ÖZET

Bilinen oftalmolojik veya sistemik bir rahatsızlığı olmayan 44 yaşında kadın hasta her iki gözde ilerleyici görme kaybı ve gece görememe şikayeti ile başvurdu. Görme keskinliği sağ gözde 0,6, sol gözde 0,2 idi. Fundus muayenesinde her iki gözde fundusta sarı renkli parlak kristaller görüldü. Bunun yanı sıra yer yer retina pigment epiteli ve koryokapillaris atrofi alanları mevcut idi. Tam-alan flaş elektroretinogram testinde rod ve kon yanıtları baskılanmış idi. Multifokal elektroretinogram testinde foveada daha şiddetli olmak üzere perifere doğru gidildikçe düzelen ancak normal değerlerle karşılaştırıldığında düşük olan amplitütler saptandı. Optik koherens tomografide retinada çok sayıda hiperreflektan lezyonlar izlendi. Olgunun bulgu ve semptomları, klinik oküler elektrofizyoloji sonuçlarıyla ilişkilendirilerek Bietti’nin kristallin distrofisinde tanı ve takipte oküler elektrofizyolojinin rolünü tartışmak amaçlandı.

Giriş

Bietti’nin korneoretinal kristallin distrofisi (BKD) retinada sarı görünümlü birikimlerle birlikte retina pigment epiteli (RPE) ve koryokapillarisin ilerleyici atrofisiyle karakterize nadir bir hastalıktır. İlk olarak 1937 yılında Bietti tarafından korneal kristaller, retinada parlak sarı görünümlü birikimler ve RPE atrofisinin beraber görüldüğü üç olgu ile tanımlanmıştır. Kristal birikimler anormal lipid metabolizmasına bağlı biriken lipidlerden oluşmakta olup birikimler konjonktiva, fibroblast ve lenfositlerde de görülebilmektedir.^1,2 Bazı olgularda paralimbal yüzeyel kornea stromasında kristaller bulunsa da çoğu olguda korneada birikimler olmadığı için tanı kriterleri arasında kornea tutulumunun yeri yoktur.³ Etkilenen olgularda 3.-4.dekatta görme keskinliğinde azalma, gece körlüğü ve periferik görme alanının bozulması gibi şikayetler ortaya çıkmaktadır.¹ Son yapılan çalışmalarda hastalığın 4q35 kromozomunda CYP4V2 geninde ortaya çıkan mutasyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.^4,5,6 CYP4V2 sitokrom P450 enzim grubundan olup buradaki mutasyon sonucunda hücresel düzeyde lipid metabolizmasında bozulma görülmektedir.⁷ Histopatolojik çalışmalar koroidal fibroblastlarda kompleks lipid inklüzyonları ve kristallarle birlikte yaygın koroid atrofisinin varlığını göstermiştir.²

Bu olgu sunumunda amacımız BKD’de multifokal elektroretinogram (mfERG) ve elektroretinogram (ERG) bulgularının tartışılmasıdır.

Olgu Sunumu

Kırk dört yaşında kadın hasta son 6 yıldır görme keskinliğinde ilerleyici azalma şikayeti ile başvurdu. Öyküsünde herhangi bir kronik rahatsızlığı veya ilaç kullanımı yok idi. Görme keskinliği tashihli olarak 0,6/0,2 (OD/OS) düzeyinde, göz içi basınçları 13/11 (OD/OS) mmHg idi. Biyomikroskobik muayenesi normal sınırlarda idi. Fundus muayenesinde her iki gözde arka polü ve midperifer retinayı tutan intraretinal sarı renkli parlak noktasal tarzda küçük birikimler izlendi. Fundus muayenesinde her iki gözde lokal RPE ve koryokapillaris atrofi alanları ile pigment kümeleri mevcut idi (Resim 1).

Optik koherens tomografide (OKT), dış ve iç retina katlarında çok sayıda hiperreflektans gösteren noktasal lezyonlarla birlikte dış retina katlarında çok sayıda kistik değişiklikler saptandı (Resim 2). Bu değişikliklerin kristallin birikimi alanları ile tamamıyla uyumlu olmadığı ve retinadaki kistik lezyonlarla yer yer uyumlu olmayan alanlarda koroid katmanında da kistik değişikliklerin olduğu izlendi. Fibrozisin geliştiği alanlarda ise bu lezyonların olmadığı görüldü. Hiperreflektif retinal birikimler OKT kesitlerinde retinanın iç katmanlarında daha az olmak üzere genelde RPE-koryokapillaris birleşiminde ve koroidde görülmektedir.^8,9

Klinik normal tam-alan elektroretinografi değerlerimiz10 dikkate alındığında sağ gözde karanlık adapte 0,01 rod yanıtında b pik amplitütünün normal alt sınırın (normal: 47-124 µV) altında olduğu (33,4 µV), ancak sol gözde normal olduğu görüldü (100 µV). Karanlık adapte 3,0 ERG yanıtında ise her iki gözde hem a hem b yanıtlarının gecikme zamanlarında uzama olduğu, a yanıt amplitütünün sağ gözde daha belirgin olmak üzere her iki gözde düşük olduğu, b pik amplitütünün ise sağ gözde düşük olduğu görüldü. Aydınlık adapte 3,0 kon yanıtında a ve b pik gecikme zamanlarının normal olduğu fakat hem a hem de p bik amplitütlerinin normal alt sınırın altında olduğu görüldü. Aydınlık adapte 3,0 30-Hz fliker yanıtında ise P1 pik gecikme zamanının uzamış olduğu ve 30-Hz amplitütlerinin düşük olduğu görüldü (Resim 3).

Multifokal ERG testinde her iki gözde foveal yanıtların deprese olduğu, perifer retinaya doğru gidildikçe retinal fonksiyonda santrale kıyasla düzelme görüldüğü ve fakat amplitüt değerlerinin bir grup sağlıklı bireyden elde ettiğimiz normal verilerle¹¹kıyaslandığında belirgin olarak düşük olduğu saptanmıştır (Resim 4).

Tartışma

Olgumuzun şikayeti her iki gözünde giderek ilerleyen bir görüş bulanıklığı ve yine son zamanlarda farkettiği karanlık ortamlarda cisimleri seçmekte zorlanması idi. Literatürde BKD’de ERG ile kaydedilemez seviyede patolojik yanıtlar^1,12,13 skotopik kuvvetli flaş ERG’de a- ve b-pik amplitütlerinde azalmalar,¹⁴ rod b-pik amplitüt azalması,^1,15 fotopik ERG’de a ve b-pik amplitütlerinin azalması,^15,16 30-Hz fliker amplitüt azalması^1,16 ve anormal S-kon ERG bulguları¹⁵ bildirilmiştir. Normal ERG bulguları varlığına rağmen fokal ve mfERG ile retinal fonksiyonun bozuk olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur.^16,17

Olgumuzda sağ gözde rod b pik amplitütü normalin altında sol gözde ise normal sınırlarda saptanmıştır. Kombine rod-kon yanıtlarında ise hem a hem de b pik amplitüt ve latanslarında azalmalar/uzamalar saptanmıştır. Fotopik yanıtlarda ise her iki gözde hem tek kon yanıtında hem de 30-Hz fliker yanıtlarında amplitüt ve gecikme zamanlarında azalmalar/uzamalar saptanmıştır. Bu elektrofizyolojik bulgular olgumuzda dış retina işlevlerinin yaygın şekilde bozulduğunun göstergesidir.

MfERG testi genellikle santral 30-40 derecelik retina bölgesinde kon fotoreseptörlerinin uyarımı sonucunda ortaya çıkan ve büyük oranda bipolar hücre aktivitesinden köken alan bir elektriksel yanıttır. MfERG testi ile 61, 103 ya da 241 retina bölgesine ait lokal retina işlevleri elde edilmektedir. Olgumuzda ERG’de kon yanıtları her iki gözde patolojik olduğundan mfERG testinde santrali tutan alanlarda daha belirgin olmak üzere her iki gözde de amplitütlerde belirgin düşüş izlenmiştir. BKD progresyon gösteren bir hastalık olduğundan hastalığın değişik dönemlerine ait elektrofizyolojik yanıtların farklı olması anlaşılır bir bulgudur. Ancak hastalığın başlangıç dönemlerinde ERG test sonucunun normal olduğu durumlarda retina fonksiyonunun mfERG testi ile izlenmesi mümkündür. Özellikle santral tutulum olan olgularda santral retinada daha yoğun bulunan kon hücrelerinin işlevini gösterdiğinden mfERG testinin bu olgularda progresyon takibinde kullanılmasının makul olduğunu düşünüyoruz. Dolayısıyla BKD düşünülerek ERG testi yapılan olgularda fototopik ve skotopik yanıtların doğal olması halinde tanıdan hemen uzaklaşılmamalıdır. Erken dönemlerde ERG sonuçlarının normal sınırlarda olabileceği akılda tutularak bu gibi durumlarda mfERG testi ile lokal retina fonksiyonlarının bozuk olduğunun gösterilebileceği akılda tutulmalıdır.

Olgumuzun OKT tetkikinde hiperreflektif alanların tamamında retinal kristalin birikimler ile uyumu yoktu fakat Ayata ve ark.⁹ bu hiperreflektif alanlarla kristalin birikimlerin uyuştuğunu göstermişlerdir. Retinal kristalin birikimlerin görme prognozu ile ilişkisi net olarak gösterilememiş olsa da sensöriyel retinada yaygın kristalin birikimin olduğu olgularda görme keskinliği daha düşük olmaktadır.¹⁸ Dış katmanlarda daha yaygın olarak izlenen kistik değişikliklerin dış retinal tübülasyonlar olduğunu düşünmekteyiz. Zweifel ve ark.¹⁹ tarafından tanımlanan ve retinal dejeneratif hastalıklarda fotoreseptör tabakadaki hücrelerin harabiyeti sonrası geçirdikleri morfolojik değişikler sonucunda oluştuğu tanımlanan bu OKT bulgusunun BKD’de de görülebileceği yazarlar tarafından belirtilmiştir. Pennesi ve Weleber²⁰ ise bu lezyonların kristalin birikimlerin retina pigment epiteli tarafından enkapsülasyonu olarak değerlendirmiştir. Bu lezyonların klinik anlamı ise B-scan OKT kesitlerinde bu lezyonların kistik maküler ödem ile karışabilmesi olup en-face OKT’deki C-scan kesitlerde lezyonun tübüler yapısı daha net olarak izlenmektedir. Koroiddeki değişiklikleri ise dış retinal katmandaki bu tübüler değişiklerin yol açtığı bir optik yanılsama olduğu kanaatindeyiz.

Literatürdeki olgular ile birlikte değerlendirildiğinde mfERG ve ERG bulgularımız BKD’de retina dış katlarında yaygın işlev bozukluğu olduğunu göstermektedir. MfERG testi santral retina işlevini gösterdiğinden BKD’de maküla işlevinin takibinde objektif bir test olarak kullanılabilir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Dorukcan Akıncıoğlu, Fatih Çakır Gündoğan, Konsept: Dorukcan Akıncıoğlu, Fatih Çakır Gündoğan, Ümit Yolcu, Dizayn: Abdullah İlhan, Fatih Çakır Gündoğan, Veri Toplama veya İşleme: Dorukcan Akıncıoğlu, Fatih Çakır Gündoğan, Analiz veya Yorumlama: Ümit Yolcu, Abdullah İlhan, Literatür Arama: Dorukcan Akıncıoğlu, Fatih Çakır Gündoğan, Yazan: Dorukcan Akıncıoğlu, Fatih Çakır Gündoğan, Abdullah İlhan.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.