ÖZET

Miyazis, sinek larvalarının insan ve hayvanların vücudunda oluşturduğu enfestasyondur. Genellikle az gelişmiş ve çiftlik hayvanlarının çok bulunduğu tarımsal alanlarda özellikle yaz aylarında sık gözlenmektedir. Larvalar göz enfestasyonu yaptığında oküler miyazis(oftalmomiyazis) olarak adlandırılır. Bu çalışmada, her iki gözde oestrum ovis larvaları tarafından oluşturulan bir eksternal oküler miyazis olgusu sunulmuştur.

Giriş

Miyazis, insan ve vertebralı hayvan doku ve organlarının diphterous takımının oestridae ve hypoderma cinslerine ait larvalar ile enfestasyonu sonucu ortaya çıkan bir grup paraziter hastalıktır.1 Göz, kulak, burun, paranazal sinüsler, intestinal, vajinal ve ürogenital traktustan invazyon sonucu gelişebilse de en sık cilt yarasından invazyon ile enfestasyon görülmektedir.1,2 Oküler tutulum tüm insan miyazis olgularının %5’inden azını teşkil etmektedir.3

Oftalmomiyazis özellikle az gelişmiş ve hayvancılığın yaygın olduğu kırsal alanlarda görülmektedir.2 Klinik prezentasyonu genellikle viral ya da alerjik konjonktivite benzer. Genellikle hareket eden yabancı cisim hissi, irritasyon, kaşıntı, yanma, batma, sulanma, kızarıklık, fotofobi gibi semptomlarla karşımıza çıkar.2,4

Bu çalışmada her iki gözünde oestrus ovis larvaları ile enfestasyon sonucu eksternal oftalmomiyazis gelişen bir olgu sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Elli bir yaşında çiftçilik ve hayvancılıkla uğraşan bayan hasta üç gündür her iki gözünde yanma, batma, sulanma, ağrı, kızarıklık, kaşıntı ve hareketli yabancı cisim hissetme şikayetleri ile başvurdu. Öyküsünde daha önceden geçirilmiş herhangi bir oküler problemi olmayan hastanın yapılan oftalmolojik muayenesinde bilateral görmeleri tam ve göz içi basınçları normal sınırlar içerisinde idi. Yarıklı lamba ile biyomikroskobik muayenesinde kornea ve ön segment doğal, her iki gözde konjonktiva hiperemik ve ödemliydi. Konjonktiva daha dikkatli incelendiğinde her iki bulber ve palpebral konjonktivada, özellikle plica interna ve fornikslerde solucanvari hareket eden, translusen yaklaşık 1-2 mm boyutunda çok sayıda larva gözlendi (Resim 1, 2, 3). Fundus muayenesinde herhangi bir intraoküler organizma ya da inflamasyon bulgusuna rastlanmadı. Her iki göz kapağı hafif ödemli ve hiperemikti. Topikal anestezik (proparakain hidroklorür %0,5) damlatılmasını takiben sağdan sekiz adet soldan yedi adet olmak üzere toplam 15 larva forseps yardımıyla çıkarıldı. Her iki göz 500 cc serum fizyolojik ile irrige edildi. Topikal antihistaminik tedavisinin yanı sıra sekonder bakteriyel enfeksiyonu önlemek ve inflamasyonu azaltmak açısından hastaya günde dört kez topikal moksifloksasin verildi. İnceleme için alınan larva örnekleri normal saline içerisine konularak mikroskobik incelemeye gönderildi ve birinci dönem Oestrus ovis larvaları olduğu tespit edildi. Hasta ertesi gün ve sonraki günlerde tekrar kontrole çağrıldı, yeni bir larva ile karşılaşılmadı ve oftalmolojik bulgularının gerilediği tespit edildi. Bir hafta sonraki kontrolünde ise hastanın tamamen normale döndüğü gözlendi.

Tartışma

Oestrus ovis larvası dünyadaki en sık rastlanılan oftalmomiyazis etkenidir.1,4 Erişkin formu yaklaşık 12 mm boyutunda ve siyah-kahverengi renkte olan miyaz sineğinin doğal konakları, koyun, keçi, sığır, at, geyik ve kemirgenlerdir.5 Olgun Oestrus ovis sineği yumurtalarını konak canlının burun deliklerinin kenarına bırakır. Daha sonra larvalar gelişimlerini tamamlamak için nazal kavite veya frontal sinüse doğru ilerlerler. Yeryüzüne düşen olgun larvalar kozaya girer ve altı hafta içerisinde kozadan çıkar. İnsan bu döngüde rastlantısal ara konaktır.1,5

Oküler miyazis, az gelişmiş, hayvancılığın özellikle de koyun ile yakın temasın yaygın olduğu kırsal alanlarda daha sık görülmektedir.2,5 Hijyenik koşulların az olması, kronik enfeksiyonlar, HIV enfeksiyonu ya da malignensiler gibi zayıf düşürücü hastalıklar enfestasyona zemin hazırlayan diğer faktörlerdir.2,5 Yakın zamanda yapılan bir çalışmada Hindistan’da bir veteriner hekimde eksternal oftalmomiyazis bildirilmesi, hayvanlarla yakın temasın olduğu meslek gruplarında da oftalmomiyazisin risk oluşturduğu ve bu gruplarda dikkatli olunması gerektiğini düşündürmüştür.6

Literatürde günümüze kadar çoğu sporadik, sıklıkla Asya, Orta Doğu, Afrika ve Kuzey Amerika’da görülen çok sayıda olgu bildirilmiştir.2-7 Son zamanlarda yayınlanan bir çalışma da Sucilathangam ve ark.8  Hindistan’da görülen 10 hastadan oluşan bir olgu serisi bildirmişlerdir. Koyun ile yakın temas öyküsü olan çiftçilerden oluşan hastaların tümü, ciddi konjonktuvit şikayetleri ile başvurmuş ve larvaların temizlenmesi ile şikayetleri birkaç saatte gerilemiştir. Yine bugüne kadar bildirilen olguların bir ortak özelliği de sıklıkla ilkbahar ve yaz aylarında ortaya çıkmasıdır.3 Bizim çalışmamızda sunulan olgu da temmuz ayında görülmüştür. Shankar MK ve ark.9 literatürden farklı olarak kış ayında karşılaştıkları bir eksternal oftalmomiyazis olgusunu bildirmişlerdir.

Eksternal oküler miyazis konjonktivanın miyaz sineklerinin larva formuyla enfestasyonu sonucu oluşan kendini sınırlayan bir durumdur. Larvalar genellikle kapak ve konjonktivaya yerleşmekte iken nadir olarak konjonktiva ve globu da penetre edebilirler.10 Oftalmomiyazis interna olarak da tanımlanan bu durum iridosiklit, endoftalmi ve subretinal hemoraji gibi komplikasyonlara neden olarak görme kaybına kadar giden sonuçlar doğurabilmektedir.10,11 Eksternal oküler miyazis genelde hareket eden yabancı cisim hissi, kızarıklık, kaşıntı, yanma, batma, sulanma ve fotofobi semptomlarıyla karşımıza çıkar. Bulgular ise kapak ödem ve eritemi, konjonktival ödem, hemoraji ve superfisyal punktat keratiti içerir.12 Bizim olgumuz ise her iki gözde yanma, batma, sulanma, hareket eden yabancı cisim hissi, ağrı, kızarıklık ve kaşıntı şikayetleri ile konjonktival ödem ve hiperemi bulgularıyla başvurdu. İlk bakışta viral bir konjonktivit olarak düşünülen bu tablonun dikkatli bir inceleme sonucunda oküler miyazis olduğu fikrine varıldı.

Tanıda ışık mikroskobunda 0,8-2 mm boyutlarında, translusen hareketli larvalar gözlenir.1,10 Larvalar ışıktan kaçtıkları için olabildiğince az ışıkta muayene yapılmalıdır. Bu larvalar birinci evreden ileri gidemez ve 10 gün içerisinde kendiliğinden ölürler.13,14 Larvaların ölmesi ile irritasyon gerilemez, bu nedenle larvaların konjonktivadan temizlenmesi önemlidir.6,10 Tanıda sadece biyomikroskobik muayene ile larvaların tanısını koymak imkansızdır. Larvaların parazitolojik muayenesi sonucunda tür düzeyinde tanı konulabilmektedir. Bu tür identifikasyonu bazı sinek türlerinin daha derin dokulara penetre olma özelliğinden dolayı önem arz etmektedir.10,11

Konjonktivanın irrigasyonu larvaların temizlenmesinde yeterli değildir çünkü larvalar ağızlarındaki ve segmentlerindeki kancalarıyla konjonktivaya tutunurlar.1,14 Bu nedenle topikal anestezik uygulanmasının ardından larvaların forseps yardımıyla mekanik olarak çıkartılması gerekmektedir. Tedavide sekonder bakteriyel enfeksiyonu önlemek ve inflamasyonu kontrol altına almak amacıyla topikal antibiyotikli ya da steroidli damlalar ve semptomatik olarak antihistaminikler önerilmektedir.4,5,12 Bu çalışmada bildirilen hastanın tedavisinde de larvalar mekanik olarak temizlenmiş, topikal antibiyotik ve antihistaminik tedavisi uygulanmıştır.

Yakın takip ve kontrol muayeneleri internal oftalmomiyazis komplikasyonundan korunmak açısından önemlidir. Korunmada ise çiftlik hayvanları ile yakın temastan olabildiğince kaçınılmalıdır.2,5,14 Oftalmomiyazis, özellikle yılın sıcak aylarında görülen bu tarz konjonktivit olgularında mutlaka ayırıcı tanıda akla getirilmeli ve daha dikkatli bir konjonktiva incelemesiyle oluşabilecek komplikasyonların önüne geçilmelidir.