ÖZET
Amaç:
Pterjium dokusunun eksizyonu sırasında uygulanan iki farklı yöntemden korneadan limbusa doğru eksizyon ile limbustan korneya eksizyon tekniklerinin rekürrens üzerine etkinliklerinin karşılaştırılması.
Gereç ve Yöntem:
Eylül 2011-Ocak 2012 tarihleri arasında primer pterjium tanısı konulan rasgele seçilmiş 32 hasta 16’sı bir grupta, diğer 16’sı bir grupta olmak üzere iki gruba ayrıldı. Tüm hastalar konjonktival otogreft tekniği kullanılarak opere edilirken 1. Gruptaki hastalara korneadan limbusa doğru eksizyon tekniği 2. Gruptaki hastalara ise limbustan korneaya doğru eksizyon tekniği uygulandı. Hastalar cerrahi sonrası prospektif olarak 4. ay, 8. ay ve 12. ayda yapılan kontrollerde incelendi. Rekürrens tanımı, llimbusu içeren korneaya ulaşmayan fibrovasküler doku(konjonktival rekürrens) ve korneayı içeren gerçek korneal rekürrens olarak yapıldı. İki cerrahi tekniğin verilerinin karşılaştırılması için Mann Whitney U testi uygulandı. 0,05’den küçük olan p değerleri anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular:
Ameliyat sonrası 12. ayda yapılan kontrollerde 1. ve 2. Grup arasındaki rekürrens oranları konjonktival rekürrens için anlamlı değil iken (p=0,072), korneal rekürrens için anlamlı idi (p=0,033).
Sonuç:
Pterjium cerrahisinde rekürrensi azaltmada sadece eksizyon sonrası oluşan konjonktival defekti kapatmaya yönelik girişimler değil, pterjium dokusunun korneadan eksizyonu sırasındaki teknikler de etkilidir. Bu çalışmada pterjium dokusunun limbustan korneaya doğru eksizyonu tekniği, korneadan limbusa doğru eksizyon tekniğine göre rekürrensi azaltmada anlamlı olarak üstün bulunmuştur.
Giriş
Pterjium kapak aralığına uyan bölgede, bulber konjonktivanın korneaya doğru uzandığı, genellikle nazal tarafta yerleşen, konjonktivanın devamı gibi görünen, üçgen şeklinde dejeneratif, fibrovasküler anormal bir dokudur.1,2 Etyolojisinde ultraviyole ışınına bağlı gelişen limbal kök hücre değişiklikleri daha ön planda tutulmaktadır.3 Diğer nedenler arasında ırk, meslek, rüzgar, çevresel irritanlar, gözyaşı fonksiyonlarında bozulma, çeşitli onkogenler ve viral enfeksiyonlar yer almaktadır. Ancak hiçbir etkenin tek başına etkili olduğu ispatlanamamıştır.1,4
Kliniklere çeşitli şikayetlerle başvuran hastalarda semptomatik tedavi erken evrelerde uygulanabilse de daha sonraları genellikle yeterli çözüm sağlanamamakta ve tedavide başarı lezyonun eksizyonuyla mümkün olmaktadır.1,5 Bilinen en eski yöntemlerden olan “çıplak sklera” tekniği ve “basit konjonktiva kapatması” teknikleri cerrahi süresi kısa olan basit uygulanabilir tekniklerdir fakat cerrahi sonrası nüks oranları %70-%90 civarında bildirilmiştir.5
Pterjium cerrahisinde, nüksü önlemeye yönelik bir çok cerrahi yöntem denenmiştir ve halen yeni yöntemler ve adjuvanlarla birlikte yapılan cerrahi tedaviler araştırılmaktadır.6-10 Bugüne kadar yapılan çalışmaların hepsi, pterjium dokusunun eksizyonu sonrası açıkta kalan doku defekti bölgesinin kapatılması sırasında uygulanabilecek cerrahi teknikleri içeren araştırmalardır. 9-13
Bu çalışmada, farklı olarak pterjium dokusunun eksizyonu sırasında uygulanan iki yöntemin, korneadan limbusa doğru eksizyon ile limbustan korneya eksizyon tekniklerinin rekürrens üzerine etkinliği araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma Helsinki Deklerasyonu Prensiplerine uygunluk doğrultusunda hazırlanmıştır. Çalışmaya katılan tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Eylül 2011-Ocak 2012 tarihleri arasında primer nazal pterjium tanısı ile opere edilen rastgele seçilmiş 32 hasta 1 yıl süreyle takip edilerek prospektif olarak incelendi. Hastalar 16’sı bir grupta, diğer 16’sı bir grupta olmak üzere iki gruba ayrıldı. Çalısma kapsamına alınan pterjium olgularının tamamında pterjium dokusu saydam korneadan en az 2,5 mm (Grup 1’de ortalama 2,9 mm, Grup 2’de ortalama 3,1 mm) ilerlemisti. 1. gruptaki hastalarda pterjium dokusu kornea santralinden limbusa doğru eksize edilirken, 2. gruptaki hastalarda limbustan kornea santraline doğru eksize edildi. Bütün hastalara eksizyon sonrası rekürrens riskini azaltmak amacıyla otogreftli pterjium tekniği uygulandı.
Hastalar cerrahi sonrası 4. ay, 8. ay ve 12. ayda yapılan kontrollerde, Tseng ve ark.’nın pterjium rekürrens derecelendirme sistemi kullanılarak değerlendirildi.13 (Tablo 1)
Cerrahi Prosedür
Cerrahi işlemler subkonjonktival anestezi altında uygulandı. 1. grupta pterjium gövdesi bir forseps yardımıyla tutularak pterjium başı yuvarlak uçlu keskin bir bıçak ile kornea santralinden limbusa doğru disseke edildi. Pterjium boynu ve gövdesi konjonktiva makası yardımıyla limbusun yaklaşık 5-6 mm ilerisinden eksize edildi. 2. grupta ise pterjium gövdesi altındaki subtenon mesafeye konjonktiva makası ile ulaşılarak pterjium gövdesi disseke edildikten sonra gövde forseps ile tutularak, pterjium boynu ve pterjium başı limbustan korneaya doğru avulsiyon tekniği uygulanarak korneadan ayrıldı. Her iki grupta da kornea üst temporal bölgeden alınan, defekti kapatacak boyutlardaki konjonktival otogreft açık skleranın üstüne yerleştirilerek 10/0 monoflaman nylon sütür ile tek tek konjonktivaya sütüre edildi.
Operasyondan sonra iki hafta süreyle hastalara topikal ofloksasin (Exocin, Allergan) ve topikal florometholon (FML, Abdi İbrahim) günde dört kez verildi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz için SPSS 11,5 programı kullanıldı. Birbirinden bağımsız olan iki farklı cerrahi tekniğin verilerinin karşılaştırılması için Mann Whitney U testi uygulandı. 0,05’den küçük olan p değerleri anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışma kapsamına alınan hastalardan 1. gruptaki hastaların 7’si kadın, 9’u erkek, ortalama yaşları 59,6 (38-77) idi. 2. gruptaki hastaların 8’i kadın, 8’i erkek ve ortalama yaşları 60,2 (36-78) idi.
Hastaların ameliyat sonrası 4. ayda yapılan kontrollerinde; pterjium dokusu eksizyonun kornea santralinden limbusa doğru yapıldığı 1. gruptaki 16 hastanın ikisinde konjonktival rekürrens ve birinde gerçek rekürrens olarak da tanımlanan korneal rekürrens gözlendi. Diğer hastalarda operasyon sahası normal görünümde idi. Limbustan korneaya doğru avulsiyon tekniği ile eksizyon yapılan 2. gruptaki 16 hastanın birinde konjonktival rekürrens görülürken korneal rekürrens gösteren hastaya rastlanmadı (Tablo 2). Ameliyat sonrası 4. ayda, 1. grup ve 2. grup arasındaki rekürrens oranları konjonktival rekürrens için istatiksel olarak anlamlı iken (p=0,048), korneal rekürrens için anlamlı değildi (p=0,072).
Hastaların ameliyat sonrası 8. ayda yapılan kontrollerinde; 1. gruptaki hastalardan 4. aydaki kontrolünde konjonktival rekürrens gösteren bir hastanın korneal rekürrense ilerlediği kaydedildi. (Tablo 3).Ameliyat sonrası 8. ayda 1. grup ve 2. grup arasındaki rekürrens oranları konjonktival rekürrens için istatiksel olarak anlamlı iken (p=0,048), korneal rekürrens için anlamlı değildi (p=0,064).
Hastaların ameliyat sonrası 12. ayda yapılan kontrollerinde; 1. gruptaki hastalardan 8. aydaki kontrolünde daha önceden “limbusa uzanan fibröz doku içermeyen ince episkleral damarlar” olarak kaydedilen üç hastadan ikisinin korneal rekürrense ilerlediği kaydedildi (Tablo 4). 2. gruptaki hastalardan ameliyat sonrası 8. ayda konjonktival rekürrens olduğu gözlenen bir hastanın korneal rekürrense ilerlediği kaydedildi. Ameliyat sonrası 12. ayda 1. grup ve 2. grup arasındaki rekürrens oranları konjonktival rekürrens için istatiksel olarak anlamlı değil iken (p=0,072), korneal rekürrens için anlamlı idi (p=0,033).
Ameliyat sonrası dönemde hiçbir hastada greft ödemi, greft nekrozu, tenon granülomu ya da dellen formasyonu gibi komplikasyonlara rastlanmadı.
Tartışma
Pterjium, etyopatogenezi ve tedavisi konusunda halen tartışmaların süregeldiği, kliniklerde sıkça rastladığımız oküler yüzey hastalıklarından biridir. Ultraviyole ışını etyolojide en sık suçlu bulunan faktördür.2,3 Ultraviyole B ışının etkisi ile limbal bazal epitel hücreleri değişikliğe uğrayarak Tumor growth factor (TGF beta) ve çeşitli proteazlar salgılayarak pterjium oluşum sürecini başlatır.3,14-16 Limbusun bu bölgede meydana gelen değişimi sonucunda dejeneratif dokunun kornea santraline doğru migrasyonu gerçekleşir,bu doku beraberinde pterjium dokusunun gerisinde kalan konjonktivayı da korneaya doğru çeker.14,16
Pterjium çoğu zaman semptom vermeden gelişebilse de, yanma, batma, sulanma, fotofobi ve görme problemleri gibi semptomlara neden olabilir. Görmeyle ilgili semptomlar pterjium dokusunun ileri evrelerde görme aksını kapatması sonucu gelişen görme azalması olabileceği gibi, pterjiumun korneayı çekmesine bağlı kornea yatay eksende oluşan düzleşme sonucu oluşan kurala uygun astigmatizma ve yine göz yaşı film tabakasının refraktif yüzeyinin bozulmasına bağlı gelişen refraktif problemler olabilir. Daha çok rekürren pterjiumlar ve ileri evre pterjiumlar oküler hareket kısıtlılığına neden olarak diplopi, semblefaron ve estetik kusur oluşturabilmektedirler.1,5,17
Suni gözyaşları ve antiinflamatuar tedavi protokolleri spesifik olmayan belirtilerin giderilmesinde kısa dönemde etkili olsa da kesin tedavi ancak cerrahi ile mümkün olabilmektedir.5 Cerrahi ile amaçlanan, hastanın günlük hayatını etkileyen yanma, batma gibi şikayetlerini ortadan kaldırmak, kozmetik olarak kabul edilebilen bir görüntü sağlamak, görme kalitesini yükseltmek ve cerrahi sonrası komplikasyon ve nüksü engellemektir.5 Nüks eden olgular ikinci bir cerrahide daha dirençli olmakla birlikte ilk nüksten daha kısa sürede tekrar etmektedirler.6 Nüks olusumunda hastanın yaşı, cinsiyeti, yaşadığı çevresel ortam, pterjiumun tipi ve büyüklüğü, uygulanan cerrahi yöntem, cerrahın deneyimi ve ameliyat sonrası uygulanan tedavi gibi pek cok etken rol oynamaktadır.6,7 Günümüze kadar farklı cerrahi yaklaşımların ortaya atılmasının altında yatan en önemli neden, nüksle başa çıkabilmenin yollarını bulmaktır. Konjonktival otogreft ve amnion membran transplantasyonu gibi yöntemlerle nüks oranı azaltılmasına rağmen henüz nüksü tamamen engelleyen bir yöntem bulunamamıştır.8,10,11
Pterjium cerrahisinde konjonktival otogreft tekniği ilk olarak Kenyon ve ark.18 tarafından 1985’te bildirilmiştir. Bu teknik, üst temporal konjonktivadan alınan serbest otogreftin ilerlemiş veya nüks pterjium eksizyonu sonrasında oluşan defekt bölgesini kapatmak için kullanılan bir teknik olarak tanımlamıştır.18,19 %80’i nüks pterjium olan 54 hasta ile yaptıkları çalışmada, iki yıl sonra nüks pterjiumda rekürrens oranını %7,3 olarak tespit ederlerken primer pterjiumda nükse rastlanmamıştır.18 Daha sonra yaygınlaşan konjonktival otogreft tekniğinin rekürrensi azaltmada etkin bir yöntem olması, greftte limbal kök hücrelerinin bulunmasına, episkleral doku içermemesine ve açıkta kalan eksizyon alanını tam kapatarak kalan anormal dokuların çoğalmasını ve ilerlemesini engellemesine bağlanmıştır.20
Konjonktival otogreft yönteminin komplikasyonları nadir olsa da literatürde tenon granülomu, epitelyal defektler, dellen formasyonu, greft ödemi ve nekrozu, astigmatizma, ekstraokuler kaslarda ayrılma ve buna bağlı gelişen görme problemleri bildirilmiştir.11,12 Tek başına radyoterapi ve Mitomisin C kullanımı gibi adjuvan tedavilere göre nüks ve komplikasyon oranı daha azdır.21 Konjonktival otogreft ile birlikte mitomisin C uygulanan olgularda tek başına konjonktival otogreft uygulanan olgulara göre rekürrens oranı daha düşük bulunmuştur.22 Bu tekniğin en önemli dezavantajı greftin sütürasyonu nedeniyle uzayan operasyon zamanıdır. Günüzümüzde fibrin yapıştırıcılar ile cerrahi süresi kısaltılmış ve cerrahi sonrası dönemde hasta konforunun daha iyi olduğu görülmüştür.23 Bu çalışmada yoğun sütürasyon nedeniyle ameliyat sonrası dönemde hastalarımızın konforu pek iyi olmasa da greft ödemi, dellen ya da herhangi diğer bir komplikasyonla karşılaşmadık.
Greft büyüklüğünün yeterli olmasının nüks oranını azaltıcı yönde etki ettiği yönündeki fikirleri Starck ve Allan tarafından desteklenmistir.24,25 Bu çalışmada greftin sütüre edildiği alandaki greft retraksiyonu ve beslenme bozukluğunun önlenmesi icin her vakada uygun boyutlarda greft alındı. Bunun yanında cerrahın el becerisi, bilgi ve deneyimi de basarı oranını etkileyebilecek faktörlerden biridir.6,11,20 Çünkü bu özelliklerin yokluğu ve eksikliğinde pterjium dokusunun, tenonun ve subkonjonktival fibrovasküler yapıların eksizyonu yetersiz olabilir. Cerrahın daha önce bu operasyonları hiç uygulamamıs olmasının, yeterli sayıda uygulamış olmasına göre başarıyı düşürebileceği düşünülebilir. Bu çalışmada tüm vakaların deneyimi olan tek cerrah tarafından yapıldığını düşünürsek bu durumun nüks oranlarımızı etkilemediği sonucuna ulaşabiliriz.
Pterjium rekürrens tanımı Tseng ve ark. tarafından Evre 1-4 arasında derecelendirilmiştir.13 Bu sınıflandırma da Evre 1 operasyon sonrası normal saha görünümünü ifade ederken, evre 2 kozmetik açıdan kabul edilebilir episkleral damarlanmayı, evre 3 sadece fibröz dokunun limbusu geçtiği konjonktival rekürrensi, Evre 4 ise fibrovasküler dokunun kornea üzerine yeniden ilerlediği tam rekürrensi tarif etmektedir.13 Buna bağlı olarak çalışmamızda 2 farklı eksizyon tekniğinin farklı zaman dilimleri içerisinde rekürrens üzerine etkinliğini karşılaştırmak amacıyla konjonktival rekürrens gelişen hastalar ve korneal rekürrens gelişen hastalar ayrı ayrı gruplanıp karşılaştırıldı.
Hirst ve ark.26 konjonktival otogreft uygulanan olgularda nukslerin %50’sinin ilk 4 ay icinde, %97’sinin ilk 1 yıl icinde olduğunu bildirmislerdir. Buna bağlı olarak, bu çalışmada hastalar en erken ameliyat sonrası 4. ayda, en geç 12. ayda olmak üzere dörder aylık aralıklarla takip edildi. Ameliyat sonrası 4. ve 8. aylarda her iki eksizyon tekniğini karşılaştırıldığında, limbusu geçen fibrovasküler doku ile karakterize konjonktival rekürrens, korneadan limbusa doğru eksizyon yaptığımız hastalarda (%18,75), limbustan korneaya doğru eksizyon yaptığımız hastalara (%6,25) oranla anlamlı olarak fazla bulunurken her iki teknikte gerçek korneal rekürrens görülme oranları arasındaki fark anlamlı değildi. Ameliyat sonrası 12. ayda gerçek korneal rekürrens oranına baktığımızda ise yine korneadan limbusa doğru eksizyon tekniğini uyguladığımız grup (%25) limbustan korneaya doğru uyguladığımız gruba (%6,25) kıyasla anlamlı olarak daha fazla rekürrens oranlarına sahipti.
Pterjium etyolojisinde UV ışını, çevresel irritanlar gibi birçok faktörün sorumlu tutulması, patogenezinin henüz tam bir netliğe kavuşmaması ve literatürde eksizyon teknikleriyle ilgili yapılmış başka bir çalışma olmaması bu farklılığın nedeni konusundaki görüşlerimizi kısıtlamaktadır. Korneadan limbusa eksizyon yapılan hastalarda daha fazla oranlarda nüks olmasının nedeni belki de fibrovasküler dokunun yeterli eksize edilememesine bağlı olarak limbal bölgede kalan alt tabakasındaki hasarlı olan limbal hücrelerin rekürrens oluşumunu tetiklemesi olabilir. Bir başka deyişle limbustan korneaya doğru eksizyon tekniğinde fibrovasküler dokunun tamamen altına girilerek avulsiyon metoduyla eksizyon gerçekleştiği için hasarlı limbal hücreler o bölgeden uzaklaştırılmış olmaktadır. Bu alanda yapılacak daha geniş çalışmalar, histolojik ve sitolojik yöntemler ile desteklenerek bizlere gelecekte ışık tutacaktır.
Sonuç olarak, pterjium cerrahisinde nüks oranını azaltmada sadece pterjium dokusunun eksizyonundan sonra uygulanan konjonktival defekti kapatmaya yönelik girişimler değil, pterjium dokusunun korneadan eksizyonu sırasındaki teknikler de etkilidir. Bu çalışmada, başarılı olduğu daha önce pek çok çalışmada ispatlanmış olan konjonktival otogreft tekniğinin güvenli ve etkin bir tedavi yöntemi olduğu desteklenirken, pterjium dokusunun limbustan korneaya doğru eksizyonu (avulsiyon) tekniği, korneadan limbusa doğru eksizyon tekniğine göre rekürrensi azaltmada anlamlı olarak üstün bulunmuştur.
