Öz
Amaç
Refraktif akomodatif ezotropya (RAET) tanısı alıp spontan ardıl ekzotropya (SAXT) gelişen çocuklarda klinik özellikleri ve risk faktörlerini değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem
RAET’den ekzotropyaya (XT) spontan geçiş gösteren 19 hastanın tıbbi kayıtlarının retrospektif bir analizi yapıldı. Şaşılık cerrahisi veya botulinum toksin enjeksiyonu yapılan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Kontrol grubu, RAET’si olan, yaş açısından eşleştirilmiş, hem yakın hem de uzakta gözlük ile kaymanın düzeldiği 31 hastadan oluşmuştur. Çalışma ve kontrol gruplarının oftalmolojik muayene bulguları karşılaştırıldı. Hastaların verilerini değerlendirmek için bağımsız örneklem t-testi ve Pearson ki-kare testi kullanıldı.
Bulgular
Çalışmada RAET tanısı konan ve ardıl XT gelişen hastalar incelendi. Hastaların 15’i (%78,9) kadın, 4’ü (%21,1) erkekti. Ortalama ezotropya (ET) başlangıç yaşı 22,68 ay (standart deviasyon [SD]: 12,91) idi. Kontrol grubu 16 (%51,6) kadın ve 15 (%48,4) erkek hastadan oluşmaktaydı ve ortalama ET başlangıç yaşı 25,09 aydı (SD: 15,47). İki grup arasında ortalama başlangıç yaşı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p=0,55). ET’nin başlangıcı ile XT’nin ortaya çıkışı arasındaki ortalama süre 7,53 yıldı (SD: 1,49). İlk muayene sırasında alınan sikloplejik refraksiyon ölçümleri, çalışma grubunun sağ (p=0,01) ve sol (p=0,04) gözlerinde kontrol grubuna göre daha yüksek hipermetropi olduğunu göstermiştir. Ayrıca, alt oblik hiperfonksiyonu insidansı çalışma grubunda daha yüksekti (p=0,03).
Sonuç
Çalışmanın bulguları, yüksek hipermetropik refraksiyon değerlerine sahip hastaların, XT gelişme riskinin yüksek olması nedeniyle uzun süre izlenmesi gerektiğini göstermektedir. Eşlik eden alt oblik hiperfonksiyonu SAXT riskini artırabilir.
Giriş
Refraktif akomodatif ezotropya (RAET), hipermetropik akomodatif konverjansa (AK) bağlı ortaya çıkan, konverjan şaşılık ile karakterize bir klinik tablodur. AK/akomodasyon (A) oranının normal olduğunu belirtmek önemlidir. RAET’li hastalarda tedavinin temeli hipermetropinin gözlükle tam düzeltilmesidir. Hastalarda ambliyopi varsa tedaviye başlanmalıdır.1, 2, 3
Spontan ardıl ekzotropya (SAXT) gelişimi, ezotropya (ET) cerrahisi sonrası ortaya çıkan ardıl ekzotropyadan (XT) farklıdır. Başlangıçta kademeli olarak ilerler ve tipik olarak diplopi mevcut değildir. RAET’li hastaların %5 ila %15’inde ortalama 5,5 yıl süre ile tam hipermetropik düzeltmeyi takiben SAXT geliştiği gözlenmiştir ancak bu süre haftalar ile ölçülecek kadar kısa da olabilir.1, 4, 5 SAXT’yi tetikleyen faktörlerin +5 diyoptri (D) veya daha yüksek hipermetropi, erken başlayan ET, ambliyopi varlığı, binoküler tek görmenin zayıf olması veya olmaması, AK/A oranında azalma ve füzyonel verjans fonksiyon bozukluğu olduğu ileri sürülmüştür.6, 7, 8, 9, 10 Literatür incelendiğinde, inferior oblik kas hiperfonksiyonu (İOH) ile ardıl XT arasındaki ilişki hakkında herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır.
Geriye dönük olarak yapılan bu çalışmanın amacı, SAXT gelişen RAET’li hastaların klinik özelliklerini analiz etmektir.
Gereç ve Yöntem
Çalışma süresince Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı ve Başkent Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’ndan onay alındı (proje no: KA21/538, tarih: 04.01.2022). Geriye dönük bir çalışma olduğundan, hastalardan bilgilendirilmiş onam alınması gerekmedi. Gözlükle düzeltilmiş RAET’li hastaların dosya kayıtları incelendi ve SAXT gelişen hastalar çalışma grubuna dahil edildi. Oküler cerrahi öyküsü, botulinum toksini enjeksiyonu ve herhangi bir sistemik (nörolojik bozukluk veya gelişimsel gecikme) ve oküler hastalık öyküsü olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Yaş uyumlu, hem yakın hem de uzakta kaymanın gözlük ile düzeldiği RAET’li hastalar kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi.
Tüm hastalara izlem sırasında görme keskinliği testi, düksiyon ve versiyon değerlendirilmesi, sikloplejik refraksiyon ile ön ve arka segment muayenesi yapıldı.
Sikloplejik refraksiyon ölçümleri %1 siklopentolat (Sikloplejin, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, ABD) ve %1 tropikamid (Tropamid, Bilim Pharmaceuticals, İstanbul, Türkiye) içeren göz damlaları 5 dakika ara ile iki kez damlatıldıktan sonra yapıldı. Maksimum siklopleji elde edildikten sonra retinoskopi ile manifest refraksiyon ölçüldü ve tam hipermetropik düzeltme reçete edildi. Sferik eşdeğer (SE) refraksiyon kusuru, SE’ye silindirik gücün yarısı eklenerek hesaplandı.
Anizometropi, iki gözün refraktif kusurları arasında 1,5 D ve üzeri fark olması olarak tanımlandı. Ambliyopi, Snellen eşelinde görme keskinliğinin iki satır veya daha fazla azalması veya santral, sabit ve sürekli fiksasyon sağlanamaması olarak tanımlandı. Ambliyopi tedavisi için kapama yapıldı.
Gözlerin paralelliği kapama açma testi ile değerlendirildi. Primer pozisyonda yakın ve uzak fiksasyondaki kayma miktarını ölçmek için prizma örtme testi veya Krimsky testleri kullanıldı. Füzyon, Worth dört nokta testi ile değerlendirildi, hasta kooperasyonu yeterli olduğunda üç boyutlu görme için Titmus sinek testi (Stereo Optical Co., Inc., Chicago, IL, ABD) kullanıldı.
İstatistiksel Analiz
Hasta verileri sayı ve yüzde olarak veya ortalama, standart deviasyon (SD) ve aralık olarak ifade edildi Gruplar arasındaki karşılaştırmalar bağımsız örneklem t-testi ve Pearson ki-kare testi kullanılarak yapıldı. SPSS Statistics sürüm 21 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanıldı. İstatistiksel açıdan p değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 19 SAXT gelişen RAET hastasının 15’i (%78,9) kız ve 4’ü (%21,1) erkekti. Kontrol grubu, 16’sı kız (%51,6) ve 15’i erkek (%48,4) olmak üzere 31 SAXT gelişmeyen RAET hastasından oluşturuldu. Grupların demografik bilgileri ve klinik özellikleri sırasıyla Tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir.
Ortalama ET başlangıç yaşı çalışma grubunda 22,68 ay (SD: 12,91; aralık 6-48 ay) ve kontrol grubunda 25,09 ay (SD: 15,47; aralık 6-60 ay) idi (p=0,55). Bu gruplarda ortalama ilk göz muayene yaşı sırasıyla 31,89 ay (SD: 14,42; aralık 12-60 ay) ve 34,25 ay (SD: 14,79; aralık 12-72 ay) idi (p=0,45).
Çalışma grubunda SAXT tanısı konduğunda ortalama yaş 9,42 yıl (SD: 3,41; aralık 4-13 yıl) idi. ET başlangıcı ve XT’nin ortaya çıkması arasındaki ortalama süre 7,53 yıl (SD: 1,49) idi.
Çalışma grubunda başlangıçtaki ortalama sikloplejik SE refraksiyon kusuru sağ gözde +5,72 D (SD: 1,85; aralık 3,25-8,00 D) ve sol gözde +5,50 D (SD: 1,70; aralık 3,25-9,00 D) idi. Kontrol grubunda bu değerler sağ gözde +4,41 D (SD: 1,78; aralık 2,75-8,75 D) ve sol gözde +4,50 D (SD: 1,89; aralık 2,00-9,00 D) idi. Başlangıçta ölçülen sikloplejik refraksiyon değerleri, kontrol grubuna göre çalışma grubunda hem sağ (p=0,01) hem de sol (p=0,04) gözlerde daha hipermetropik bulundu.
Çalışma grubunda 4 ve kontrol grubunda 2 hastada İOH mevcuttu (p=0,03).
İlk başvuruda, çalışma grubundaki 19 hastanın 12’sinde ve kontrol grubundaki 31 hastanın 24’ünde ambliyopi vardı (p=0,36). Bu hastaların hepsine kapama tedavisi yapıldı. SAXT grubunda 6 hastada ve kontrol grubunda 12 hastada başlangıçta anizometropi tespit edildi (p=0,61).
Yakın görme için, gözlük düzeltmesi olmadan ortalama ezodeviasyon açısı çalışma grubunda 32,69 prizma diyoptri (PD) (SD: 9,50; aralık 16-40 PD) ve kontrol grubunda 33,90 PD (SD: 13,65; aralık 16-80 PD) idi (p=0,34). Gözlük düzeltmesi ile, yakın için ortalama ezodeviasyon açısı çalışma grubunda 7,42 PD (SD: 0,97; aralık 4-8 PD) ve kontrol grubunda 7,09 PD (SD: 1,77; aralık 0-8 PD) idi (p=0,24).
Uzak için, gözlük düzeltmesi olmadan ortalama ezodeviasyon açısı çalışma grubunda 26,11 PD (SD: 7,80; aralık 14-40 PD) ve kontrol grubunda 29,48 PD (SD: 13,92; aralık 10-75 PD) idi (p=0,96). Gözlük düzeltmesi ile, uzak için ortalama ezodeviasyon açısı çalışma grubunda 4,57 PD (SD: 2,50; aralık 0-8 PD) ve kontrol grubunda 4,83 PD (SD: 1,98; aralık 0-8 PD) idi (p=0,65).
Çalışma grubundaki 13 ve kontrol grubundaki 19 çocuğa ilk muayenede füzyon ve sinek testi yapılabildi. İlk füzyon ve sinek testi sonuçları karşılaştırıldığında fark gözlenmedi (sırasıyla, p=0,44 ve p=0,51).
SAXT, AK stimüle etmek için 18 hastada hipermetropi azaltılarak tedavi edildi. Eksik düzeltmeye rağmen, bir hastada büyük açılı XT gelişti ve ameliyat edildi.
Ortalama izlem süresi SAXT grubunda 74,10 ay (SD: 46,74; aralık 23-204 ay) ve kontrol grubunda 70,67 ay (SD: 41,05; aralık 15-142 ay) idi (p=0,93).
Tartışma
Botulinum toksin enjeksiyonu veya şaşılık cerrahisi yapılmadan RAET’li hastalarda hipermetropi düzeltildikten sonra SAXT gelişmesi nadir bir durum değildir.9 SAXT gelişimini tetikleyebilecek olası risk faktörleri yüksek hipermetropi, anizometropi, ambliyopi, erken ET başlangıcı, vertikal inkomitans, binoküler tek görme eksikliği, AK/A oranında azalma ve füzyonel verjans bozukluklarıdır. 6, 7, 8, 9
Önceki birçok çalışmada, RAET hastalarında SAXT gelişmesinin ana nedeninin +5 D veya daha yüksek hipermetropi olduğu bildirilmiştir.6, 8, 9, 10, 11 Çalışmamızda, ilk muayenedeki yüksek hipermetropinin SAXT grubunda kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha fazla olduğu bulundu. Çalışma grubundaki hastalarımızın her iki gözünde de +5 D’den yüksek hipermetropi mevcuttu.
Senior ve ark.9, ET’nin SAXT’li hastalarda 2 yaşından önce ortaya çıktığını bildirmiştir. Bu sonucun aksine, Watanabe-Numata ve ark.4 düzeltme yaşının SAXT için bir risk faktörü olmadığını bildirmiştir. Çalışmamızda SAXT grubunda ET başlangıç yaşı 22,7 ay idi ve Senior ve ark.9 tarafından bildirilen değerler ile benzerdi. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında başlangıç yaşı açısından fark yoktu. Ancak, +5 D’den yüksek hipermetropi ve başlangıç yaşının 2 yıldan az olması SAXT’ye dönüşme olasılığını artırabilir. Ayrıca, binoküler tek görmenin korunmadığı erken başlangıçlı ET, SAXT gelişmesine katkıda bulunabilir.
Watanabe-Numata ve ark.4 ilk muayenede ambliyopi prevalansının SAXT grubunda %89 olduğunu bildirmiştir. Swan5, monoküler ambliyopi olan tüm RAET hastalarınde SAXT geliştiğini bildirmiştir. Bununla birlikte, bazı çalışmalarda ambliyopinin SAXT gelişiminde önemli bir faktör olmadığı bulunmuştur.6, 10, 12 Çalışmamızda benzer şekilde, SAXT ve kontrol grupları arasında ambliyopi açısından istatistiksel bir fark olmadığını saptadık.
Ciner ve Herzberg13, çocuklukta veya çok daha sonra yetişkinlikte akomodasyon amplitüdü azaldıkça SAXT gelişebileceğini bildirmiştir. Çalışmamızda, ortalama SAXT başlangıç yaşı 9,42 yıl idi. Bu sonuç, ortalama yaşının 9 yıl olduğunu bildiren Moore12 çalışmasıyla uyumludur.
Ardıl XT’nin kesin başlangıç zamanını tahmin etmek zordur, çünkü hastalar veya yakınları bu bilgileri hatırlamakta zorlanırlar. Bu nedenle SAXT’nin ortaya çıkışı ile ilgili öznel açıklamalara şüphe ile yaklaşılmalıdır.14 Beneish ve ark.6 ET’nin ilk ortaya çıkışı ile SAXT gelişimi arasındaki ortalama sürenin 20 ay olduğunu bildirmiştir. Berk ve ark.1 hipermetropik düzeltmeden ortalama 5,5 yıl sonra SAXT geliştiğini bildirmiştir. Mohan ve Sharma15, yalnızca hipermetropik düzeltme ile tedavi edilen RAET’li hastaların ortalama 6,70 yıllık izlemde SAXT geliştirdiğini saptamışlardır. Çalışmamızda, ilk tanıdan SAXT gelişimine kadar geçen ortalama süre 7,53 yıl idi. Ortalama ardıl XT gelişim süresinin literatürde bildirilen zamanlardan fazla olduğu tespit edilmiştir. Bu nedenle, RAET olgularının hipermetropik gözlüklerle uygun şekilde düzeltilmiş olsa bile uzun süreli izlemi gereklidir.
Bazı çalışmalarda disosiye vertikal deviasyon (DVD) ve İOH gibi vertikal inkomitansın, ET cerrahisi sonrası ardıl XT için risk faktörleri olduğu ileri sürülmüştür.10, 16 Ardıl XT’ye yol açan füzyonel verjans bozukluğu görülme olasılığının vertikal inkomitan hastalarda daha fazla olduğu bildirilmektedir. Çalışmamızın sonuçları, SAXT’li hastalarda İOH prevalansının kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek olduğunu göstermektedir. Çalışmamız, İOH ile ardıl XT arasındaki ilişkiyi belgeleyen ilk çalışmadır. Shin ve ark.10 SAXT’li hastalarda DVD varlığının kontrol grubuna göre daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Çalışmamızda çalışma ve kontrol gruplarında DVD tespit edilmemesini hasta sayımızın nispeten az olmasına bağlamaktayız.
Weir ve ark.17 belirli bir düzeyde binoküler görme varlığıyla SAXT gelişiminin engellenemeyeceğini bildirmişlerdir. Shin ve ark.10, SAXT grubu ile kontrol grubu arasında Worth dört nokta testini kullanarak duyusal füzyonu karşılaştırmış ve istatistiksel olarak anlamlı bir sonuca ulaşamamıştır. Bu çalışmada, Worth dört nokta testi veya stereo sinek testi kullanılarak gruplar arasında duyusal füzyonda anlamlı bir fark gözlemlemedik.
RAET hastalarında SAXT yönetimi konservatif veya cerrahi olabilir. Watanabe-Numata ve ark.’nın4 çalışmasında 9 hastanın 6’sına şaşılık cerrahisi yapılmıştır. Berk ve ark.1, SAXT’li hastaların %62’sinin hipermetropik düzeltme ile tam iyileşme gösterdiğini, %12,5’inde ise cerrahi yapılması gerektiğini gözlemlemiştir. Beneish ve ark.6 RAET’li hastalarda erken tanı ve hipermetropinin %50-60 oranında düzeltilmesinin SAXT’de iyileşme sağlayabileceğini bildirmiştir. Çalışmamızda sadece bir hastaya (%5,3) şaşılık cerrahisi yapılırken, diğer 18 hastada (%94,7) hipermetropik düzeltmenin azaltılmasıyla SAXT’de iyileşme görüldü.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmanın kısıtlılıkları geniş bir popülasyonda yapılmayışı ve geriye dönük bir çalışma olmasıdır.
Sonuç
Bu çalışma, yüksek hipermetropi ve İOH’nin SAXT gelişimi için risk faktörleri olduğunu göstermektedir. Hipermetropi ve vertikal inkomitans derecesinin SAXT gelişimi ile ilişkili olup olmadığını belirlemek için daha geniş örneklem ve daha uzun izlem süreli ileriye dönük çalışmalara gereksinim vardır.
