ÖZET
Yetmiş iki yaşındaki kadın hasta akut gelişen çift görme, bilateral blefaroptozis ve tama yakın oftalmopleji ile başvurdu. Orbital ve beyin manyetik rezonans görüntüleme bulguları normaldi. Sonraki araştırmalar hastanın bisitopeni ve hepatosplenomegalisi olduğunu gösterdi. Karaciğer biyopsisi ile mantle hücreli lenfoma olduğu saptandı. Serebrosipinal sıvı analizinde mantle hücrelerin varlığı sitoloji ile gösterildi. Hastanın oftalmoplejisi birinci kür sistemik ve intratekal kemoterapi sonrası düzeldi. Bildiğimiz kadarıyla olgumuz literatürde oftalmopleji ile başvuran santral sinir sistemi tutulumu olan ikinci mantle hücreli lenfoma olgusudur. Bu bulgu mantle hücreli lenfomanın başlangıç bulguları arasında göz önünde bulundurulmalıdır.
Giriş
Mantle hücreli lenfoma (MHL) Hodgkin dışı lenfomanın %5’ini oluşturur. Genellikle, hastalar tipik olarak beyaz ırka mensup (yaklaşık 2:1), erkek (yaklaşık 2,5:1) ve ileri yaşta (ortalama başlangıç yaşı 68 yaş) olup çoğu zaman yaygın lenfadenopati, kemik iliği tutulumu, splenomegali, dolaşımdaki tümör hücreleri ve barsak infiltrasyonu gibi ileri safhalarda hastaneye başvururlar.1Merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu ise MHL’nin seyrinde izlenen ekstranodal tutulumlar arasında nadirdir. Bu olgu sunumuda görüntüleme yöntemlerinde negatif sonuç veren, oftalmopleji ile MSS tutulumu mevcut olan bir MHL olgusunu sunulmaktadır. Bildiğimiz kadarıyla bu, literatürde bildirilen ikinci olgudur.
Olgu Sunumu
Yetmiş iki yaşında kadın hasta bir hafta önce başlayan ilerleyici blefaropitoz ve diplopi hikayesiyle hastaneye başvurdu. Muayenede, hastada bilateral tam blefaropitoz ve primer bakış pozisyonunda sağ ekzotropya mevcuttu. Hafif abdüksiyon dışında her iki gözde de neredeyse tam oftalmopleji vardı (Şekil 1). Sağ pupilla 2 mm idi ve doğrudan ışığa yavaş tepki verdi. Sol pupilla 4 mm idi ve ışığa tepkisizdi. Motilite muayenesinde, her iki üst oblik kasta belirgin hipofonksiyon görüldü. Kornea duyusu her iki gözde normaldi. Görme keskinliği her bir gözde 20/20 olarak değerlendirildi. Oftalmolojik ve nörolojik muayeneler diğer tüm açılardan normal bulundu. Orbital ve kraniyal bilgisayarlı tomografi sonuçları olağandı. Hastanın tıbbi geçmişi ve aile öyküsünde önemli bir bulgu yoktu.
Üç ay içinde yaklaşık 5 kg olarak tahmin edilen belirgin kilo kaybının ardından, başvurulan hekim tarafından yapılan incelemede hastada karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk ve bisitopeni olduğu görüldü. Toraks, batın ve pelvik bilgisayarlı tomografisinde hastada hepatosplenomegali olduğu bulundu. Akciğer bazalinde interstisyel değişiklikler ve solda plevral effüzyon vardı. Lenfadenopati görülmedi. Beyin manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) önemli bir bulguya rastlanmadı.
Karaciğer biyopsisinde MHL (CD20+, CD5+ ve siklin D1+) ile diffüz infiltrasyon olduğu görüldü. Hasta daha sonra hematoloji birimine sevk edildi.
Klinik özelliklere dayanarak merkezi sinir sisteminde MHL tutulumundan şüphelenildi. Hastaya bir dizi kontrastlı MRG incelemesi yapıldı, ancak herhangi bir bulguya rastlanmadı. Lomber ponksiyonda açılma basıncı normaldi ve yüksek lenfositik pleositoz mevcuttu; protein düzeyi 174 mg/dL ve glikoz düzeyi 51 mg/dL olarak saptandı. Daha sonra yapılan sitolojide beyin omurilik sıvısında mantle hücrelerinin varlığı görüldü. İntratekal metotreksat ve sitarabin enjeksiyonları paralel olarak sekiz kür kombine sistemik ve intratekal rituksimab, siklofosfamid, doksorubisin, vinkristin ve prednizon içeren kemoterapi uygulandı. İlk kürden sonra hastada oftalmopleji ve blefaropitozda iyileşme görüldü. Tedavi süresince oftalmopleji ve blefaropitoz tekrarlamadı. Fakültemizin dahiliye servisinde takibe alınan hastanın tedavisinin devamı için referans onkoloji merkezine yönlendirildiği öğrenildi.
Tartışma
MHL Hodgkin dışı lenfomanın çok agresif bir alt türüdür ve klinik, biyolojik ve genetik özellikleriyle lenfomaların arasında özel bir yere sahiptir. Olguların yaklaşık %70’i hastalığın ileri evrelerinde teşhis edilir ve çoğu olgu nispeten agresif bir seyir izler. Ortalama sağkalım süresi 3 ile 7 yıl arasındadır. Bu hastalık, agresif yapısının yanı sıra tıbbi tedaviye cevap vermediği için iyileştirilemez olarak kabul edilir.2
MHL genellikle lenf düğümleri, dalak ve kemik iliğini tutar. Ekstranodal tutulum bölgeleri ise gastrointestinal kanal ve Waldeyer halkasıdır. Çoğu zaman yukarıda anılan organlar diffüz olarak tutulur ve hastalık genellikle ileri evrelerde teşhis edilir. Meme, akciğerler, yumuşak doku, tükürük bezleri ve göz çukurunda tutulum görülebilir. MSS tutulumu sıklıkla nükseden hastalarda görülür ve ilk prezentasyonda görülmesi nadirdir.3
Cheah ve ark.4 bugüne kadar bildirilmiş MSS tutulumu olan en büyük MHL olgu serisini sunmuştur. Bu çalışmada MSS tutulumunun toplam insidansı %4,1 ve tanı anından MSS tutulumu %0,9 oranında görülmüştür. MSS tutulumunun en sık görülen klinik belirtileri arasında kafa içi basıncı artışı veya menenjiyal infiltrasyon ile ilgili belirti ve semptomlar sayılabilir. Bunlar daha çok mental durum değişiklikleri, baş ağrısı, kraniyal sinir felci ve diplopi ile kendini gösterir. Başvuru anındaki semptomlar farklılık gösterse de MSS tutulumu olan 57 MHL hastasının %20’sinde oküler bulgular izlenmistir.4,5
Yetmiş iki yaşında kadın MHL olgumuzda kısmen bilateral üçüncü, dördüncü ve altıncı sinir felci mevcuttu. Hodgkin dışı lenfomada blefaropitoz ve göz hareketlerinde kısıtlılık bazı nadir olgularda bildirilmiş olsa da, bildiğimiz kadarıyla, bizim olgumuz bilateral oftalmopleji ve blefaropitoz ile başvuran ilk MHL olgusudur ve oftalmopleji ile MSS tutulumu gösteren ve görüntüleme yöntemleri sonuç alınamayan literatürdeki ikinci MHL olgusudur.6,7,8
Then ve Patel8 lenfoma teşhisi konduktan iki ay sonra akut başlangıçlı çift görme, gözlerde çarpık kayma, sol gözde pitoz, sağ horizontal bakış felci, yüzün sağında sarkma, dizartri ve disfaji ile hastaneye başvurarak evre 4A Kappa sınırlı B hücresi MHL tanısı konan 65 yaşında kadın olguyu sundular. Bu hastanın göz çukuru bilgisayarlı tomografisi ve beyin MRG’si olağandı. Ancak, bizim hastamıza benzer şekilde, lomber ponksiyonda ileri lenfositik pleositoz vardı ve beyin omurilik sıvısı sitolojisinde mantle hücrelerinin varlığı görüldü.
MSS’deki infiltrasyonun derecesini ve parankimatöz mü yoksa menenjiyal mi olduğunu araştırmanın en iyi yolu MRG’dir.9 MRG olağan olan hastada oftalmopleji paraneoplastik ensefalomiyelit ve leptomenenjiyal metastaz (lenfomatöz menenjit) nedeniyle meydana gelebilir.10,11
Tekrarlayan MSS tutulumunun bir belirtisi olan neoplastik menenjit, metastatik hücrelerin beyin omurilik sıvısı ve meninkslere infiltrasyonunun sonucunda ortaya çıkar. Lenfoma hastalarında neoplastik menenjit lenfomatöz menenjit olarak da adlandırılır. Lenfomatöz menenjit semptomları beyin-omurilik ekseninin herhangi bir seviyesindeki tutulumu yansıtabilir. Beyin-omurilik ekseninde meninksler (sinir sistemindeki organları kuşatan üç katmandan oluşan kılıf), beyin, omurilik ve beyin omurilik sıvısı yer alır.12,13 Beyin omurilik sıvısının analizi ile MSS infiltrasyonunu doğrulamak mümkün olmuştur. MSS tutulumu gelişen MHL hastalarının %86’sında beyin omurilik sıvısı sitolojisi ve %91’inde akış sitometrisi pozitiftir.4,14
Akut tam bilateral oftalmoplejinin yaygın nedenleri arasında Miller Fisher sendromu, Guillain-Barre sendromu, arka dolaşım sistemi (beyin sapı) kökenli inme, myastenia gravis hastalığı, ilaç toksisitesi (örneğin, fenitoin), ve travma sayılabilir.15 Ani gelişen bilateral oftalmoplejinin nedenleri arasına MHL da eklenmelidir. Diğer B hücreli lenfoma olgularında olduğu gibi, kemoterapinin ardından görülen iyileşme erken kemoterapinin MHL ile ilişkili oftalmoplejiyi başarıyla tedavi edilebileceğine işaret etmektedir.
Etik
Hasta Onayı: Hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Yaran Koban, Hatice Özlece, Konsept: Yaran Koban, Hatice Özlece, Dizayn: Yaran Koban, Mustafa Koç, Veri Toplama veya İşleme: Yaran Koban, Hüseyin Çelik, Zeliha Yazar, Analiz veya Yorumlama: Yaran Koban, Mustafa Koç, Orhan Ayar, Ayşe Burcu, Literatür Arama: Mustafa Koç, Orhan Ayar, Yazan: Yaran Koban, Hatice Özlece, Orhan Ayar, Mustafa Koç.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.