ÖZET

Amaç:

Duane sendromu (DS) tipik olarak abdüksiyon ve/veya addüksiyon defektinin eşlik ettiği göz kapağı ve oküler motilite bozuklukları ile karakterizedir. Neden olarak altıncı sinirin yokluğu veya anormal gelişimi gösterilmiştir. Bu çalışmanın amacı DS’li hastalarda statik ve dinamik pupillometri özelliklerini incelemek ve sağlıklı gözler ile karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem:

Tek taraflı izole DS’si olan ve daha önce hiç göz cerrahisi geçirmemiş olan hastalar çalışmaya dahil edildi. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 1,0 ve üzerinde olan sağlıklı bireyler kontrol grubu olarak belirlendi. Tüm bireylere tam oftalmolojik muayene ve statik-dinamik pupilla değerlendirmesini içeren pupillometri ölçümü (MonPack One, Vision Monitor System, Metrovision, Perenchies, Fransa) yapıldı.

Sonuç:

Çalışmanın sonuçları ışığında, DS’de pupillanın etkilenmiyor olduğu gözükmektedir. Farklı yaş ve DS tiplerini içeren veya izole olmayan DS’li hastaların yer aldığı daha geniş çalışmalar farklı bulguları ortaya çıkarabilir.

Bulgular:

Yirmi iki DS’li hasta ve 52 sağlıklı birey olmak üzere toplam 74 hasta çalışmaya dahil edildi. DS’li hastaların ortalama yaşı 11,05±5,19 yıl, sağlıklı bireylerin ise 12,54±4,05 yıl idi (p=0,188). Cinsiyet dağılımı açısından fark yoktu (p=0,502). EİDGK açısından hem DS’li gözler ile sağlıklı kontroller hem de DS’li gözler ile hastaların sağlıklı diğer gözleri arasında anlamlı fark vardı (p<0,05). Statik ve dinamik pupillometri parametrelerinin hiçbirinde gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Giriş

Duane sendromu (DS), yakın zamanda konjenital kraniyal disinervasyon bozuklukları (KKDB) arasında sınıflandırılmaya başlanan ve şaşılığı olan hastaların %1-5’inde karşılaşılan özel bir şaşılık tipidir.^1,2 Bu sendrom, doğumdan itibaren abdüksiyon ve/veya addüksiyon yetmezliği, addüksiyonda bulbus retraksiyonu, palpebral fissürün daralması ve addüksiyonda abartılı elevasyon/depresyon ile karakterizedir. Altta yatan patoloji, nükleer veya supranükleer düzeyde altıncı kraniyal sinirin yokluğu ve/veya sinirin kendisinin veya abdusens çekirdeğinin motor nöronlarının gelişim bozukluğu ve anormal göz hareketlerinden esasen sorumlu olan lateral rektus kasının anormal inervasyonudur.¹ İç ve dış rektus kasları eş zamanlı inerve olur ve dış rektus kası kısmen okülomotor sinirin dalları tarafından da inerve edilir.¹ Elektromiyografi ile mediyal ve lateral rektus kaslarının ve hatta üst ve alt rektus kaslarının farklı bakış pozisyonlarında birlikte kasıldığı ve aralarında sinerjik inervasyon olduğu gösterilmiştir. Ayrıca anormal inervasyonun ekstraoküler kaslarda ileride fibrotik değişikliklere neden olduğu bulunmuştur.³ Motilite, elektromiyografi bulguları ve anormal şekilde birlikte kasılan ekstraoküler kasları temel alan farklı DS sınıflandırmaları önerilmiştir.⁴

Pupiller dinamikler sempatik ve parasempatik modülasyona işaret ettiğinden aslında üçüncü kraniyal sinir büyük ölçüde tutulmaktadır. KKDB’de pupil tutulumu olduğu gösterilmiştir.⁵ DS, bir KKDB olarak da kategorize edildiğinden, pupil tutulumu olacağı varsayılmış ve pupillometri ile objektif olarak değerlendirilmiştir. DS’de okülomotor inervasyondaki hatalı bağlantılar nedeniyle, bu farklı inervasyonun statik ve dinamik pupiller özellikleri etkileyebilir. Pupiller değerlendirme genellikle sadece subjektiftir. Ancak, otomatik pupillometri statik ve dinamik koşullarda kantitatif ölçüm yapılmasına olanak sağlar ve çeşitli hastalıklarda pupil tutulumu olup olmadığı ve varsa kapsamı hakkında daha objektif bilgiler sunabilir.

Bu çalışmanın amacı DS hastalarında pupilin dinamik ve statik özelliklerini belirlemek ve DS’de dinamik ve statik pupillometrik özelliklerin etkilenip etkilenmediğini değerlendirmek için sonuçları sağlıklı bireyler ile karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu (E-19-82) tarafından onaylandıktan sonra Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalınarak yürütüldü. Çalışmaya katılan tüm bireylerden bilgilendirilmiş onam alındı.

Tek taraflı izole DS’li 22 hasta ile 52 sağlıklı birey çalışmaya dahil edildi. Kontrol grubundaki sağlıklı bireylerin ondalık cinsinden en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 1,0 veya daha yüksekti. Eşlik eden oküler veya sistemik hastalıkları yoktu. Kontrol grubunda sağlıklı bireylerin yalnızca sağ gözlerinden elde edilen veriler istatistiksel analizlerde kullanıldı. DS grubunda, etkilenen gözler ve etkilenmeyen diğer gözler ayrı ayrı analiz edildi. Oküler veya sistemik komorbiditesi, oküler yapısal bozukluğu, oküler cerrahi öyküsü, yakın zamanda veya halen uyuşturucu veya alkol kullanımı öyküsü veya testlerle uyumu zayıf olan bireyler çalışma dışı bırakıldı. Hiçbir DS hastasında eş zamanlı sistemik hastalık yoktu. Sferik eşdeğer refraksiyon kusuru ≥1,00 diyoptri (D) olan bireyler çalışma dışı bırakıldı. Yaşın pupillometri ölçümleri üzerindeki kanıtlanmış etkisi göz önünde bulundurularak grupların yaş ortalamasının uyumlu olması sağlandı. Ayrıca sigara kullanımının pupil boyutuna etkileri nedeniyle her iki gruba da sigara içmeyen bireyler dahil edildi.⁶

Tüm hastalara EİDGK, biyomikroskopi ve dilate fundus muayenesinden oluşan tam oftalmolojik muayene yapıldı. Glokom veya diğer göz hastalıkları olan veya olduğundan şüphelenilen hastalar, ≥1,00 D hipermetropi veya miyopi ve ≥1,00 D astigmatizması olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. DS, Huber sınıflamasına göre kategorize edildi.⁷ Özetle, abdüksiyonda belirgin kısıtlılık veya tam abdüksiyon yokluğu, normal veya hafif kısıtlı addüksiyon ve addüksiyonda bulbus retraksiyonu tip 1 olarak; addüksiyonda kısıtlılık ve normal veya hafif kısıtlı abdüksiyon tip 2 olarak; ve abdüksiyon ve addüksiyonda kısıtlılık tip 3 olarak tanımlandı.⁷ Aynı deneyimli göz hekimi (M.A.S.), aynı pupillometri cihazı (MonPack One, Vision Monitor System, Metrovision, Perenchies, Fransa) ile statik ve dinamik pupillometri ölçümlerini, günün aynı saatinde ve aynı çevre koşullarında aydınlatma kontrolü olan bir ortamda gerçekleştirdi ve hastalara ölçümden önce pupil dilatasyonu veya temas gerektiren oftalmolojik muayene yapılmadı. Tüm hastalardan merkezde bulunan hedefe fikse olmaları istendi. Çalışmada sadece yüksek kaliteli ve artefakt içermeyen görüntüler kullanıldı. Aşırı göz hareketi ve artefakt izlenen kayıtlar çalışmaya dahil edilmedi. Pupillometri sistemi, farklı, önceden belirlenmiş ve kesin aydınlatma koşulları altında her iki pupilin aynı anda değerlendirilmesini sağlayan yüksek çözünürlüklü bir kameraya sahiptir. Kantitatif ve doğru statik ve dinamik değerlendirme yapılmasına olanak sağlar.⁸ Ardışık üç ölçümden elde edilen ortalama değerler analizlerde kullanıldı.

Pupil konturları yazılım tarafından otomatik olarak tanımlandı. Statik pupillometrik analizde, fotopik yüksek (100 cd/mm²) ve düşük (10 cd/mm²), mezopik (1 cd/mm²) ve skotopik (0,1 cd/mm²) olmak üzere dört farklı ortam aydınlanma koşulunda pupil çapı değerlendirildi. Dinamik pupillometri ölçümleri, beş dakika süre ile karanlık adaptasyonundan sonra beyaz ışık flaşları ile gerçekleştirildi. Her iki pupil trasesi eş zamanlı olarak ölçüldü. Dinamik analizde, pupil dinlenim çapı (mm); konstrüksiyon amplitüdü (mm), latansı (ms), süresi (ms) ve hızı (mm/s) ile dilatasyon latansı (ms), süresi (ms) ve hızı (mm/s) ölçüldü.

İstatistiksel Analiz

Tüm istatistiksel analizler, SPSS sürüm 23,0 (SPSS, Inc. IBM, IL, ABD) programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler veri dağılımına göre ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) olarak verildi. Sayısal değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. İki grubun ortalamaları bağımsız örnekler t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. Verilerin normal dağılıma uymadığı durumlarda iki grubun karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Bağımlı gruplar arasındaki karşılaştırmalarda normal dağılım gösteren veriler için eşleştirilmiş örneklem t-testi, normal dağılım göstermeyen veriler için Wilcoxon testi kullanıldı. Gruplar arasında kategorik değişkenlerin karşılaştırması Yates ki-kare testi ile yapıldı. P değerinin 0,05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya toplamda 74 kişi dahil edildi. Çalışma grubunda izole DS’li 22 hasta (14 kadın, 8 erkek) ve kontrol grubunda sağlıklı 52 birey yer aldı (27 kadın, 25 erkek; cinsiyet için p=0,502). Grupların yaş ortalaması sırasıyla 11,05±5,19 yıl ve 12,54±4,05 yıldı (p=0,188). Hastaların çoğunda tip 1 DS (19 hasta, % 86,4) görülürken bunu tip 2 (2 hasta, %9,1) ve tip 3 (1 hasta, %4,5) izledi. DS hastalarının 16’sında (% 72,7) sol göz tutulmuştu.

EİDGK ortalaması DS’li gözlerde 0,94±0,17 (0,3-1,0), diğer gözlerde 0,97±0,61 ve kontrol grubunda 1,0±0,0 idi. EİDGK açısından DS’li gözler ile kontrol grubu arasında (p=0,007) ve diğer gözler ile kontrol grubu arasında (p=0,007) anlamlı fark saptandı.

Tüm statik ve dinamik pupillometri sonuçları Tablo 1 ve Tablo 2’de detaylı olarak verilmiştir. Statik veya dinamik pupillometri parametrelerinin hiçbirinde anlamlı fark saptanmadı (hepsi için p>0,05).

Tartışma

DS, KKDB’ler arasında sınıflandırılmaktadır.⁹ DS’de iskelet bozuklukları, üçüncü, dördüncü ve altıncı kraniyal sinirleri içeren nöral defektler ve katarakt, optik sinir ve pupiller bozuklukları içeren oküler tutulum olduğu gösterilmiştir.^9,10 KKDB’ler arasında Moebius sendromu, DS, monoküler elevasyon yetmezliği, Brown sendromu, ekstraoküler kasların konjenital fibrozu ve yatay bakış felci sayılabilir.⁹ Bu grupta altta yatan temel patoloji bir veya daha fazla kraniyal sinirin gelişimsel bozukluğudur.⁹

DS, ön ve arka segment bozukluklarının yanı sıra renal, vertebral ve kardiyak hastalıklar gibi sistemik bozukluklarla ve spesifik sendromlarla (örneğin, Goldenhar sendromu) da ilişkili olabilir.^10,11 Yakın zamanlarda birçok KKDB’nin moleküler etiyolojisi tanımlanmıştır. Klinik tablo esas olarak kraniyal sinirlerde hatalı bağlantılar, migrasyon yetmezliği, aksonal kılavuzluk anomalisi ve takip eden fibrozis gibi kas değişikliklerinden kaynaklanmaktadır.⁹

DS’de üçüncü kraniyal sinir lateral rektus kası inervasyonu ile ilişkili olduğundan pupil fonksiyonunda bir değişiklik olabileceği varsayılmıştır. Çalışmamızda pupiller fonksiyonu objektif bir şekilde değerlendirmek için otomatik statik ve dinamik pupillometri tercih edilmiştir.

Pupil çapı, parasempatik (kolinerjik) ve sempatik (adrenerjik) otonom sinir sistemleri arasındaki denge ile hassas bir şekilde ayarlanır. Bununla birlikte, günlük yaşamda arka plan aydınlatması, solunum (inspiratuar midriyazis ve ekspiratuvar miyozis), duygusal uyarılma ve yaş gibi pupil çapına etki eden birçok olası faktör vardır.^12,13,14,15 Pupil çapı, yaş (senil miyozis), akomodasyon ve çevresel ışık koşullarından etkilenebilir, ancak cinsiyet, refraksiyon kusuru veya iris rengine bağlı farklılık olmayabilir.¹⁶ Ayrıca antikolinerjik ve sempatomimetik ajanlar, antihistaminikler ve antiepileptikler pupilla dilatasyonuna neden olabilir. Otonomik nöropati gibi otonom bozukluklar, sifiliz gibi merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, oküler/kraniyal travma, serebrovasküler olaylar ve oküler enflamasyon pupil çapını etkileyebilmektedir.

Otomatik pupillometri ile statik ve dinamik pupiller fonksiyon objektif ve non-invaziv olarak ölçülebilir. Tekin ve ark.¹⁷ sağlıklı bireylerde normatif dinamik ve statik pupillometri değerlerini bildirmiş ve 155 hastadan oluşan bir kohortta yaş ve cinsiyetin etkisini araştırmışlardır. Pupil çapının adölesan grupta en büyük olduğunu ve cinsiyete göre farklılık göstermediğini bildirmişlerdir.¹⁷ Pupil dinlenim çapı ve daralma/dilatasyon hızı ile yaş arasında negatif korelasyon saptanırken, pupil daralma latansı ile yaş arasında pozitif korelasyon olduğu bulunmuştur.¹⁷

Çeşitli sistemik hastalıklarda pupillometri sonuçları incelenmiştir ve literatürde otonom disfonksiyonun saptanmasındaki rolü tartışmalıdır. Nörodejeneratif hastalıklarda pupil profillerinin incelenmesi, pupil dinamiklerinin anlamlı düzeyde etkilendiğini ve bu dinamiklerin hastalığın erken tanısı, progresyonunun değerlendirilmesi ve takibinde kullanılabileceğini göstermiştir. Alzheimer hastalığında ışığa bağlı pupil yanıtlarını araştıran çalışmalar, tekrar dilatasyon hızı/oranının değişiklik gösteren en tutarlı özellik olduğunu ortaya koymuştur.¹⁸

Park ve ark.,¹⁹ belirgin otonomik disfonksiyonun ayırtedici özellik olduğu multipl sistem atrofisi hastalarında pupil fonksiyonunu dinamik pupillometri ile değerlendirmiştir. Bu hastalarda sağlıklı kontrollere göre ortalama daralma ve dilatasyon hızlarının daha düşük olduğunu tespit etmişler ve semptom skorları arttıkça bu parametrelerin yavaşladığını göstermişlerdir.¹⁹

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın kısıtlı olduğu bazı yönleri vardır. Arka plan aydınlatması ve ölçüm saati gibi tüm çevresel koşullar, karıştırıcı faktörlerin etkilerini en aza indirmek için mümkün olduğunca standartlaştırıldı. Bununla birlikte, hastanın duygusal durumu veya önceki gece uykusu gibi çeşitli faktörleri uygulanabilir şekilde standartlaştırmak mümkün değildir. Çalışmanın bir diğer kısıtlılığı ise pupil özelliklerin analizinin kesitsel olmasıdır. Zaman ve ekstraoküler kas cerrahisinin dinamik ve statik pupillometri ölçümlerine etkisi halen bilinmemektedir. Ayrıca, elektromiyografi ile ekstraoküler kaslar değerlendirilerek inervasyon paterni ve aberan inervasyon araştırılmamıştır. Farklı DS tiplerinden daha fazla sayıda hasta incelendiğinde bu değerlendirme önem kazanabilir. Oküler cerrahi öyküsü olmayan ve ölçüm sırasında kooperasyon kurulabilen tek taraflı izole DS’li az sayıda hasta olması ve yaş, cinsiyet ve refraksiyon kusuru açısından uyumlu sağlıklı kontrol grubu oluşturmanın zorluğu çalışmaya dahil edilen hastaların sayısını kısıtlamıştır. Her gruba daha fazla sayıda ve farklı DS tiplerinden hastaların dahil edildiği daha büyük çalışmalar ile farklı sonuçlara ulaşılabilir. DS’li hasta sayısının göreceli olarak az olması çalışma sonuçlarının geçerliliğini ve anlamlılığını etkileyebilir.

Sonuç

Bu çalışmada, tek taraflı DS hastaları ve sağlıklı kontrollerde statik ve dinamik pupillometri parametrelerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Pupiller muayene genellikle klinisyen tarafından yapıldığı ve gözlemciler arası değişkenliğe eğilimli olduğu için hemen hemen her zaman subjektiftir. Ancak, otomatik pupillometri ile kantitatif ölçümler elde edilebilir. Özellikle dinamik değerlendirme, pupil özelliklerinin gerçek hayata yakın koşullarda değerlendirilmesine olanak sağlar.

Bildiğimiz kadarıyla çalışmamız DS’li hastalarda statik ve dinamik pupillometrik özelliklerin kantitatif olarak araştırıldığı ilk çalışmadır. Statik ve dinamik pupillometri parametreleri DS’li gözler, DS’li hastaların diğer gözleri ve kontrol grubu arasında benzer bulundu. Bu da DS’de pupiller tutulumu gösteren objektif pupillometrik parametre olmadığı anlamına gelmektedir. Ancak, DS ve diğer KKDB’lerde pupiller özelliklerin değerlendirildiği daha kapsamlı klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu (E-19-82) tarafından onaylandıktan sonra Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalınarak yürütüldü.

Hasta Onayı: Çalışmaya katılan tüm bireylerden bilgilendirilmiş onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.A.Ş.,  Konsept: H.T.Ş., M.A.Ş.,  Dizayn: H.T.Ş., Veri Toplama veya İşleme: H.T.Ş., M.Ö.Y.,  Analiz veya Yorumlama: J.K., H.T.Ş.,  Literatür Arama: H.T.Ş.,  Yazan: H.T.Ş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.