 3. ayda ortalama görme alanı deviyasyonunda istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı (p=0,003). Şekil 2’de OSKF sonrası görme alanında iyileşmeye bir örnek gösterilmiştir. Görme alanı ortalama deviyasyonu ameliyattan sonra 10 gözde (%90,9) yükseldi ve 1 gözde (%9,1) stabil seyretti. Tüm gözlerde ameliyattan sonra papilödem geriledi (Şekil 3). Olguların %100’ünde cerrahi başarı sağlandı. İzlem süresi boyunca hiçbir hastaya sekonder OSKF cerrahisi yapılması gerekmedi.

Tartışma

Papilödeminin erken tanı ve tedavisi, progresif ve kalıcı görme kaybına neden olabileceğinden önemlidir. Papilödemden optik atrofiye progresyon zamanını etkileyen en önemli faktörlerin başında KİBA düzeyi ve süresi gelmektedir. Bu çalışmada, progresif görme kaybı olan hastalarda KİBA nedeniyle yapılan OSKF cerrahi tedavisinin klinik sonuçlarına odaklanılmıştır. OSKF’nin etkinliğini EİDGK ve görme alanı ortalama deviyasyonu ölçümlerini kullanarak araştırdık. Ameliyat öncesi verilerle karşılaştırıldığında, ameliyattan 3 ay sonra gözlerin %83,3’ünde EİDGK’de artış ve %90,9’unda görme alanı ortalama deviyasyonunda artış olduğu izlendi.

OSKF’de retrobulber dolaşımında artış sağlayan olası mekanizmalardan biri lokal filtrasyon etkisidir.¹⁰ Ameliyat sonrası erken dönemde manyetik rezonans görüntüleme ile ameliyat edilen alanda beyin omurilik sıvısı filtrasyon mekanizmasıyla uyumlu sıvı toplanması olduğu bildirilmiştir.¹¹ İkinci bir olasılık, subaraknoid boşlukta oluşan fibröz skarın, optik sinir başına beyin omurilik sıvısı akışını bloke etmesidir.¹⁰ OSKF sonrası KİBA’nın genel olarak azalması bir diğer olası mekanizmadır.¹² Ancak, OSKF’nin ana etki mekanizması halen belirsizliğini korumaktadır.

OSKF’nin KİBA’da etkin ve güvenli olduğu birçok klinik çalışmada gösterilmiş ve görme fonksiyonunda bile anlamlı düzelme olduğu bildirilmiştir.^{6,13,14,15,16,17} Bugüne kadar yapılan en büyük çalışmada 578 gözde aynı merkezde tek bir cerrah tarafından yapılan OSKF cerrahilerinin etkinliği değerlendirilmiş ve çalışmamızla benzer şekilde hastaların %94,4’ünde görme keskinliğinde ve %96,9’unda görme alanında artış olduğu veya stabil seyrettiği bildirilmiştir.¹⁵ Ayrıca daha önce yapılan bir çalışmada İİH tedavisinde OSKF ile diğer cerrahi tekniklerden daha başarılı sonuçlara ulaşıldığı öne sürülmüştür.¹⁴ Şant yapıldıktan sonra sıklıkla revizyon cerrahisi gerekir. Rosenberg ve ark.¹⁸ İİH tedavisinde tekrar cerrahi oranının yüksek olduğunu ve şant başarısızlığının %64 olduğunu bildirmiştir. Lumboperitoneal şant sonrası görme fonksiyonunda azalma olan hastalarda OSKÇ sonrası görme keskinliğinin arttığı bildirilmiştir.^13,19 Bizim çalışmamızda da hastaların %29,4’ünde şant öyküsü vardı. EİDGK ve görme alanı ortalama deviyasyonu tüm hastalarda yükseldi veya stabil seyretti. Cerrahi tedavi kararları deneyimli cerrahların tercihlerine ve mevcudiyetine bağlı olabilir.⁶ Ancak çalışmamızın sonuçları şant cerrahisi sonrası progresif görme kaybı olan hastalarda OSKF’nin görme fonksiyonunu iyileştirmede etkili bir tedavi seçeneği olabileceğini düşündürmektedir.

Ameliyat öncesi optik disk solukluğu ve görme keskinliği OSKF cerrahisinin sonuçlarını öngörmede yararlı değildir.^19,20 Bu nedenle, optik disk solukluğu OSKF’ye bir kontrendikasyon değildir. Ancak Spoor ve ark.²¹ tarafından yapılan bir çalışmada akut papilödem hastalarında görme sonuçlarının kronik atrofik papilödem hastalarına göre istatistiksel anlamlı düzeyde daha iyi olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda 11 gözde (%45,9) ameliyattan önce optik disk atrofisi mevcuttu ancak bu gözlerin tamamı OSKF cerrahisi sonrası stabil seyretti veya iyileşme gösterdi.

İİH, etiyolojisi bilinmeyen, sıklıkla genç, fazla kilolu kadınlarda görülen bir KİBA sendromudur.^2,3 Çalışmamızda OSKF yapılan hastaların %88,2’sinde etiyolojik faktör İİH idi. Çalışmamıza dahil edilen İİH hastaları yaş, cinsiyet ve kilo açısından literatürle uyumluydu. İİH ve KVST gibi patolojilere sekonder KİBA gelişen hastalarda OSKF’nin faydalı olduğunu gördük.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Tek merkezli olması, retrospektif olması, örneklem sayısının az olması, papilödem derecelendirmesinin olmaması ve takip süresinin göreceli olarak kısa olması çalışmamızın kısıtlılıkları arasında sayılabilir.

Sonuç

Sonuç olarak, bu çalışmada KİBA ve hızlı ilerleyen görme kaybı olan hastalarda OSKF cerrahisi sonrası görmenin iyileşme gösterdiği veya stabil seyrettiği bulunmuştur. Bununla birlikte, daha güçlü kanıtlar elde etmek için daha geniş hasta serileri ve daha uzun takipli, ileriye dönük, randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (tarih: 25.11.2020/karar no: 2020-220).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: N.D., Konsept: F.Ö., Dizayn: F.Ö., Veri Toplama veya İşleme: S.C.Ö., Analiz veya Yorumlama: S.C.Ö., N.D., Literatür Arama: D.Ö.Ö., Yazan: S.C.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

Zamecki KJ, Frohman LP, Turbin RE. Severe visual loss associated with idiopathic intracranial hypertension (IIH) in pregnancy. Clin Ophthalmol. 2007;1:99-103.

Raoof N, Sharrack B, Pepper IM, Hickman SJ. The incidence and prevalence of idiopathic intracranial hypertension in Sheffield, UK. Eur J Neurol. 2011;18:1266-1268.

Dağdelen S, Aykan Ü. Dural ectasia of the optic nerve and unilateral proptosis-two rare comorbidities associated with idiopathic intracranial hypertension. Turk J Ophthalmol. 2013;43:297-300.

Friedman DI, Jacobson DM. Idiopathic intracranial hypertension. J Neuroophthalmol. 2004;24:138-145.

Biousse V, Bruce BB, Newman NJ. Update on the pathophysiology and management of idiopathic intracranial hypertension. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:488-494.

Spitze A, Malik A, Al-Zubidi N, Golnik K, Lee AG. Optic nerve sheath fenestration vs cerebrospinal diversion procedures: what is the preferred surgical procedure for the treatment of idiopathic intracranial hypertension failing maximum medical therapy? J Neuroophthalmol. 2013;33:183-188.

Kulhari A, He M, Fourcand F, Singh A, Zacharatos H, Mehta S, Kirmani JF. Safety and Clinical Outcomes after Transverse Venous Sinus Stenting for Treatment of Refractory Idiopathic Intracranial Hypertension: Single Center Experience. J Vasc Interv Neurol. 2020;11:6-12.

DeWecker L. On incision of the optic nerve in cases of neuroretinitis. In: Power H, ed. Report of the Fourth International Ophthalmological Congress. London: Savill, Edwards and Co; 1873:11-14.

Hayreh SS. Pathogenesis of oedema of the optic disc (papilloedema). A Preliminary Report. Br J Ophthalmol. 1964;48:522-543.

Keltner JL. Optic nerve sheath decompression. How does it work? Has its time come? Arch Ophthalmol. 1988;106:1365-1369.

Yazıcı Z, Yazıcı B, Tuncel E. Findings of magnetic resonance imaging after optic nerve sheath decompression in patients with idiopathic intracranial hypertension. Am J Ophthalmol. 2007;144:429-435.

Mittra RA, Sergott RC, Flaharty PM, Lieb WE, Savino PJ, Bosley TM, Hedges TR Jr. Optic nerve decompression improves hemodynamic parameters in papilledema. Ophthalmology. 1993;100:987-997.

Guy J, Johnston PK, Corbett JJ, Day AL, Glaser JS. Treatment of visual loss in pseudotumor cerebri associated with uremia. Neurology. 1990;40:28-32.

Feldon SE. Visual outcomes comparing surgical techniques for management of severe idiopathic intracranial hypertension. Neurosurg Focus. 2007;23:e6.

Moreau A, Lao KC, Farris BK. Optic nerve sheath decompression: a surgical technique with minimal operative complications. J Neuroophthalmol. 2014;34:34-38.

Nithyanandam S, Manayath GJ, Battu RR. Optic nerve sheath decompression for visual loss in intracranial hypertension: report from a tertiary care center in South India. Indian J Ophthalmol. 2008;56:115-120.

Anzeljc AJ, Frias P, Hayek BR, Canter Weiner N, Wojno TH, Kim HJ. A 15-year review of secondary and tertiary optic nerve sheath fenestration for idiopathic intracranial hypertension. Orbit. 2018;37:266-272.

Rosenberg ML, Corbett JJ, Smith C, Goodwin J, Sergott R, Savino P, Schatz N. Cerebrospinal fluid diversion procedures in pseudotumor cerebri. Neurology. 1993;43:1071-1072.

Sergott RC, Savino PJ, Bosley TM. Modified optic nerve sheath decompression provides long-term visual improvement for pseudotumor cerebri. Arch Ophthalmol. 1988;106:1384-1390.

Kelman SE, Heaps R, Wolf A, Elman MJ. Optic nerve decompression surgery improves visual function in patients with pseudotumor cerebri. Neurosurgery. 1992;30:391-395.

Spoor TC, Ramocki JM, Madion MP, Wilkinson MJ. Treatment of pseudotumor cerebri by primary and secondary optic nerve sheath decompression. Am J Ophthalmol. 1991;112:177-185.

Kafa İçi Basınç Artışı Olan Hastalarda Optik Sinir Kılıf Fenestrasyonunun Etkinliği