ÖZET
Tartışma:
Yırtığı bulunamayan psödofakik retina dekolmanında pars plana vitrektominin etkin ve güvenilir bir yöntem olduğu gözlendi. Diğer cerrahi yöntemlerle karşılaştırılmalı ve fazla olgu sayısı içeren, prospektif çalışmalar yapılması gerekmektedir.
Sonuçlar:
Ortalama takip süresi 10,4 ay (6-24 ay) idi. Tek bir cerrahi ile 17 gözün 15’inde (%88,2) anatomik başarı elde edildi. İlave cerrahi işlemlerle tüm olgularda retina yatıştırıldı. Ortalama logMAR görme keskinliği preoperatif 2,15±0,27 iken, postoperatif 0,86±0,48 oldu (p<0,001). Tüm olgularda (%100) görme keskinliğinde artış oldu. Hiçbir olguda ciddi intraoperatif komplikasyon gözlenmedi. Postoperatif komplikasyon olarak, 2 (%11,8) gözde geçici göz içi basınç artışı, 1 (%5,9) gözde maküler epiretinal membran gelişimi ve diğer 1 (%5,9) gözde de kistoid maküla ödemi oluşumu gözlendi.
Gereç ve Yöntem:
Tek merkezli ve karşılaştırmalı olmayan bu çalışmada, Aralık 2003-Kasım 2008 yılları arasında kliniğimizde preoperatif muayenede yırtığı bulunamayan psödofakik retina dekolmanı tedavisi için pars plana vitrektomi uygulanan 17 hastanın 17 gözü retrospektif olarak incelendi. Eksüdatif ve traksiyonel retina dekolmanlı olan olgular ile vitreus hemorajisi ya da yoğun katarakt nedeniyle ortam bulanıklığı olan olgular çalışma dışında tutuldu. Bu olguların hepsine kontakt geniş açılı görüntüleme sistemi kullanılarak pars plana vitrektomi, sıvı perfluorokarbon kullanımı ile retinal yırtık ya da yırtıkların saptanması ve subretinal sıvının internal drenajı, 360 derece periferik endolaser fotokoagülasyon ve silikon yağı injeksiyonu yapıldı. Araştırdığımız ana parametreler anatomik başarı ve görsel sonuçlardı.
Amaç:
Yırtığı bulunamayan psödofakik retina dekolmanında pars plana vitrektominin (PPV) etkinliğini ve güvenilirliğini irdelemek.
Giriş
Zayıf midriyazis, kortikal kalıntılar, kapsül opasifikasyonu, posterior sineşi, kornea ödemi, ön segment inflamasyonu, göz içi lensin parlaması ya da vitreus opasiteleri nedeniyle psödofakik ve afakik retina dekolmanlarında ön yerleşimli retina yırtıklarının bulunması zordur (1-4). Ayrıca, ortam bulanıklığı olmamasına rağmen bazı retina dekolmanlı olgularda yırtıklar bulunamamaktadır.
Fakik regmatojen retina dekolmanında %2,2-4, afakik retina dekolmanında %7-16, psödofakik retina dekolmanında %5-22,5 oranında retina yırtığının bulunamadığı bildirilmiştir (1-3,5-7). Yırtığı bulunamayan retina dekolmanlarının tedavisinde skleral çökertme, pars plana vitrektomi (PPV), kombine PPV ve skleral çökertme ameliyatları uygulanmıştır (8-15). Bu cerrahi yöntemlerden hangisinin daha etkin ve güvenli olduğu konusunda genel bir görüş birliği yoktur.
Bu çalışmada, yırtığı bulunamayan psödofakik retina dekolmanında PPV’nin etkinliği ve güvenilirliği araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Tek merkezli ve karşılaştırmalı olmayan bu çalışmada, Aralık 2003-Kasım 2008 yılları arasında kliniğimizde preoperatif muayenede yırtığı bulunamayan psödofakik retina dekolmanı tedavisi için PPV uygulanan 17 hastanın 17 gözü retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya indirekt oftalmoskop, kontakt ve kontakt olmayan fundus lensleri ile yapılan biyomikroskopik preoperatif muayenede yırtığı bulunamayan retina dekolmanlı olgular dahil edildi. Eksüdatif, traksiyonel retina dekolmanı ve koroid dekolmanı olan olgular ile vitreus hemorajisi ya da yoğun katarakt nedeniyle ortam bulanıklığı olan olgular çalışma kapsamı dışında tutuldu. Tüm hastalardan aydınlatılmış onam formları imzalı olarak alındı.
Preoperatif ve postoperatif düzeltilmiş en iyi görme keskinliği Snellen eşeli ile değerlendirildi. Tüm olguların biyomikroskopi ile ön segment, skleral depresyon ile indirekt oftalmoskopi, kontakt ve kontakt olmayan biyomikroskopik fundus muayeneleri yapıldı. Goldman aplanasyon tonometresi ile göz içi basınçları ölçüldü. Snellen görme keskinlikleri istatistiksel analiz için logMAR (logarithm of the minimum angle of resolution) birimine çevrildi.
Tüm gözlere aynı cerrah tarafından, subtenon lokal anestezi altında, kontakt geniş açı görüntüleme sistemi kullanılarak PPV uygulandı. PPV 10 gözde 20-gauge, 7 gözde 23-gauge tekniği ile yapıldı. Gerekli olgularda arka kapsülektomi, korteks bakiyelerinin temizliği, posterior sineşilerin serbestleştirilmesi ve epiretinal membanların soyulması gerçekleştirildi. Sıvı perfluorokarbon (SPFK) yavaşça göze verilirken subretinal sıvının çıktığı retina yırtığı ya da yırtıkları saptandı ve retina yatıştırıldı. Hava - SPFK değişimi yapıldı. Yırtık etrafına ve 360° periferik retinaya endolaser fotokoagülasyonu sonrası internal tamponad uygulandı. İnternal tamponad olarak tüm olgularda silikon yağı kullanıldı. Silikon yağı en erken 1 ay, en geç 3 ay sonra çıkartıldı.
Çalışmada araştırılan ana parametreler anatomik başarı, görsel sonuçlar ile intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlardı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS for Windows 17.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların ve niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Wilcoxon testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Sonuçlar
Ortalama takip süresi 10,4 ay (6-24 ay) idi (Tablo 1). Çalışma kapsamına alınan tüm gözler psödofak idi. Gözlerin tümünde belirli bir ölçüde arka kapsül kesafeti vardı. Altı gözde (%35,3) posterior sineşi, 10 gözde (%58,8) zayıf midriazis, 4 gözde (%23,5) kortikal kalıntılar, 3 gözde (%17,6) proliferatif vitreoretinopati mevcut idi.
Gerekli olgularda arka kapsülektomi, korteks bakiyelerinin temizliği, posterior sineşilerin serbestleştirilmesi sonrası kontakt geniş açı görüntüleme sistemi ile tüm olgularda retina yırtık ya da yırtıkları ameliyat esnasında saptandı. Tek bir cerrahi ile 17 gözün 15’inde (%88,2) anatomik başarı elde edildi. Yeni (ya da ameliyat esnasında fark edilmeyen) yırtık gelişen 2 gözde postoperatif 1. ve 3. haftada nüks retina dekolmanı gelişti. PPV ile yapılan ilave cerrahi işlemlerle tüm olgularda retina yatıştırıldı.
Preoperatif ortanca görme keskinliği el hareketleri (El hareketleri-2 metreden parmak sayma) iken; postoperatif dönemde 0,2 (3 metreden parmak sayma-0,8) idi. Ortalama logMAR görme keskinliği preoperatif 2,15±0,27 iken, postoperatif 0,86±0,48 oldu (p<0,001, Wilcoxon testi). Tüm olgularda (%100) postoperatif görme keskinliğinde artış sağlandı (Şekil 1). Olguların 4’ünde (%23,5) postoperatif görme keskinliği 0,5 ve üzeri düzeye ulaştı.
Hiçbir olguda intraoperatif ciddi bir komplikasyon gözlenmedi. Postoperatif komplikasyon olarak 2 (%11,8) gözde topikal damlalarla kontrol altına alınabilen geçici göz içi basınç artışı, 1 (%5,9) gözde maküler epiretinal membran gelişimi ve diğer 1 (%5,9) gözde de kistoid maküla ödemi oluşumu gözlendi.
Tartışma
SPFK, subretinal tripan mavisi ve geniş açılı görüntüleme sistemleri kullanılarak ve endoillüminasyon sağlanarak preoperatif muayenede görülemeyen yırtıklar PPV esnasında saptanabilmektedir (13,15,16). Preoperatif yırtığı bulunamayan retina dekolmanlı 61 olgunun incelendiği prospektif bir çalışmada diffüz illuminasyon, geniş açılı kontakt lens ile görüntüleme, SPFK, triamsinolon asetonid ve dengelenmiş tuz solüsyonu kullanımıyla periferik vitreus disseksiyonu yapılarak uygulanan PPV ile olguların %98’inde intraoperatif retina yırtıkları bulunabilmiştir. Çalışmada sadece PPV ile primer anatomik başarı oranı %98 iken, başarısız olan 1 olguya skleral çökertme ile kombine PPV ve fotokoagülasyon uygulamasıyla anatomik başarı oranı %100’e çıkmıştır (15). Diğer bir çalışmada psödofakik yırtığı bulunamayan 14 retina dekolmanlı olgunun 9’una SPFK kullanılarak sadece PPV, 5’ine kombine PPV ve skleral çökertme uygulanması sonucu %100 primer anatomik başarı elde edilmiştir (14). Çalışmamızda, preoperatif muayenede retina yırtığı bulunamayan psödofakik retina dekolmanlı 17 göze kontakt geniş açı görüntüleme sistemi ile PPV yapıldıktan sonra SPFK enjekte edilirken subretinal sıvının vitreus boşluğuna geçtiği yırtık ya da yırtıklar saptandı. Arkasından, hava-SPFK değişimi, 360 derece periferik endolaser fotokoagülasyon ve silikon yağı injeksiyonu uygulandı. Tek bir cerrahi ile %88,2 oranında anatomik başarı elde edildi. İlave cerrahi işlemlerle tüm olgularda retina yatıştırıldı. Bu elde ettiğimiz başarı oranının, yırtığı bulunamayan retina dekolmanının tedavisinde sadece PPV uygulanan diğer çalışmalarla benzer olduğu görüldü.
Skleral çökertme ve kriyopeksinin uygulandığı yırtığı bulunamayan retina dekolmanlı olgularda tek bir cerrahi ile %53-85 oranlarında anatomik başarı elde edilmiştir (5,8,9,13). Griffith ve arkadaşları (8) 360° kriyoterapi, subretinal sıvı drenajı ve skleral çökertme ameliyatı ile yırtığı bulunamayan 41 gözün %85’inde anatomik başarı elde etmişlerdir. Yırtığı bulunamayan psödofakik regmatojen retina dekolmanlı 25 olgunun incelendiği bir çalışmada, skleral çökertme ve kriyoterapi ile %72 oranında anatomik başarı sağlanmıştır. Aynı çalışmada nüks olgularda PPV’nin uygulandığı ikincil cerrahi işlemlerle %92 oranında anatomik başarı elde edilmiştir (13).
Yırtığı bulunamayan retina dekolmanında kombine PPV ve skleral çökertme ameliyatı ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir (10-12). Skleral çökertme ile birlikte uygulanan PPV ile görülemeyen yırtıklar ve vitreoretinal traksiyon araştırılabilmekte ve geniş laser retinopeksi imkanı sağlanabilmektedir. Desai ve arkadaşları (10) yırtığı görülemeyen psödofakik veya afakik retina dekolmanlı olgularda PPV, hava-sıvı değişimi, internal drenaj, endolaser fotokoagülasyon ve skleral çökertme ile %100 anatomik başarı bildirmişlerdir. Skleral çökertme ile kombine PPV ve skleral çökertme ameliyatlarının etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, skleral çökertme ile %70, kombine cerrahi ile %80 oranında anatomik başarı elde edilmiş, aynı çalışmada, kombine PPV ve skleral çökertme cerrahisi ile skleral çökertmeye göre daha fazla komplikasyon görülmesi ve benzer anatomik sonuçların elde edilmesi nedeniyle; retinal yırtığı görülemeyen ve ortam bulanıklığı olmayan regmatojen retina dekolmanı olgularında konvansiyonel skleral çökertmenin etkin ve güvenilir bir yöntem olduğu bildirilmiştir (11). Diğer bir çalışmada, komplike olmamış ve yırtığı bulunamayan regmatojen retina dekolmanlı olguların tedavisinde skleral çökertmenin kombine PPV ve skleral çökertme kadar etkili olduğu öne sürülmüştür (12). Wong ve arkadaşları (9) ortam bulanıklığının olmadığı ve ciddi preoperatif proliferatif vitreoretinopatisi olmayan retina dekolmanı olgularında, retina yırtıklarının bulunmasında PPV’nin konvansiyonel skleral çökertmeye göre üstünlüğünün olmadığını düşünmüşlerdir.
Yırtığı bulunamayan retina dekolmanlı olguların tedavisinde skleral çökertme ile kombine PPV ve skleral çökertmenin karşılaştırıldığı çalışmada, ortanca görme keskinliği preoperatif dönemde her iki grupta el hareketleri seviyesinde iken, postoperatif dönemde kombine cerrahi grubunda 6/60, skleral çökertme grubunda 6/36 seviyesinde olduğu bildirilmiştir. Görme keskinliğindeki düzelme açısından iki grup arasında anlamlı bir fark gözlenmemiştir (11). Kombine PPV ve skleral çökertmenin uygulandığı yırtığı bulunamayan psödofakik veya afakik retina dekolmanlı olguların %70’inde görme keskinliğinde artış saptanmıştır (10). Preoperatif yırtığı bulunamayan 14 psödofakik retina dekolmanlı olgunun hepsine SPFK kullanımı ile primer PPV, 5 olguya ise ilave skleral çökertme uygulanan çalışmada 11 olgunun görme keskinliğinin postoperatif dönemde ≥20/60 seviyesinde olduğu bildirilmiştir (14). Yırtığı bulunamayan 61 retina dekolmanlı olgunun 60’ına sadece PPV uygulanan prospektif çalışmada ortalama düzeltilmiş en iyi görme keskinliğinin preoperatif dönemde 20/125 (EH-20/20) iken postoperatif dönemde 20/50 (EH-20/20) seviyesinde olduğu bildirilmiştir (15).
Çalışmada makülası yatışık 8 retina dekolmanlı olgunun ortalama preoperatif görme keskinliğinin 20/26 (20/100-20/20), postoperatif görme keskinliğinin ise 20/22 (20/40-20/20) seviyesinde olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda olguların preoperatif ortanca görme keskinliği el hareketleri (El hareketleri-2 metreden parmak sayma) iken; postoperatif dönemde 0,2 (3 metreden parmak sayma-0,8) idi. Olguların tümünde görme keskinliğinde artış oldu. Çalışmamızda olguların tümünde maküla dekole olduğu için görme keskinliğindeki artışın sınırlı kaldığı düşünüldü.
Çalışmamızın eksik kalan tarafları hasta sayısının az ve retrospektif bir çalışma olması idi. Ancak çalışmamız, bildiğimiz kadarıyla, bu konuda ülkemizde (Türk Medline Araştırma) yapılan ilk çalışmadır.
Sonuç olarak yırtığı bulunamayan psödofakik retina dekolmanlarında PPV’nin etkin ve güvenilir bir yöntem olduğu gözlendi. Diğer cerrahi yöntemlerle karşılaştırmalı ve fazla olgu sayısı içeren, prospektif çalışmalar yapılması gerekmektedir.
