ÖZET
Tartışma:
İnflamatuvar ve anjiyojenik etkileri olan IL-8 ve hücre proliferasyonunda ve permabilitesinde regülatör rol oynayan VEGF’ün vitreus sıvısında artışı, RD sonrası gelişen ve bir inflamatuvar proses olan PVR oluşumunda rol oynayabilir.
Sonuçlar:
PVR grubundan vitrektomi sırasında elde edilen vitreus örneklerinde VEGF seviyesi (872,2±312,2 pg/ml [95,55-1991,38]) kontrol grubundan elde edilen vitreus örneklerindeki VEGF seviyesine (21,9±32,5 pg/ml [0,09-36,23] göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,05). Aynı şekilde RD grubundan vitrektomi sırasında elde edilen vitreus örneklerinde IL-8 seviyesi (95,3±109,5 pg/ml [13,27-202,58]) ve kontrol grubundan elde edilen vitreus örneklerindeki IL-8 seviyesine (8,3±21,7 pg/ml [1,98-20,59] göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,05).
Gereç ve Yöntem:
Operasyon kararı verilen PVR’i olan 27 RD hastasının 27 gözü ve kontrol grubu olarak da 20 makula deliği olgusu kontrol grubu kapsamına alınmıştır. RD hastalarının tamamı evre A ve evre B (Retina Society Terminology Committee, 1983 kriterlerine göre) PVR gelişmiş RD arasından seçilmiştir. Vitreus örnekleri pars plana vitrektominin başlangıcında göz içi infüzyon açılmadan önce vitrektör ile dilüe edilmeden 0,5 cc aspire edilmiştir. Aspire edilen örnekler hemen steril epandorflara konulmuştur. Örnekler en kısa zamanda güneş ışığından korunarak -70 oC deki derin dondurucuya aktarılmıştır. Alınan vitreus örneklerinde IL-8 ve VEGF miktar analizi ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) yöntemi ile ölçüldü. Sonuçlar IL-8 ve VEGF için pg/ml cinsinden hesaplandı.
Amaç:
Bu çalışmada amaçlanan, RD’a bağlı gelişen PVR olgularının vitreus sıvısından alınan örneklerde IL-8 ve VEGF seviyelerini çalışma grubu ile karşılaştırmaktır.
Giriş
Yırtıklı retina dekolmanı (RD) çeşitli etyolojik faktörlere bağlı olarak her yıl popülasyonun yaklaşık 1/10000’inde görülmekte, %10 oranında her iki gözü etkilemektedir (1). Retina dekolmanı oluşumunda önemli unsurlardan biri, retina yırtık ya da delikleriyle tanımlanan retina defektleridir (2).
PVR, retina dekolmanına sebep olan retina yırtığının tetiklediği bir tamir süreci olarak da görülebilir. Gelişiminde en önemli faktör aşırı inflamatuvar reaksiyondur. Retina ve vitreus içinde neoplastik olmayan hücresel proliferasyon sonucunda kontrakte membranın oluşması olan proliferatif vitreoretinopati (PVR), anormal bir yara iyileşmesi süreci olarak görülebilir (3-8). Spesifik bir durum olmaktan çok, çeşitli intraokuler bozukluklara sekonder gelişebilen bir doku cevabıdır. PVR’nin gelişmesinde retina dekolmanı ve birlikte olan vitreus değişiklikleri önemli rol oynamakla birlikte, diyabetik retinopati ve travma da oluşumunu tetikler (9).
PVR insidansi bütün yırtıklı retina dekolmanlanlarının %5-%10’udur (10). Bu insidans, çeşitli klinik durumlarda artabilir. Dekolman, PVR'nin gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Dev yırtık, geniş veya çok sayıda yırtık, uveit varlığı, afaki, vitreus hemorajisi ve preoperatif koroid dekolmanının varlığı PVR riskini artırır (11-14). Postoperatif PVR oluşumu; preoperatif PVR derecesi, uveit, intraoperatif ya da postoperatif vitreus hemorajisi, yoğun kriyoterapi, diatermi ya da fotokoagulasyon, tekrarlayan cerrahi müdahaleler, subretinal sıvı drenajı sırasında sıvı kaybı, tespit edilemeyip kapatılamayan retinal yırtıklar, steril hava ya da SF6 kullanımı ve postoperatif koroid dekolmanı ile ilişkili görülmektedir (15,16). Başka bir önemli nokta da, bütün retinal yırtıkları cerrahi olarak başarılı bir şekilde kapatılsa bile postoperatif PVR gelişiminin tam olarak önlenemeyeceği ve oluşum surecinin devam etmesidir (12).
Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) bir glikopeptidtir. VEGF endoteliyal hücre proliferasyonu ve farklılaşmasını uyarır, vasküler geçirgenliği artırır, endotelde bağımlı vazodilatasyonu yürütür, fizyolojik ve patolojik anjiogenezde kardinal rol oynar ve lökosit kinetiğini düzenler (17,18). Retina pigment epitel hücreleri (RPE) VEGF’ü membranlarının bazal (koryokapillaris) yüzlerine doğru sekrete ederler. Koryokapillarisin retina pigment epitel hücrelerine komşu endotel hücreleri her üç VEGF reseptörünü eksprese eder. Bu nedenle retina pigment epitelinin herhangi bir nedenle zarar gördüğü durumlarda koryokapillaris atrofisi izlenir.
İnterlökin-8 (IL-8) yapısal olarak homolog özellikteki birçok sitokinin bir araya gelerek oluşturduğu ailenin bir üyesi olup, bu aileyi oluşturan sitokinlerin antijenle etkinleştirilmiş T hücrelerde, fibroblastlarda, endotel hücrelerinde, keratinositlerde, nötrofillerde, epitelyum hücrelerinde ve tek çekirdekli fagositlerde üretildiği belirlenmiştir (19,20). Sentezi IL-1 ve TNF gibi sitokinler tarafından hızla başlatılabilir. Endotoksemi sonrası polimorfonükleer lökositler, monosit ve makrofajlardan salındığı gösterilmiştir. IL-8, proinflamatuvar bir mediatör kabul edilen ve nötrofiller için kemotaktik etkiye sahip bir moleküldür. IL-8’in nötrofil ve eozinofillerin güçlü bir aktivatörü olduğu, IL-4 üretimini arttırarak B lenfositlerde IgE üretimini azalttığı kaydedilmektedir (19-21). TNF ve IL-1’in başlattığı nötrofil etkinleşmesi, büyük ölçüde TNF ve IL-1 ile uyarılan IL-8 ve ilişkili proteinlerin üretilmesine bağlıdır. IL-8 ve bu aileye ait sitokinler inflamasyonda ikincil etkili düzenleyiciler olarak görev yaparlar. IL-8, nötrofillerin endotel hücreleri ve endotel altındaki matriks proteinlerine yapışmasını hızlandırır. IL-8 uyarımı sonrası nötrofillerin endotel hücrelerine yapışmaları ve daha sonra parankim içine geçmelerini sağlar. İn vitro olarak T lenfositler için kemotaktik faktördür (22).
Bu çalışmada amaçlanan, RD’a bağlı gelişen PVR olgularında vitreus sıvısından alınan örneklerde IL-8 ve VEGF seviyelerini kontrol grubu ile karşılaştırmaktır. Sağlıklı insanların vitreuslarının çalışma için alınamayacağı düşünülürse, RD’a bağlı PVR hastaları ile makula deliği olan hastaların vitreus sıvıları karşılaştırılırsa proliferatif bir durum yaratmayan makula deliği tanılı hastaların vitreus sıvılarındaki IL-8 ve VEGF seviyelerine göre RD’a bağlı PVR’ın sitokinler üzerinde yarattığı etki aydınlanmış olacaktır.
Gereç ve Yöntem
T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı’nda operasyon kararı verilen PVR’i olan 27 RD hastasının 27 gözü ve kontrol grubu olarak da 20 makula deliği olgusu kontrol grubu kapsamına alınmıştır. Bütün hastalara onam formu imzalatılmıştır ve etik kurul onayı alınmıştır. Çalışma grubundaki 47 hastaya üç girişli 20 gauge pars plana vitrektomi (PPV) operasyonu uygulanmıştır. Kontrol grubundaki hastalar vizyon kaybı olan ve metamorfopsi tarifleyen, idiyopatik evre 3 veya evre 4 makula deliği hastalarıdır. Bu endikasyonla PPV uygulanmış kontrol grubu hastalarında cerrahi sırasında herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır. Travmatik, miyopik veya sekonder gelişen makula deliği hastaları kontrol grubuna alınmamıştır. PVR hasta grubundaki hastaların 14’ü kadın (%51,85), 13’ü erkek (%48,15); kontrol grubundaki hastaların 11’i kadın (%55), 9’u erkek (%45) idi. Toplam olarak da çalışmada 25 kadın (%53,19); 22 erkek (%46,81) vardı. Çalışma grubuna dâhil edilen PVR hastalarının yaş ortalaması 54,23±9,12; kontrol grubunun ise 59,23±8,47 idi.
Vitreus örnekleri pars plana vitrektominin başlangıcında göz içi infüzyon açılmadan önce vitrektör ile dilüe edilmeden 0.5 cc aspire edilmiştir. Aspire edilen örnekler hemen steril epandorflara konulmuştur. Örnekler en kısa zamanda güneş ışığından korunarak -70 oC deki derin dondurucuya aktarılmıştır. Örnekler hep aynı cerrah tarafından alınmıştır. Hiçbir operasyonda vitreus alınmasına bağlı bir komplikasyon gelişmemiştir. Alınan vitreus örneklerinde IL-8 ve VEGF miktar analizi insan VEGF ölçüm kiti (Biosource, Invitrogen, California, USA) ve insan IL-8 ölçüm kiti (AviBion, Helsinki, Finland) üretici firmanın uygulama kurallarına uyarak ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) yöntemi ile ölçüldü. Sonuçlar IL-8 ve VEGF için pg/ml cinsinden hesaplandı.
PVR ve kontrol grubundaki hastalar özellikle ve titizlikle aynı yaş grubundan seçilmiştir. Burada amaçlanan, yaş faktörünün parametreler üzerindeki etkisini ortadan kaldırarak iki grubun eşit şartlarda değerlendirmeye katılmasını sağlamaktır.
Çalışma grubunda ve kontrol grubundaki hastalar seçilirken vitreus IL-8 ve VEGF seviyelerini etkileyebilecek yaşa bağlı makula dejenerasyonu gibi herhangi bir ek makula patolojisinin bulunmamasına, oküler inflamasyon hikâyesinin olmamasına, üç ay içinde laser fotokoagulasyon uygulanmamış olmasına dikkat edilmiştir ve bu durumlardan herhangi birini içeren hasta çalışma dışında tutulmuştur. RD hastalarının tamamı evre A ve evre B (Retina Society Terminology Commitee, 1983 kriterlerine göre) PVR gelişmiş RD arasından seçilmiştir (Tablo 1) (23).
Kontrol grubunun ve hastaların tümünün preoperatif ayrıntılı oftalmolojik muayeneleri yapılmış ve kapsamlı anamnezleri incelenmiştir. Hastada oküler travma anamnezi, glokom, üveit sekeli veya diğer ek oküler patolojilerin olması da çalışmadan dışlama ölçütü olarak alınmıştır.
Sonuçlar
T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı’nda operasyon kararı verilen 27’si RD’a bağlı PVR olan 27 hasta ve kontrol grubu olarak makula deliği olan 20 hasta olmak üzere toplam 47 olgu çalışma kapsamına alındı. Çalışma ve kontrol grubundaki hastalardan pars plana vitrektomi operasyonunda infüzyon açılmadan evvel vitreus örnekleri alınmıştır ve ELISA yöntemi ile IL-8 ve VEGF parametrelerine bakıldı.
PVR grubundan vitrektomi sırasında elde edilen vitreus örneklerinde VEGF seviyesi (872,2±312,2 pg/ml [95,55-1991,38]) kontrol grubundan elde edilen vitreus örneklerindeki VEGF seviyesine (21,9±32,5 pg/ml [0,09-36,23] göre anlamlı olarak yüksek bulundu (P<0,05). Aynı şekilde RD grubundan vitrektomi sırasında elde edilen vitreus örneklerinde IL-8 seviyesi(95,3±109,5 pg/ml [13,27-202,58]) ve kontrol grubundan elde edilen vitreus örneklerindeki IL-8 seviyesine (8,3±21,7 pg/ml [1,98-20,59] göre anlamlı olarak yüksek bulundu (P<0,05). Bu sonuçlar Tablo 2’de özetlemiştir. Tüm hastalar için ve PVR hastaları için IL-8 ve VEGF seviyeleri arasında korelasyon izlenmedi (Tablo 3).
İstatistiksel Değerlendirme
İstatistik analiz hesaplamalarında SPSS ver. 12.0 kullanıldı. Hasta ve kontrol grubundan alınan veriler ortalama, medyani standart deviasyon, minimum ve maksimum değerler, sayı ve yüzdeler olmak üzere gerekli yerlerde tanımlandı. İstatistiksel anlamlılık değeri (p) 0,05 olarak alındı. Gruplar arasında korelasyon değerlendirmesinde Spearman C-korelasyon testi kullanıldı. Kontrol grubu ve PVR grupları arasında VEGF ve IL-8 değerleri açısından yapılan istatistiksel değerlendirmede t test kullanıldı.
Tartışma
Yırtıklı dekolmanların normal iyileşme sürecini etkileyerek, aşırı bir cevap olarak fibrotik dokunun hiperplastik büyümesine neden olan çeşitli faktörler olmalıdır. Yırtıklı retina dekolman serilerinin incelenmesi sonucunda, büyük, geniş retina yırtıklarının yüksek PVR insidansı ile birlikte olduğu görülmüştür. Bu bulgu RPE hücrelerinin PVR'deki membranların oluşumunda rol oynadıklarını göstermektedir (24). Ayrıca, PVR patogenezinde geniş retina yırtıklarının rolünün, diğer mekanizmalarla da ilgili olduğu muhtemeldir. Bunlar arasında; yırtığın hasarlı hücrelerinden fazla miktarda sitokinlerin salınımı ve/veya kapiller yaralanma ihtimalinin kuvvetli olması ve dolayısıyla kan-retina bariyerinin büyük çapta yıkımı gösterilebilir.
IL-8, monosit kemotaktik protein-1 gibi proenflamatuvar sitokinler ve interlokin-l (IL-1), interlokin-6 (IL-6), tümör nekrozis faktor-alfa (TNF-a) PVR'de arttığı bulunmuştur (25-28). Bizim çalışmamızda da evre A ve evre B seviyesinde PVR oluşmuş RD hastalarının alınan vitreus örneklerinde VEGF ve IL-8 seviyeleri, kontrol grubunun vitreus örneklerindeki sitokin seviyelerine göre anlamlı olarak artmış olarak bulundu (Tablo 3).
Weller ve arkadaşlarının çalışmasında PVR ile yara iyileşmesi arasındaki ilişki ön plana çıkartılmıştır. Retinal yırtık sonucu kan-retina bariyeri bozulur ve RPE hücresi dispersiyonu ve bununla birlikte inflamatuvar kan hücreleri ve proinflamatuvar serum elemanları vitreus boşluğuna geçmesiyle PVR için ilk aşama olan inflamatuvar safha başlar. Bu durum, trombositlerin lezyon yerine göç etmesine ve trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), transforming büyüme faktörü-beta (TGF-b), epidermal büyüme faktörü (EGF) ve bilinmeyen diğer büyüme faktörlerinin salınmasına sebep olur. Serum kaynaklı fibrin ve fibronektin ile geçici bir ekstraselüler matriks oluşur (29,30). Casaroli ve arkadaşları plazmada çözülebilen fibronektin ve diğer salınan faktörlerin, hücre göçünü uyardığını ve lezyon tarafında kısa sürede kemotaksise neden olduğunu göstermişlerdir (30). Lezyon bölgesine göç eden bu hücreler makrofajlara dönüşme kabiliyeti olan monositleri çeken yeni faktörleri salarlar. Makrofajlar yeni uyarıcı maddeleri sentezler ve salgılarlar. Tamir sürecinin ikinci safhasında uyaran maddeler arasında fibroblast büyüme faktörü (FGF), fibroblastların proliferasyonuna sebep olur ve bu sayede proliferasyon fazı başlar. Bu fibroblastlar devamlı ekstraseluler matriksi sentez eder, bu sayede preretinal ve intravitreal membranların oluşumuna neden olur. PVR'nin son aşamasında, membranlar kontrakte olurlar. Bunun neticesinde de, traksiyonel retina dekolmanı gelişir.
Birçok çalışmada fibroblastlar, enflamatuvar hücreler, makrofajlar ve lenfositler de, PVR'de gösterilmiştir (31-33). Makrofajlar ayrıca VEGF, TNF-a, anjiyogenin, ürokinaz, FGF gibi anjiyogenezi stimüle eden çeşitli faktörler salgılayabilmektedir (34,36). Makrofajlar tüm bunlara ek olarak IL-8, IL-12 ve IL-18 gibi sitokinler salgılayarak immün sistemi stimüle edebilmektedir (25,37,38).
IL-8, proinflamatuvar bir mediator kabul edilen ve nötrofiller için kemotaktik etkiye sahip bir moleküldür. Sentezi IL-1 ve TNF gibi sitokinler tarafından hızla başlatılabilir. Endotoksemi sonrası polimorf nüveli lökositler, monosit ve makrofajlardan salındığı gösterilmiştir (39). Yine PVR veya diyabetik retinopati için vitreoretinal cerrahi uygulanan hastalardan alınan vitreus örneklerinde IL-6 ve IL-8 gibi sitokinlerin saptanması, bunların bu hastalıkların patogenezinde rol alabileceklerini akla getirmiştir (40). Bu bulgulara göre IL-6 ve IL-8'in proliferatif retinopati patogenezinde rolü vardır ve bunların kaynağı da muhtemelen RPE ve makrofajlardır.
Sonuç olarak PVR, enflamasyonla alevlenen bir skarlaşma olarak düşünülmektedir. Retina yırtığından sonra kan-göz bariyerinin yıkılması sonucu çeşitli büyüme faktörlerinin salınması ile ortama makrofajların gelmesi ve vitreus sıvısında VEGF ve IL-8’in yükselmesi ile PVR patofizyolojisinde bu sitokinlerin rol alabileceğini düşünmekteyiz. Bulgularımız ışığında inflamatuvar ve anjiyojenik etkileri olan IL-8’in vitreus sıvısında artışı ile beraber hücre proliferasyonunda ve permabilitesinde düzenleyici rol oynayan VEGF’ün vitreus sıvısında artışı, RD sonrası gelişen ve bir inflamatuvar süreç olan PVR oluşumunda rol oynayabilir. PVR’li hastalardan alınacak vitreus örnekleri ile yapılacak daha geniş olgu sayısı içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.
