ÖZET
Amaç:
Travoprost ile bimatoprostun göz içi basıncını düsürmedeki etkinliklerinin ve karşılaşılan yan etkilerin değerlendirilmesi.
Yöntem:
Nisan 2002 ve Mart 2005 tarihleri arasında hastanemiz göz poliklinigine başvuran ve primer açık acılı glokom tanısı alıp tedaviye başlanan hastalar retrospektif olarak incelendi. Travoprost (Grup 1) ve bimatoprost (Grup 2) tedavisine göre hastalar 2 gruba ayrıldı. Toplam 45 hastanın 83 gözü, 1. grupda ortalama 8.92 ay (SD: 4.347), 2.grupda ortalama 9.72 ay (SD: 4.91) takip edildi. Hastalar göziçi basınç (GIB) değişiklikleri, pakimetrik ölçümler, görme alanları, çukurluk–disk oranları, oküler-sistemik yan etkileri, kombine tedaviye geçiş ve cerrahi tedaviye gereksinim açısından bulgular karsilastirildi.
Bulgular:
Travoprost grubundaki hastaların ilâçsız ortalama GIB’lari; 25.29 mmHg iken, ilâçlı ortalama GIB’lari; 17.80 mmHg olarak bulundu ve ortalama 7.49 mmHg (%29.61 ) lik bir düşüş tespit edildi. Dört hastada (%19.51) batma şikayetleri, 2 hastada (%9.75) kızarıklık, 2 hastada (%9.75) kirpik uzaması, 2 hastada (%9.75) ilaç değiştirme zorunluluğu, 6 hastada (%24.39) kombine tedaviye geçiş, 3 hastada (%12.19) trabekülektomi gerekliliği duyuldu. Bimatoprost grubundaki hastalarda ortalama ilâçsız GIB 23.64 mmHg iken, ortalama 6.00 mmHg’lik (%25.38 ) düşüş ile 17.64 mmHg ya geriledi. 6 hastada (%28.57) batma hissi, 5 hastada (%23.80) kızarıklık, 1 hastada (%4.76) kirpik uzaması, 2 hastada (%9.52) ilaç değiştirme zorunluluğu oluştu ve 3 hastada (%14.28) kombine tedaviye geçildi. Grupların GIB düşürme oranı bakımından aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.556).
Tartışma:
Travoprost ve bimatoprost primer açık acılı glokom olgularinda GIB’ni düşürmede oldukça etkilidir.
GİRİŞ
Glokom dünyadaki en önemli körlük nedenlerinden biridir (1,2). Göz içi basıncı (GIB) yüksekliği de glokom için en önemli risk faktörünü oluşturmaktadır (1). Tedavide GIB nin etkin bir şekilde düşürülmesi hedeflenmekte ve bu şekilde görme alanı (GA) kaybını engellemek ve hastalığın ilerleyişini yavaşlatmak mümkün olabilmektedir( 1). Prostaglandin analoglari son yıllarda glokomun tıbbi tedavisinde ilk basamak ilaç olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Bimatoprost %0.03 bir prostamiddir ve aköz humörün dışa akımını trabeküler ag ve uveaskleral yol üzerine etki ederek arttırmakta ve göz içi basıncını düşürmektedir(3,4). Travoprost %0.004 sentetik bir prostaglandin F2_ reseptör agonistidir ve uveaskleral dışa akımı artırarak göziçi basıncını düşürmektedir (3,4). çalışmamızda son yıllarda primer açık acılı glokom (PAAG) ve oküler hipertansiyonun (OH) başlangıç tedavisinde yaygın olarak tercih edilen travoprost (%0.004) ile bimatoprostun (%0.03) GIB ni düşürme etkinliklerini ve oküler yan etki profillerini retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık.
YÖNTEM VE GEREÇ
çalışmada; Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Poliklinigine Nisan 2002 ve Mart 2005 tarihleri arasında başvuran ve PAAG tanısı alıp tedaviye başlanan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalara PAAG tanısı konulma kriterleri, (dört gün üst üste sabah saatlerinde aplanasyon tonometrisiyle yapılan ölçümlerin ortalamasında GIB nin 22 mmHg ve üzerinde olması, glokomatöz GA defekti (GA da nazal step ve daha ileri GA defekti olanlar) ve glokoma özgü optik sınır değişikliklerinin varlığı olarak belirlendi. Tüm has talarin Snellen eseli ile görme keskinligi, biyomikroskopik muayenesi, Goldmann üç aynalı lensi ile acı değerlendirilmesi, ultrason pakimetresi (pocked 2, Quantel medical BF, France) ile merkezi kornea kalınlığı (MKK), Goldmann aplanasyon tonometresi ile GIB ölçümü, Humphrey Görme Alanı (Zeiss, Humphrey 750-i,USA) ile bilgisayarlı GA muayenesi (30-2 tam eşik testi ile) ve binoküler optik sınır başı değerlendirilmesi yapıldı. GIB 36mmHg’nin üzerinde olan ve daha önceden oküler cerrahi ya da inflamasyon geçirenler, MKK 500μm nin altı ile 600μm nin üzerinde olanlar, psodoeksfoliasyonu olanlar, retinal hastalığı bulunanlar, sistemik hastalığı olanlar, (kardiyovasküler hastalık, diyabet, hipertansiyon) çalışmaya dahil edilmedi. Hastalar travoprost ve bimatoprost tedavisine göre iki gruba ayrıldı. Birinci grupta 23 hastanın 41 gözü, 2. grupta 22 hastanın 42 gözü çalışma kapsamına alındı. Gruplar arasında yaş , cinsiyet dağılımı ve takip süreleri açısından bir farklılık yoktu (Tablo 1). Olguların GIB, pakimetrik ölçümleri, görme alanı kayıpları, oküler ve sistemik yan etkileri, kombine tedaviye geçiş ve cerrahi tedaviye gereksinimleri açısından değerlendirilip karsilastirildi. Hastalar tedaviye baslandiktan sonra ilk üç ay süresinde her ay, daha sonra her üç ayda bir görüldü ve GIB ları ölçüldü. Son GIB değeri olarak en son ölçülen 3 GIB değerinin ortalaması alındı. Konjonktival hiperemi 0-3 arası derecelendirildi (0= yok, 1=hafif, 2=orta, 3=ciddi). Orta ve ciddi (2. ve 3. derece hiperemi olarak derecelendirilenler) olanlar değerlendirmeye alındı. Istatistiksel değerlendirmede Ki-kare ve öne-way Anova istatiksel yöntem olarak kullanıldı.
BULGULAR
Travoprost ( grup1, n=23) grubundaki 23 hastanın 9’u erkek 14’ü kadındı. Yaş ortalamaları 61 (min:32 maks:78) (SD:12.73) idi. Ortalama takip süresi 8.92 ay (SD:4.34) (en az 6 ay en çok 16 ay) idi. Hastaların ilâçsız ortalama GIB’lari; 25.29±3.90 mmHg iken (minimum 22 mmHg, maksimum 34 mmHg), ilâçlı ortalama GIB’lari; 17.80±3.70 mmHg olarak bulundu (minimum 14mmHg maksimum 26mmHg) ve %29.61±10.00 (7.49±3.00 mmHg)’ lik bir düşüş tespit edildi (Tablo 2). Ortalama MKK 561.28±32.00μm (min:515μm maks:595μm), ortalama cup-disk oranı 0.38±0.18(8) olarak bulundu. Dört hastanın 8 gözünde (%19.51) batma şikayetleri, 2 hastanın 4 gözünde (%9.75) kızarıklık, 2 hastanın 4 gözünde (%9.75) kirpik uzaması, 2 hastanın 4 gözünde (%9.75) tolere edilemeyen hiperemi yakinmasindan dolayı ilaç değiştirme zorunluluğu, 6 hastanın 10 gözünde (%24.39) yeterli GIB kontrolü sağlanamadığı için kombine tedaviye geçiş, 3 hastanın 5 gözünde (%12.19) trabekülektomi gerekliliği duyuldu. Bu üç hastada ortalama GIB maksimum tıbbi tedaviye rağmen 22 mmHg nin altına çekilemedi. Hastaların sosyal uyumsuzluk nedeni ile düzenli ilaç kullanımını da aksattiklari tespit edildi.
Bimatoprost (grup 2, n=22) grubundaki 22 hastanın 8’i erkek, 14’ü kadındı. Yaş ortalamaları 56.45 (min:43 maks:78)(SD:10.39) idi, ortalama takip süresi 9.72 (SD:4.91) ay idi (en az 6 ay , en çok 18 ay). Başlangıçda ilâçsız ortalama GIB 23.64±2.70 mmHg iken (minimum 22 mmHg, maksimum 32 mmHg), ilâçlı ortalama GIB'leri 17.64±3.91 mmHg’ya geriledi ve %25.38±11.0 ( 6.00±2.7 mmHg)’lik düşüş tespit edildi (minimum 13mmHg maksimum 25mmHg). Ortalama MKK 575.35μm±38.00 (min:508μm maks:587μm), ortalama cup-disk oranı 0.34±0.14 (min:0. 3 maks:0.8), olarak bulundu. Oküler yan etki olarak 6 hastanın 12 gözünde (%28.57) batma hissi, 5 hastanın 10 gözünde (%23.80) kızarıklık, 1 hastanın 2 gözünde (%4.76) kirpik uzaması oluştu. Iki hastanın 4 gözünde (%9.52) tolere edilemeyen hiperemi yakinmasindan dolayı ilaç değiştirme zorunluluğu, 3 hastanın 6 gözünde (%14.28) yeterli GIB kontrolü sağlanamadığı için kombine tedaviye geçildi. Her iki grupta da iris pigment değişikliği ve sistemik yakı nmalara rastlanmadı (Tablo 3) .Grupların ortalama takip süreleri benzerdi (p>0.05). Grupların tedavi öncesi GIB ları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0.147). Her iki grupda da tüm hastalarda tedaviye yanıt alındı. Grupların GIB düşürme oranı bakımından aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.556). Hiçbir hastada prostaglandine yanitsizlik nedeni ile ilaç değişimi zorunda kalınmadı.
TARTIŞMA
Prostaglandinler lokal olarak etki eden otokoidlerdir. İnsan gözünde dışa akım yolunda bulunan trabeküler ağ hücreleri ve ön segment organ kültürleri tarafından üretilirler. Prostaglandinlerin aköz humörün dışa akışının düzenlenmesinde rol oynadığı düşünülmektedir. Ayrıca oküler inflamasyon sırasında da farklı oküler yapılar tarafından salınırlar. Topikal olarak uygulanan prostaglan-din analoglarının GİB düşürücü etkilerini aköz humörün dışa akım yollarına etki ederek yaparlar. Her iki dışa akım yoluna farklı oranda etki etmekle birlikte başlıca etkilerini silier kasta matriks metalloproteinazlarını akti-ve ederek ekstrasellüler matrikste değişikliklere yol açarak uveaskleral yolla dışa akımı artırarak yaparlar. Trabeküler dışa akım yolu üzerinde ise daha az oranda etki ederler .(3,5)
Prostaglandin F2_ analoğu olan travoprost bir ön ilaçtır ve korneadaki esterazlar tarafından biyolojik olarak aktif serbest asid formuna dönüştürülürler. Travoprostun serbest asidi ise selektif bir FP reseptör agonistidir. Bir pros-tamid (prostaglandin ethanolamid) olan bimatoprostun ise etki mekanizması tam anlaşılamamakla birlikte prostamid reseptörlerini aktive ettiği ve bunu da FP-altFP reseptörleri vasıtasıyla yaptığı düşünülmektedir. (6)
Göz içi basıncının etkili bir şekilde düşürülmesi, görme alanı hasarlarının ilerleyişini azaltmakta ve glokomun ilerlemesini yavaşlatmaktadır (1,2). B-blokerler uzun yıllar boyunca glokomun tedavisinde başlangıç ilaç olarak tercih edilmişlerdir. Ancak son yıllarda göz içi basıncını etkili bir şekilde düşürmeleri ve günde tek doz
uygulanmaları kronik ve progresif bir hastalık olan glokomun monoterapisinde prostaglandin analoglarının tercih nedeni olmalarını sağlamıştır(7, 8).
Bimatoprost çalışma grubu‘nun yaptığı ve bimatop-rostun (%0.03) günde tek doz ve iki doz olarak timolol maleat (%0,05) ile kıyaslandığı çalışma sonucunda, bimatoprost GİB’nı düşürmede timolol maleattan anlamlı şekilde daha etkili bulunmuştur. Altıncı ayda hedef göz içi basıncına bimatoprost (tek doz) grubunda %63.9 oranında ulaşılırken timolol maleat grubunda ise %37.3 oranında ulaşılmıştır. Bimatoprostun günde iki doz olarak uygulaması timolol maleata kıyasla GİB’i düşürmede daha etkili bulunmasına rağmen tek doz uygulama kadar etkili bulunmamıştır(9, 10).
Parrish ve arkadaşlarının latanoprost, bimatoprot ve travoprostu karşılaştırdığı 12 haftalık çalışmasında, göziçi basıncı yüksek olan hastalarda her üç ilaçta GİB’i başlangıç değerlere göre etkili bir şekilde düşmüştür, ancak yan etkiler açısından latanoprostun diğer prostaglandin analoglarına göre oküler tolerabilitesinin daha iyi olduğu tespit edilmiştir(11).
Cantor ve arkadaşlarının glokomlu ve oküler hiper-tansiyonlu hastalarda bimatoprost ve travoprostu karşılaştırdıkları çalışmada, her iki ilaç ta GİB’i düşürmede etkili bulunmuş ama bimatoprostun etkisinin istatiksel olarak anlamlı bir fark olmamasına rağmen travoprosta göre daha fazla olduğu belirtilmişti^ 12). Bimatoprost grubunda konjonktival hiperemi de en sık rastlanan yan etki olmuştur. Bimatoprost ve travoprostun karşılaştırıldığı bir başka yayında her iki ilaçta GİB’i etkin olarak düşürmüştür ve yine her iki ilaç Renkli Doppler Ultraso-nografisinde sentral retinal arter kan akımında artışa neden olmuştur(13). Bizim çalışmamızda her iki ilaçta GİB’i anlamlı bir şekilde düşürmesine rağmen travoprost bimatoprosta göre göz içi basıncında daha fazla düşüş sağlamıştır (p=0.063) .Benzer şekilde Özdemir ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da travoprost ve latanoprost, bimatoprosta göre daha fazla göz içi basıncı azalması sağlamıştır(14).
Oküler hipertansiyonlu ve PAAG’li zenci olgular üzerinde Noecker ve arkadaşlarının yaptığı ve bimatoprost ve travoprostun karşılaştırıldığı 3 aylık bir çalışmada, her iki ilaç ta göziçi basıncını etkili bir biçimde düşürmüştür. Ancak bimatoprost hasta grubunda %20 oranında GİB düşüşüne hastaların %85 ‘inde ulaşılırken, travoprost hasta grubunda bu oran %68’de kalmıştır (15).
Prostaglandin analogları ve prostamidlerin topikal kullanımları ile konjoktival hiperemi, kirpiklerde uzama, iris renginde değişiklik, baş ağrısı, kistoid makular ödem gibi çeşitli yan etkileri bildirilmiştir (11-20). Bunların içinde konjonktival hiperemi en sık görülen yan etki olarak bildirilmiştir(11, 12). Stewart ve arkadaşları sağlıklı bireylerde yaptıkları bir çalışmada, latanoprostun bimatoprost ve travoprosta göre daha az konjonktival hipere-miye neden olduğunu tespit edilmiştir (17). Bizim çalışmamızda da her iki grupta da konjoktival hiperemi yan etkilerini tolere edemeyen 2 hastanın 4 gözünde ilaç değişimine gidilmek zorunda kalınmıştır.
Prostaglandin analogları iris melanositlerindeki me-lanogenezi uyararak iris pigmentasyonunu artırmakta ve iris renginde koyulaşmaya neden olmaktadır(20). Bizim takip ettiğimiz hasta grubunda iris renginde koyulaşmaya rastlanmadı ancak takip süremizin kısalığı ve hasta sayımızın azlığının yanında hasta populasyonumuzda koyu renk gözlü hastaların büyük çoğunluğu oluşturması da iris pigment değişikliğinin minimal ölçülerde kalmasına neden olduğu olasılığını akla getirmektedir.
Prostaglandin analogları ve prostamid kullanımı ile birlikte kirpiklerde ve kapak civarındaki deride bulunan kıllarda uzama, sayıca artış ve pigmentasyon bildirilen bir diğer yan etkidir (11, 12, 18, 21). Kısa süreli tedavilerde bile bu etki gözlenebilmektedir . Prostaglandin analoglarının kıl folikülünün anagen dönemini uzatarak kirpiklerde uzamaya ve anagen/telogen oranını anagen faz lehine çevirerek kirpiklerin sayıca artışına neden olduğu düşünülmektedir (22). Bizde her iki hasta grubunda birer hastamızda kirpik uzamasına rastladık. Kirpik uzamalarını kantitatif olarak ölçmemekle birlikte hasta ve yakınlarının kirpiklerin belirgin şekilde uzadığının fark edildiği ve bunun kontrolu yapan hekim tarafından da gözlenmesi ile saptanmıştır.
Çalışmamızda travaprost ve bimatoprostun GİB’ı etkin biçimde düşürdüğü, travoprostun GİB düşürücü etkisinin daha fazla görünmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark taşımadığı (p>0.05), her iki grubunda yan etki ve tolere edilebilirlik açısından birbirine üstünlük sağlamadığı sonucuna vardık.