ÖZET

Güneş radyasyonu, akut fovea etkileşimine neden olarak dış retina hasarına yol açar. Semptomlar genellikle güneş tutulmasının çıplak gözle izlenmesi veya güneşe doğrudan bakılmasından sonra ortaya çıkar. Kış aylarında, yüksek irtifada yaşayan ve görme alanı skotomu şikayeti ile başvuran bir dizi olguyla karşılaştık. Olguların hepsinde tipik olarak uzun süre güneşte kalma öyküsü vardı ama güneşe doğrudan bakmadıklarını söylediler. Optik koherens tomografide tüm hastalarda elipsoid bölgeyi tutan güneş retinopatisi için karakteristik dış retina hasarı görüldü. Bu olgu serisinde, güneş retinopatisinde coğrafi etkenlerin rolünü vurgulamak istiyoruz.

Giriş

Dış retina hasarları, ağırlıklı olarak foveadaki konileri etkileyen elipsoid bölge hasarlarıdır. Genellikle güneş tutulmasına veya güneşe çıplak gözle bakmayı takiben akut merkezi skotom olarak ortaya çıkar. Ayrıca travma, akut arka vitreus dekolmanı (AVD) ve korunmasız olarak kaynak ışığına maruz kalmak da bu hasarlara neden olabilmektedir.¹ Detaylı anamnez, olası etiyolojiyi aydınlatabilir ve önleyici önlemler sunulmasına yardımcı olabilir. Yüksek irtifalarda yaşayan ve dış retina hasarı gelişen bir dizi hastamız oldu. Hastalarda uzun süre güneşte kalma öyküsü dışında önemli bir risk faktörü bulunmuyordu, bu da dış retina hasarının olası bir nedeni olarak güneş retinopatisini düşündürdü.

Olgu Sunumları

Olgu 1

Himachal Pradesh’in dağlık bölgelerinde yaşayan çiftçilik ile uğraşan 42 yaşında hasta, bir gün önce başlayan skotom öyküsü ile başvurdu. Hastanın travma, güneşe doğrudan bakma veya ilaç kullanımı öyküsü yoktu. İki gözde de en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 6/9 idi ve Amsler grid eşeline göre iki gözde de merkezi skotom mevcuttu. Ön segment normaldi ve lens saydamdı. İndirekt oftalmoskopide, iki gözde de fundus görünümü büyük ölçüde normaldi. Spektral domain-optik koherens tomografide (OKT), her iki gözde foveada küp şeklinde dış retina hasarı olduğu görüldü (Şekil 1a, b). Güneş retinopatisi düşünüldü ancak hasta güneşe uzun süre boyunca doğrudan bakmadığını söyledi. Daha ayrıntılı sorulduğunda, geçtiğimiz 3 günde uzun saatler boyunca güneşlendiği, normalde böyle bir alışkanlığı olmadığı ve bunu şiddetli soğuk algınlığıyla mücadele etmek için yaptığı öğrenildi.

Olgu 2

Dağlık kesimden gelen 40 yaşında kadın hasta, 4 gün önce başlayan sağ gözde devam eden görmede azalma şikayeti ile başvurdu. Hasta, tarım arazilerinde saha amiriydi ve uzun saatler boyunca güneşlenme alışkanlığı vardı (doğrudan güneşin altında gözleri kapalı halde sırtüstü yatma). Hastanın EİDGK sağ gözde 6/12 ve sol gözde 6/6 idi. Her iki gözde ön segment normaldi ve lensler saydamdı. Foveal refle sağ gözde donuk, sol gözde normaldi. OKT ile sağ gözde parsiyel iç segment/dış segment (İS/DS) kaybı ile foveada iç limitan membranda (İLM) katlanma izlendi (Şekil 1c). Sol gözde de sağ gözdekinden daha küçük bir dış retina hasarı vardı (Şekil 1c, d).

Olgu 3

Yirmi sekiz yaşında erkek hasta sol gözünde 2 aydır kırmızı bir leke gördüğünü söyleyerek kliniğimize başvurdu. Kasım ayında ve kışın daha fazla olmak üzere, sık sık güneşlenme öyküsü vardı. EİDGK sağ gözde 6/6, sol gözde 6/12 idi. Her iki gözde de ön segment sakin ve lens saydamdı. Sağ gözde fundus çoğunlukla normalken, sol gözde foveal refle donuktu. OKT ile, sağ gözde İS/DS hattında minimal hasar izlenirken, sol gözde foveada dış retina tabakalarında fokal kayıp ve alt alan kalınlığında azalma saptandı (sağ göz: 236 µm, sol göz: 206 µm) (Şekil 1e, f).

Tartışma

Dış retina hasarı, akut AVD, maküler telenjiektazi, Stargardt gibi oküler faktörlere ve travma, çıplak gözle doğrudan güneş tutulmasına/güneşe bakma ve kaynak arkı maruziyeti gibi dış etkenlere ikincil olabilir.^1,2 Retinada tüm bu nedenlere bağlı gelişen yapısal değişiklikler OKT’de benzer görüntüler verdiğinden, etiyolojiyi belirlemek için detaylı anamnez alınması çok önemlidir.

Güneş retinopatisi, güneş tutulması sırasında veya normal gündüz saatlerinde güneşe bakmaktan kaynaklanan, fovea yapılarının akut hasarıdır. Hastalar genellikle semptomların ortaya çıkmasını koruyucu gözlük takmadan güneşe bakma veya güneş tutulmasını izleme durumuyla ilişkilendirir. Güneş radyasyonundan kaynaklanan ultraviyole (UV) ışığı, retinal pigment epitelinin (RPE) yanı sıra fotoreseptörler için de toksiktir. UV radyasyonunun retinaya verdiği hasarın ana bileşeni fotokimyasal yolaktır. Bu yolak, RPE hücrelerinde lipid ve protein peroksidasyonuna neden olarak, lizozomal hasara ve hücre ölümüne yol açar. OKT’de güneş retinopatisine sekonder gelişen çeşitli morfolojik değişiklikler bildirilmiştir. Bunlar arasında iç retina tabakası hiperreflektivitesi, dış tabakası hiperreflektivitesi, tam kat retina hiperreflektivitesi, dış tabaka retina hasarı ve uzun süreli olgularda foveada incelme yer almaktadır.³ Bu olgu serisinde tüm hastalarda OKT’de dış retina tabakası hasarı görüldü. Hiçbir hastada predispozan etken veya güneşe uzun süre bakma öyküsü yoktu. Tek ortak etken, birkaç saat süre ile tekrarlanan güneşlenme idi.

Tüm hastalar Hindistan’ın Himachal Pradesh eyaletine bağlı Solan ilçesinde ikamet etmekteydi. Bu bölge deniz seviyesinden yaklaşık 1.300-1.500 m yüksekliktedir ve genellikle kışın kar yağar. 1.350 m’nin üzerindeki yüksekliklerin sağlığa zararlı etkileri olabileceği bilinmektedir. UV ışık miktarı, yükseklikteki her 300 metrelik artışta %4 oranında artmaktadır. Yüksek irtifa ve 2.000 metrede kar, deniz seviyesine kıyasla iki kat daha fazla UV ışığa neden olur.⁴

UVB (280-340 nm) dalgaları, kar körlüğünden deri kanserine kadar farklı patolojilere neden olabilir. UVB ışınları yüksek seviyelerde artar ve yüksek yüzey reflektivitesi (kum, sulu kar, cam, metal) net güneş ışınımını artırabilir.⁵ Yannuzzi ve ark.⁶ akut santral skotom ile kendini gösteren foveal psödokist izlenen bir dizi benzer olgu bildirmiştir. Bu olgularda uzun süre güneşe bakma öyküsü yoktu ancak uzun saatler boyunca güneşlenmiş ve güneşin altında egzersiz yapmışlardı. Yazar jeofiziksel etkenleri kapsamlı bir şekilde analiz etmiş ve güneş retinopatisinin oluşumunu açık gökyüzüne, öğlen güneşinin etkisinde kalması ve olasılıkla göreceli olarak ozon tabakası yoğunluğunun daha düşük olmasına bağlı UVB radyasyonuna bağlamıştır. Yaşa bağlı lentiküler değişiklikler ışıyan enerjinin iletimini azaltır ve retinayı korur.^7,8 Bu serideki tüm olgularda lens saydam ve hastalar emetroptu. Bu nedenle olguların UV radyasyonundan zarar görme riskleri yüksekti.

Yüksekliğin retina üzerindeki etkisi, hipoksik ortama ikincildir. Bu hastalar retina damarlarında tıkanma, retinal kanama ve disk ödemi ile başvururlar.⁹ Bu serideki hastalar yüksek coğrafyada yaşıyorlardı. Yükseklik retinopatisi değişiklikleri izlenmemiş olsa da, güneşlenmenin zararlı etkilerinin yanı sıra yüksek seviyenin zararlı etkileri de hasara katkıda bulunmuş olabilir.

Bu seride, detaylı anamnez ve görüntüleme sayesinde dış retina hasarı ile sonuçlanan diğer nedenler dışlanmıştır. Hiçbir hastanın OKT görüntülerinde AVD (hasta 1 hariç, Şekil 1b) ve belirgin vitreoretinal anomali saptanmadı. İkinci hastada İLM katlanma belirtisi (Şekil 1a) vardı, ancak fundusta maküler telanjiektaziyi düşündüren parafoveal telanjiektatik damarlara veya gri renk refleksine rastlanmadı. Hastaların intraoküler cerrahi, topikal veya sistemik ilaç kullanımı veya hastaneye yatış öyküsü olmaması, dış retina hasarının diğer nedenlerinin dışlanmasını sağlamıştır.

Sonuç olarak, bu olgu serisi, yüksek irtifalarda yaşayan, soğuk iklimle mücadele etmek için doğrudan güneş altında uzun süre güneşlendiğini bildiren ancak güneşe doğrudan bakmadığını belirten bireylerde güneş retinopatisinin bir bulgusu olarak dış retina hasarı meydana geldiğini göstermektedir. Bu seri, yüksek irtifalarda uzun süre korunmasız olarak güneşe maruz kalmanın zararları ile ilgili mevcut literatüre katkı sağlamaktadır.