ÖZET
Parsiyel posterior vitreus dekolmanı (PVD) olan bir gözde idiyopatik epiretinal membran’nın (ERM) spontan ve akut olarak ayrılması oldukça nadir bir olaydır. Sağ gözünde uçuşma şikayetleri ile kliniğimize başvuran 56 yaşındaki kadın hastanın klinik muayene ve spektral domain optik koherens tomografi tetkikinde idiyopatik ERM ve evre 3 PVD bulguları saptanmış olup en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 9/10 olarak ölçüldü. Dört ay sonra metamorfopsi şikayeti ile başvuran hastanın sağ göz EİDGK’nin 7/10 olduğu, ERM bulgularında hemen hemen değişiklik olmadığı tespit edildi. Bir hafta sonra metamorfopsi şikayetlerinin aniden ortadan kaybolması ile tekrar başvuran hastanın muayenesinde, EİDGK’nin 10/10 olduğu, ERM’nin spontan olarak retina yüzeyinden bir flep şeklinde ayrılmış olarak vitreusta yüzmekte olduğu ve foveal kontürün normale döndüğü tespit edildi. Etiyolojik mekanizma immatür bir ERM içindeki kontraksiyon güçlerinin membranın retinaya yapışma güçlerinden daha kuvvetli olması ile açıklanabilir.
Giriş
İdiyopatik epiretinal membran (ERM), internal limitan membran üzerinde avasküler fibrosellüler bir doku tabakasının oluşması ile karekterize etiyopatogenezi tam olarak bilinmeyen vitreoretinal bir ara yüzey hastalığıdır.1,2,3,4,5 Genellikle 50 yaşın üzerindeki bireylerde başka bir göz hastalığı olmaksızın ortaya çıkan idiyopatik ERM’lerin %80-95 sıklıkta parsiyel ya da komplet posterior vitreus dekolmanına (PVD) eşlik ettikleri bilinmektedir.2,5
İdiyopatik bir ERM’nin spontan ve akut olarak retina yüzeyinden ayrılması oldukça nadir görülen bir durumdur. Literatürde sekonder ERM’li gözlerde ve özellikle genç olgularda spontan ayrılmalarının oluşabileceği bildirilmiştir.6,7 Ancak parsiyel PVD bulgusu olan bir gözde ortaya çıkan idiyopatik bir ERM’nin daha sonra spontan ve ani olarak flep şeklinde retinadan ayrılması çok seyrek olarak ortaya çıkan bir durumdur.
Bu makalede, parsiyel PVD’si bulunan bir gözde spontan ve akut olarak retina yüzeyinden bir flep şeklinde ayrılan ve hemen sonrasında hem görsel şikayetleri hem de anatomik bulguları düzelen bir idiyopatik ERM olgusu sunuldu.
Olgu Sunumu
Sağ gözünde uçuşma şikayetleri ile başvuran, travma veya herhangi bir göz rahatsızlığı tanımlamayan 56 yaşındaki kadın hastanın en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) sağ ve sol gözde sırası ile 9/10 ve 10/10’du. Göz içi basınçları her iki gözde 16 mmHg olup ön segment muayeneleri doğaldı. Göz dibi muayeneleri normal olan hastanın spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) (Topcon 3D-OCT, 2000 Corporation, Tokyo, Japonya) tetkikinde sağ göz makülada idiyopatik ERM ve vitreusun sadece optik sinir başına yapışık olduğu evre 3 PVD saptandı. Foveal kontür kaybı bulunan gözde santral maküla kalınlığı (SMK) 360 mikrondu. (Resim 1A, B, C). Sol göz SD-OKT’si normaldi ve PVD bulgusu yoktu. Hasta idiyopatik ERM tanısı ile takibe alındı. Hasta dört ay sonra metamorfopsi şikayeti ile başvurdu. Sağ göz EİDGK 7/10’du ve SD-OKT’de ERM bulgularında değişiklik yoktu. PVD’nin optik sinir başından ayrılarak evre 4’e ilerlediği görüldü ve SMK 370 mikrondu. Hasta bir hafta sonra metamorfopsi şikayetlerinin aniden kaybolması nedeniyle tekrar başvurdu. Sağ göz EİDGK 10/10’du. Göz dibi muayenesinde ERM’nin spontan olarak retina yüzeyinden ayrılmış olduğu, makülanın hemen altında bir kenarı boyunca retinaya yapışık olarak, ince, şeffaf, gri-beyaz bir flep şeklinde vitreusta serbest olarak yüzmekte olduğu ve foveal reflenin tamamen normal olduğu görüldü. B-scan ve 3 boyutlu SD-OKT tetkiklerinde de, bir kenarı boyunca retinaya yapışık olarak vitreusda yüzen bu flep görülmekteydi. Makülada Grade 1 ERM bulguları ortadan kalkmıştı, foveal kontür normale dönmüştü ve SMK 210 mikrondu (Resim 2A, B, C, D). Olgu, idiyopatik bir Grade 1 ERM’nin spontan ayrılması olarak tanımlandı. Dört yıllık takip sonunda, EİDGK 10/10’du. Flep şeklindeki ERM hafifçe kontrakte olup kendi üzerine katlanmış olmakla birlikte vitreusda aynı şekilde yüzmeye devam ediyordu ve SMK 220 mikron düzeyindeydi.
Tartışma
Epiretinal membranın spontan olarak ayrılması oldukça nadir rastlanılan klinik bir durum olup literatürde tüm ERM olgularının %1-3’ünde gelişebileceği bildirilmiştir.4 Sekonder ERM olgularında, özellikle gençlerde ve enflamatuvar retina hastalıklarından sonra gelişen ERM olgularında tam-kat, serbest veya parsiyel flep şekilde spontan ayrılmaların oluşabileceği bilinmektedir.5,6,7 Ancak idiyopatik bir ERM’nin spontan ve akut olarak retina yüzeyinden ayrılması oldukça nadirdir.2,3,4,5 Bu makalede, parsiyel vitreus dekolmanı bulunan bir gözde gelişen idiyopatik bir ERM’nin, spontan ve akut olarak retina yüzeyinden flep şeklinde ayrılması ile karekterize bir olgu sunulmuştur. Yang ve ark.3, ardışık 1248 idiyopatik ERM olgusunu kapsayan serilerinde SD-OKT kullanarak PVD’si olan ve olmayan gözlerde 33 aylık takip süresinde spontan ayrılma prevalansını sırası ile %1,5 ve %13,4 olarak bildirmişlerdir. Meyer ve ark.6, 30 yaş altında idiyopatik ERM’si olan 210 olguluk serilerinde PVD’li ve PVD’siz gözlerde 2-13 aylık takipte spontan ayrılma oranını sırası ile %0,47 ve %2,3 olarak bildirmişlerdir. Olgumuzun ilk muayenesinde evre 3 PVD vardı.
Spontan ayrılan ERM flebinin tabanının inferiorda ve yönünün tıpkı periferik retina yırtıklarında olduğu gibi retina periferisine doğru olması da daha önce tanımlanmamış ilginç bir durumdur. Literatürde ister idiyopatik isterse sekonder olsun parsiyel spontan ayrılma tanımlanan ERM olgularında flep tabanının genellikle optik disk, temporal ya da superior yönlere doğru olduğu bildirilmektedir.3,6 Spontan, idiyopatik ERM ayrılmasını takiben SMK’de azalma ve EİDGK’de artış bildirilen bir çalışmada, spontan ayrılma sonrasında retina iç segment/dış segment (İS/DS) hattında yeni defektlerin oluşabildiği ve bu olgularda ERM nüksünün daha sık görüldüğü belirtilerek, İS/DS hattının vertikal güçlere karşı daha hassas olduğu vurgulanmıştır.6 Bizim olgumuzda retina katlarında herhangi bir defektin gelişmemiş olması, retinal traksiyonun kısa süreli ve zayıf olması ile açıklanabilir.
Literatürde spontan ERM ayrılmasının patogenezi iki mekanizma ile açıklanmaya çalışılmıştır. Birinci ve en sık görülen mekanizma PVD’nin indüksiyonuna bağlı olarak gerçekleşen bir süreçtir. Buna göre immatür bir ERM’nin içindeki kontraksiyon güçleri onun retinaya yapışmasından daha kuvvetli olduğunda ERM spontan olarak ayrılabilir. İkinci mekanizma ise PVD’nin daha önceden gelişmiş olduğu gözlerde ortaya çıkan iç retina katlarındaki hücrelerin oluşturduğu tanjansiyel traksiyonlara bağlı olan süreçtir.5,6
Olgumuzdaki spontan idiyopatik ERM ayrılmasının birinci mekanizmaya uyduğunu düşünmekteyiz. Kanımızca olası mekanizma; konsantre bir vitreus içindeki anterio-posterior traksiyon güçlerinin tanjansiyel traksiyon güçlerine daha üstün gelmesi ve bu gücün etkisi ile zaten ince ve immatür olan ERM’nin tabanı periferde bir flep şeklinde retinadan ayrılması şeklinde açıklanabilir.
Etik
Hasta Onayı: Alındı
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: J.M., Konsept: J.M., Dizayn: J.M., Analiz veya Yorumlama: J.M., Literatür Arama: J.M., S.N., Yazan: J.M., S.N.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.