ÖZET

Amaç:

Türkiye Akdeniz Bölgesi’ndeki çift başlı pterjiyumlu hastaların demografik ve oftalmolojik özelliklerini incelemek ve bu hastalara uygulanan ameliyat sonuçlarını değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem:

Kasım 2012-Mart 2014 tarihleri arasında Antalya Atatürk Devlet Hastanesi rutin poliklinik muayenelerinde pterjiyum endikasyonu ile ameliyat edilen tüm hastalar geriye dönük olarak tarandı. Korneanın her iki tarafında (nazal ve temporal) pterjiyum olan hastalar çalışmaya alındı. Takip süresi altı ayın altında olan hastalar çalışmaya alınmadı. Alınan kayıtlarda hastaların yaşları, meslekleri, sigara kullanımı tarandı. Ameliyat sonrası yapılan takip kayıtlarında pterjiyum nüksü veya herhangi bir komplikasyon olup olmadığı incelendi. Kornea üzerinde 0,5 mm’den fazla fibrovasküler büyüme, nüks olarak değerlendirildi.

Sonuç:

Pterjiyum, özellikle de çift başlı pterjiyum sıcak iklimlerde ve dışarıda çalışanlarda daha sık görülmektedir. Bu hastalarda, tek parça olarak alınan serbest konjonktiva otogreftinin ikiye bölünerek korneanın her iki yanından çıkarılan pterjiyumların yerine sütüre edilmesi suretiyle yapılan ameliyat iyi bir seçenektir.

Bulgular:

Pterjiyum ameliyatı olan 158 hastanın 8’inde (%5) çift başlı pterjiyum tanısı vardı. Altısı (%75) erkek, ikisi (%25) kadın olan hastaların yaş ortalaması 42,63 (26-71) yıl idi. Hastaların hepsinin günde en az 5 saat güneş altında çalıştığı tespit edildi. Ameliyat sırasında veya sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmediği görüldü. Hastaların ameliyattan sonraki takip süresi ortalama 12 (6-21) aydı ve bu süre içinde hastaların hiçbirinde nüks görülmedi.

Giriş

Pterjiyum, oküler yüzeyi etkileyerek, iritasyon ve görme bozuklukları gibi problemlere yol açabilen ve sık görülen fibrovasküler proliferatif bir hastalıktır.^1,2 Liu ve ark.’nın³ yaptığı, on iki ülkede yapılan araştırmaları kapsayan meta-analitik çalışmaya göre, tüm dünyada %10,2 oranında görülen bu hastalığın prevelansı, risk faktörleri ve histopatolojisi hakkında çeşitli veriler vardır. Pterjiyumun sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, ultraviyole ışığın pterjiyum oluşumu ile yakından bağlantılı olduğu düşünülmektedir.^4,5 Ekvatora yakın bölgelerde pterjiyum görülme oranı daha yüksektir.³ Normal popülasyonda pterjiyum görülme oranı %33 ile en yüksek olarak Çin’in güneyinde bulunmuştur; en düşük oran ise %2,8 ile Avustralya’dadır.^6,7

Yapılan birçok araştırmada en sık belirtilen risk faktörleri: ileri yaş, erkek cinsiyet, düşük eğitim seviyesi, yüksek sistolik basınç, kırsal bölgede yaşam, kuru göz, açık alanda çalışma ve sigara kullanımıdır.^3,8,9,10 Türkiye’nin Akdeniz kıyısı, pterjiyum için yüksek riskli coğrafik ve iklimsel özelliklere sahiptir.

Duke-Elder’e¹¹ göre pterjiyum değişmez şekilde konjonktivanın nazal bölgesinde yer alır ki sonraları bunu destekleyen birçok çalışma yayınlanmıştır. Bunun sebebi Maloof ve ark.¹² tarafından korneanın temporaline gelen ışığın kornea nazalinde odaklanması olarak açıklanmıştır. Temporal bölgede yer alan pterjiyumlar çok nadir olarak görülmektedir ve skuamoz hücreli neoplazmlardan ayırt edilmelidirler.¹³ Çift başlı pterjiyum yani aynı gözde hem nazal hem temporalde gelişen pterjiyumlar oldukça nadir olup Dolezalova’nın¹⁴ bir çalışmasında insidansının %2,5 olduğu gösterilmiştir.

Bu çalışmada bölgemizde (Türkiye Akdeniz Bölgesi) çift başlı pterjiyumun görülme oranı ve bu hastaların demografik ve klinik özellikleri incelenmiştir.

Gereç ve Yöntem

Kasım 2012-Mart 2014 tarihleri arasında Antalya Atatürk Devlet Hastanesi rutin poliklinik muayenelerinde pterjiyum ameliyatı endikasyonu alan 158 hasta tarandı. Primer çift başlı pterjiyumu olan 8 hasta çalışmaya alındı. Takip süresi 6 aydan az olan hastalar çalışmaya kabul edilmedi. Tüm hastaların yaş, cinsiyet, meslek, sigara kullanımı, hastaneye başvuru zamanı, pterjiyum evresi, cerrahi müdahale zamanı, görme keskinliği ve diğer oftalmolojik muayenelerini gösteren kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Pterjiyum evrelemesi kornea tutulumuna göre yapıldı (evre I: limbusu geçen, evre II: limbus ve pupilla arasında, evre III: pupilla kenarına ulaşmış, evre IV: pupilla kenarını geçmiş pterjiyum dokusu). Bu çalışma için Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Etik Kurulu Komitesi’nden onay alındı.

Standardizasyonu sağlamak amacıyla aynı cerrah (FD) tarafından ameliyat edilen hastalar çalışmaya alındı. Cerrahın tüm hastalara uyguladığı rutin basmaklar şöyledir: Anamnezleri alınıp rutin oftalmolojik muayeneleri kaydedildikten sonra hastalar ameliyat için hazırlandı. Ameliyatın bir hafta öncesinden günde 2 defa topikal siklosporin A %0,05 (Restasis, Allergan Pharmaceutical, Irvine, CA, ABD) başlandı. Ameliyat sırasında uygun saha temizliğini takiben propakain hidroklorür %0,5 (Alcaine, Alcon Laboratories, Inc., Forth Worth, TX, ABD) damlatılarak topikal anestezi yapıldı. Ameliyat sırasında nazal ve temporaldeki pterjiyum dokuları steril kalemle işaretlenip ölçüleri alındıktan sonra lokal anestezi (subkonjonktival lidokain hidroklorür + %2 epinefrin) uygulandı (Resim 1). Önce nazaldeki pterjiyum dişli forsepsle başından tutulup kornea yüzeyinden kaldırılarak eksize edildi. Subkonjonktival fibrovasküler doku Westcott tenotomi makasıyla diseke edildikten sonra skleral yatak ıslak saha koteriyle minimal düzeyde koterize edilerek hemostaz sağlandı. Limbus ve kornea yüzeyi bistüri ile kazınarak düzeltilmeye çalışıldı. Aynı işlemler temporaldeki pterjiyuma da uygulandıktan sonra aynı gözün üst bulber konjonktivasından tek parça olarak alınan konjonktiva dokusu, çıkarılan pterjiyum dokularının ölçülerine göre iki parçaya ayrıldı. Hiçbir olguda nüksü engellemek amacıyla faydalanılan mitomisin C, 5-florourasil, trietilen tiofosforamid gibi ajanlar kullanılmadı.^15,16,17 Alınan konjonktival greftler, nazal ve temporal limbus hizasından itibaren açık sklera dokusu bırakmayacak şekilde, epitel yüz üste, limbal taraf limbusa gelecek şekilde kaydırıldı. Her iki greft de 8/0 Vicryl ile çevre konjonktivaya, bir miktar episkleradan da geçecek şekilde sütüre edildi (Resim 2). Alınan pterjiyum dokuları patolojik incelemeye gönderildi. Belgeleme için gözlerin ameliyat öncesi ve sonrasında fotoğrafları çekildi.

Ameliyattan sonra, bütün gözler 24 saat kapatıldı. Altı hafta süreyle günde 4 kez %0,5 loteprednol etabonat + tobramisin (Zylet, Bausch and Lomb, Rochester, NY, ABD), nepafenak (Nevanac, Alcon, Forth Worth, TX, ABD), ve günde 2 defa topikal siklosporin A %0,05 (Restasis, Allergan Pharmaceutical, Irvine, CA, ABD) ile basitrasin + neomisin sülfat oftalmik pomad (Thiocilline, Abdi İbrahim, İstanbul, Türkiye) tedavisiyle takip edildi. Hastalara tozlu ve güneşli ortamlardan kaçınmaları, ayrıca güneş gözlüğü ve şapka kullanımı önerildi. Hastalar 1. hafta ve 1., 2., 3., ve 6. aylarda kontrole çağrıldı. Kontrollerde pterjiyum nüksü, ortaya çıkan komplikasyonlar ve yan etkiler incelendi. Kornea üzerinde 0,5 mm’den fazla fibrovasküler büyüme, nüks olarak değerlendirildi.   

Ameliyattan önceki ve sonraki görme keskinlikleri istatistiksel analiz öncesi LogMAR’a çevrildi. Sürekli değişkenler için paired t-test kullanıldı. Oranlar Fisher’s exact test kullanılarak kıyaslandı. 0,05’in altındaki değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Pterjiyum ameliyatı olan 158 olgudan korneasının her iki tarafında pterjiyum olan sekiz hasta (tüm pterjiyum ameliyatlıların %5’i) çalışmaya alındı. Altısı erkek, ikisi kadın olan olguların yaş ortalaması 42,63 yıl (26-71 yıl) idi. Biri hariç tüm hastaların nazal pterjiyumları evre II, temporal pterjiyumları ise evre I düzeyinde idi. Üçüncü olguda nazal pterjiyum evre III düzeyindeydi. Ameliyat sırasında veya sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmediği görüldü (Resim 3). Hastaların ameliyattan sonraki takip süresi ortalama 12 (6-21) aydı ve hiçbirinde nüks görülmedi. Alınan pterjiyum dokularının tümünde patoloji sonucu pterjiyumu destekler histopatolojik bulgular olarak geldi. Hastaların hepsi günün en sıcak saatlerinde günde en az 5-6 saat güneş altında (ocakbaşında çalışan; ateş karşısında) çalıştıklarını ifade etmiş, ev hanımları da kendi bahçe veya seralarında çalıştıklarını belirtmişlerdir. Hastalarda sigara kullanım oranı %62,5 olarak bulundu. Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de sunulmuştur.

Erken postoperatif dönemde hastalarda ağrı, fotofobi, lakrimasyon ve gözde yabancı cisim şikayetleri kaydedilmedi ve ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliklerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Tablo 2).

Tartışma

Pterjiyum, sıcak iklimlerde daha sık görülmektedir. Ülkemizin, özellikle de Akdeniz Bölgesi’nin, sahip olduğu iklim koşulları ve çevresel özellikleri, pterjiyum etyopatogenezinde etkili olduğundan, pterjiyum, kliniklerimizde sıklıkla rastlanan önemli bir oküler yüzey hastalığıdır. Bu kadar sık görülen bir göz patolojisi olmasına karşın, pterjiyumun temporalde görülmesi oldukça nadirdir.¹³ Pterjiyumun oküler yüzey skuamoz hücreli neoplazilerinin gelişimindeki rolü açık olmamakla beraber, özellikle temporal pterjiyum gibi atipik yerleşim gösterenlerde mutlaka eksizyonel biyopsi yapılmalı ve skuamoz hücreli neoplaziler ekarte edilmelidir. Korneanın hem nazal hem temporalinde yerleşim gösteren çift başlı pterjiyum ise daha da nadirdir.¹⁴ Bizim çalışmamızda da bu oran %5 olarak bulunmuştur ki bu diğer çalışmalardaki oranlara göre oldukça yüksektir. Tabi bu yüksek orana bölgemizin ikliminin olduğu gibi hastaların mesleklerinin etkisi de büyüktür. Ev hanımları da dahil olmak üzere hastaların hepsi günün en sıcak saatlerinde günde en az 5-6 saat güneş altında (veya bir restoran çalışanında olduğu gibi ocak başında, ateş karşısında) çalıştıklarını ifade etmişlerdir. Çalışmalar da pterjiyumun, tarım işçileri ve çiftçilerde daha sık görüldüğünü ve daha büyük olduğunu göstermiştir.¹⁰ Threlfall ve English,⁴ pterjiyum oluşumu ve güneşe maruz kalma arasında güçlü bir bağlantı olduğunu göstermiştir. Yazarlar, mümkün olduğu kadar güneşe çıkılmamasını ve tüm yaşlarda gözlerin şapka veya gözlüklerle korunması gerektiğini açıkça belirtmişlerdir.

Sigara kullanımı önceki çalışmalarda pterjiyum gelişimi için bir risk faktörü olarak gösterilse de, Rong ve ark.¹⁵ özellikle kronik sigara içicilerinde pterjiyum riskinin azaldığını öne sürmüşlerdir. Bizim çalışmamızda da sigara kullanım oranı %66,5 olarak bulunmuştur. Bunun yanında ileri yaş, erkek cinsiyet, düşük eğitim seviyesi, yüksek sistolik basınç, kırsal bölgede yaşam ve kuru göz, pterjiyum oluşumunu arttıran diğer sebeplerdir.^3,8,9,10 Bizim çalışmamızda da hastaların %75 erkekti ve meslek grubuna bakıldığında da düşük eğitim seviyesine sahip oldukları anlaşılmaktaydı.

Gözlerin hiçbirinde ameliyat sırasında veya sonrasında herhangi bir komplikasyon görülmemiştir. Bunun en önemli sebeplerinden biri cerrahinin yanında nüksü engellemek için yardımcı olarak düşünülen mitomisin C, 5-florourasil, trietilen tiofosforamid gibi ajanların kullanılmamış olmasıdır. Cerrahinin yanında yardımcı olarak kullanılan bu ajanların nüks oranını azalttığı düşünülse de bu tedavilerin palpebral hiperpigmentasyon, sklera veya korneada incelme ve ülser, sekonder glokom, katarakt, üveit ve hatta glob perforasyonu gibi ciddi komplikasyonlara yol açtığı bilinmektedir.^16,17,18,19

Bu çalışmanın en önemli eksik yanı olgu sayısının azlığıdır ancak çift başlı pterjiyumun toplumda görülme oranının çok düşük olduğu (%0,6-2,5) göz önünde bulundurulduğunda bu olgu sayısı da yeterince fikir vermektedir.^14,20 Önceki çalışmalar pterjiyumlarda rekürrensin daha çok 4.-5. aylarda görüldüğünü göstermiştir, bu yüzden bu çalışmaya en az 6 ay takip edilmiş hastalar alınmıştır ve hiçbirinde nüks görülmemiştir.^21,22,23,24 Tabi ki ileride yapılacak olan daha çok olgu sayılı ve uzun takip süreleri olan çok merkezli çalışmalar daha aydınlatıcı olacaktır.  

Bu çalışma çift başlı pterjiyumun bölgemizdeki oranını ve hastaların demografik ve klinik özelliklerini göstermektedir. Ayrıca bu hastaların 6 aylık takiplerinde herhangi bir nüks veya komplikasyon görülmediğinden bu çalışmada olduğu gibi korneanın her iki tarafında yerleşim gösteren pterjiyumun eksize edildiği ameliyatlarda, üst bulber konjonktivadan tek parça olarak alınan dokuyu ikiye bölerek otogreft olarak kullanmak ve nüksü engelleyici bir ajan kullanmamak iyi bir seçenektir.  

Yazarlık Katkıları

Etik Kurul Onayı: Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu, Hasta Onayı: Geriye dönük veri toplama, Konsept: Fulya Duman, Dizayn: Fulya Duman, Veri Toplama veya İşleme: Fulya Duman, Analiz veya Yorumlama: Fulya Duman, Mustafa Köşker, Literatür Arama: Fulya Duman, Mustafa Köşker, Yazan: Fulya Duman, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir, Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.