ÖZET

Sol gözüne kesici-delici travma alan 34 yaşındaki erkek hastanın alt-üst göz kapağında tam kat avülsiyon ve bikanaliküler kesi mevcuttu. Sol gözde görme keskinligi 6/10 idi. on segment ve fundus muayenesi doğal olan hasta acil olarak operasyona alındı. Bikanaliküler nazal entübasyon sonrasında alt ve üst göz kapağındaki kesilerin onarımı yapıldı. Postoperatif dönemde iskemi bulgusu izlenmedi ve 6 ay sonra silikon tüp çıkarıldı. Tam kat kapak avulsiyonlarinin tamirinde en önemli nokta doku perfüzyonunun korunması ve iskemi bulguları yönünden hastanın yakın takip edilmesidir.

GİRİŞ

Göz kapağı laserasyonları genellikle kanaliküler sistemin tutulumu ile birlikte ortaya çıkmakta ve gelişebilecek obstrüksiyonu önlemek amacıyla silikon tüp entübas-yona ihtiyaç duyulmaktadır (1). Herzum ve arkadaşları göz kapağı travmalarının %40’ında her iki kapağın etkilendiğini ve olguların %16’sında ise lakrimal sistem hasarının olduğunu bildirmişlerdir (2). Kanaliküler laseras-yonlar daha çok çocuklarda ve genç erişkinlerde bildirilmiş olup sıklıkla alt kanalikül hasarı izlenmiştir (3). Bu yazıda tam kat kapak avülsiyonu ile birlikte bikanaliküler kesisi olan bir olgu ve tedavisi sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

6/0 vikril ile süture edildi. Orbiküler kaslar, cilt-cilt altı dokular 6/0 vikril ile süture edilerek operasyona son verildi (Resim-3). Operasyon sonrası soğuk kompres uygulaması ve oral antibiyotik-nonsteroidal antiinflamatuvar tedavi ile beraber topikal antibiyotik tedavisine başlandı. Postoperatif 1. günde kapaklarda yoğun ödem mevcuttu ve iskemik bir bulgu izlenmiyordu. Yapılan biyomikros-kopik muayenede silikon tüp pozisyonu uygundu. Takiplerde iskemik durum izlenmeksizin kapak ödemi geriledi ve cilt süturleri 1 hafta sonra alındı. Postoperatif 6. ayda silikon tüp çıkarıldı ve yapılan lavajda pasaj açıktı. Çekilen kontrol dakriyosintigrafi normal olarak değerlendirildi. Hastanın postoperatif 14. ayda yapılan muayenesinde her hangi bir şikayeti yoktu ve sol göz görme keskinliği 10/10 idi. Levator fonksiyonu 16 mm olarak tespit edildi ve punktumlar sağlam olarak izlendi. Her iki üst göz kapağı pozisyonu karşılaştırıldığında sol üst göz kapağında yaklaşık 1 mm’lik pitoz tespit edildi ve bu sonuç başarılı olarak kabul edildi (Resim-4).

TARTIŞMA

Üst göz kapağı avulsiyonlarının tamirinde en önemli nokta doku perfüzyonunun korunması ve ortaya çıkabilecek iskeminin engellenmesidir. Üst göz kapağının beslenmesi internal ve eksternal karotik arterler arasındaki geniş anastomoz ağıyla sağlanmaktadır. Bir çok yayında üst göz kapağının marginal ve periferal ark olmak üzere iki arteryal ark içerdiği belirtilmektedir (4). Ancak son zamanlardaki yayınlar üst göz kapağı beslenmesinin oldukça zengin ve düşünüldüğünden daha kompleks olduğuna dikkat çekmektedir (4,5). Lopez ve arkadaşları tarafından yapılan anatomik kadavra çalışmasında üst göz kapağının beslenmesini sağlayan 3 adet arteriyal ark ta-riflenmiştir (6). Bunlar preseptal ark, supratarsal ark ve marginal arkdır. Bu arklar oftalmik arterin (Supraorbital arter, supratroklear arter ve medial palpebral arter) ve fa-siyal ile temporal arterin dalları tarafından meydana getirilmektedir. Bu arklar travma yada herhangi bir cerrahi girişim sonrası yapılacak rekonstrüksiyonda büyük önem taşımaktadır. Bizim olgumuzda tam kat kapak avulsiyo-nunun olmasına rağmen travmaya bağlı kesinin arteryel arklara paralel olması ve dokuların görünümü ile birlikte ciddi bir kanamanın olmaması bu arkların sağlam olduğunu göstermektedir. Ayrıca doku kaybı ile beraber komplet bir avulsiyonun olmaması kapak beslenmesinin lehine faktörlerdir. Her iki kapak lateralinde bulunan pe-dinküller sayesinde doku perfüzyonu korunmuş bu nedenle vasküler yapılara yönelik bir girişim yapılmamıştır. Özellikle komplet kapak avulsiyonlarında doku perfüzyonunun sağlanması amacıyla mikrovasküler girişimlere gerek duyulmaktadır (7).

Diğer önemli bir nokta ise üst göz kapağının anatomik bütünlüğünün ve fonksiyonunun korunmasıdır. Üst göz kapağının oküler yüzeyin kurumasını engellemesinin yanı sıra gözyaşının oküler yüzeye homojen bir şekilde dağılmasını sağlamak gibi önemli görevleri mevcuttur. Ayrıca bu tür olgularda postoperatif dönemde estetik yönden kapağın görünümü hasta açısından büyük önem taşımaktadır. Bizim olgumuzda kapağın anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü korunmuş ve üst göz kapağının görünümü estetik yönden tatmin edicidir.

Değişik derecelerde kapak travmalarına maruz kalmış olguların özellikle kanaliküler sistem başta olmak üzere lakrimal sistem hasarı yönünden dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir. Böylece erken dönemde uygulanabilecek cerrahi bir girişim gelişebilecek obstrüksiyonlan engelleyecektir. İzole alt kanalikül kesilerinin daha sık görülmesine rağmen bizim olgumuzda her iki kanalikülde kesi mevcuttu (8). Güncel olarak kanaliküler kesilerin tamirinde en çok tercih edilen yöntem silikon tüp entübasyonu ile birlikte uygulanan cerrahi girişimdir. Kanaliküler kesilerin tamirinden sonra diğer zarar görmüş dokuların tamiri büyük önem taşımaktadır. Bizim olgumuzda da bikanaliküler kesi olması nedeniyle silikon tüp entübasyon uygulanmış ve postop dönemde tüp pozisyonu yakından takip edilmiştir. Silikon tüp çıkartıldıktan sonra hastanın sulanma şikayetinin olmaması ve çekilen kontrol dakriyosintig-rafinin normal oluşu anatomik ve fonksiyonel başarıyı göstermektedir.

Sonuç olarak tam kat kapak avulsiyonlarının tamirinde en önemli nokta doku perfüzyonunun korunması ve postoperatif dönemde kapaklarda gelişebilecek iskeminin yakından takip edilmesidir.