Sayın Editör,
Derginizde çıkan, Yüksel ve ark'ın olgu sunumunu ilgiyle okudum (1). Bu yazı, optik sinir kılıf dekompresyonunun (OSKD) psödotümör serebrili (PS) hastalarda kronik papilödemini tedavi etmekte etkili olduğunu bir kez daha doğruluyor. Yüksel ve ark., bu yazıda, Banta ve Farris'in önerdiği bir tedavi şemasını sunmaktadır (2). Bu şemaya göre, PS'li bir hasta görme kaybıyla başvurursa, ilk seçilecek tedavi cerrahi girişim olmalıdır ve hastanın başağrısı varsa, öncelikle lumboperitoneal (LP) flant cerrahisi seçilmelidir. Başağrısı yoksa, OSKD yapılmalıdır. Banta ve Farris'in bu önerisinin başlıca gerekçesi, OSKD yaptıkları 86 PS hastasından 9'unda, inatçı başağrısı nedeniyle, görsel işlevleri bozulmadığı halde, flant cerrahisine gerek duymuş olmalarıdır (2).
Bu şemaya birkaç nedenle karşı çıkmamız gerektiğine düşünüyorum. Birincisi, PS'de asıl korkulacak şey, hastalığın en ağır morbiditesi, başağrısı değil, geri dönüşsüz körlüktür. Diğer sorunların hiçbiri, körlük kadar ciddi değildir. Dolayısıyla, tedavinin çabası, öncelikle körlüğün önlenmesine yönelik olmalıdır. Bu hastalıkta körlüğün nedeni, kronik papilödemdir. Papilödemi kalıcı biçimde düzeltmekte ve görmeyi korumakta en etkin yöntemde OSKD'dur, LP flant değildir.
Lumboperitoneal flant cerrahisinin iki temel dezavantajı, flantların yüksek bir sıklıkla tıkanması ve sık sık revizyon gerektirmesidir. Bir meta analize göre, LP flantların %52'si revizyon gerektirmektedir ve her bir hasta başına düşen ortalama revizyon sayısı, yaklaşık olarak 4'dür (3). fiant tıkandığında, papilödemde körlükle sonuçlanabilecek hızlı bir kötüleşme meydana gelebilir (4). Bunun yanısıra, LP flantlar, kafaiçi basıncını düşürse bile, optik sinir başındaki basıncı etkin bir biçimde düşürmeyebilir ve görme kaybı sürebilir (5). fiantlar papilödemde OSKD kadar hızlı bir düzelme sağlayamayabilir; papilödemin düzelmesi, postoperatif 6. aya kadar gecikebilir (6). Ayrıca LP flantlar, serebellar herniasyon, subdural kanama, intrakranyal hipotansiyon ve flant enfeksiyonu gibi ciddi, yaşamsal komplikasyonlara yol açabilir (4,7). Serebellar herniasyon özellikle çocuklarda, yüksek sıklıkla gelişir ve hastaların, yıllar boyunca MR'la izlenmesini gerektirebilir (8).
Oftalmoloji yazınında yazarların çoğu, görme kaybıyla başvuran PS hastalarında öncelikle OSKD'na başvurulmasını önerir (3,9). Uygun biçimde yapılan bir OSKD'dan sonra papilödem hemen daima düzelir ve hastanın görme kapasitesi güvence altına alınır. Bu ameliyattan sonra papilödemin sürmesi veya nüksetmesi istisnaidir ve sıklıkla, optik sinir kılıfında yeterince geniş bir açıklık oluşturulmamasına bağlıdır (10). Dekompresyon için başlıca iki cerrahi teknik tanımlanmıştır: sinir kılıfında çizgisel insizyonlar yapılması ve dörtgen bir pencere çıkartılması (11,12). Yakında yayınlanan bir MR çalışmasına göre, OSKD büyük olasılıkla, beyin-omurilik sıvısının boşaltımı yoluyla etki göstermektedir (13). Bu nedenle, sinir kılıfından pencere çıkartılması, çizgisel kesi tekniğine kıyasla daha etkin bir yöntem olabilir.
Kılıf dekompresyonu ameliyatını destekleyen bir başka unsur, bu ameliyattan sonra hastaların çoğunda başağrısının da düzelmesidir (2,5). Ameliyattan sonra başağrısı sürdüğünde bile, ameliyattan öncekine kıyasla hafiftir, basit ağrı kesicilere cevap verir ve zamanla tümüyle kaybolur.
Psödotümör serebride papilödeme bağlı hasar sinsi biçimde ilerlemekte, santral görme keskinliği geç dönemlere kadar iyi korunmaktadır. Ancak, papilödem kronik atrofik aşamaya ulaştıktan sonra, görme kaybının seyri hızlanmaktadır. Psödotümör serebrili hastalar göz dışındaki kliniklerde tedavi edilip izlendikleri zaman, papilödem ve görsel işlevlerin izlenmesi ihmale uğramaktadır (10). Bu yüzden, hastaların bir bölümü, tedavi olabilecekleri bir hastalık nedeniyle kör olmaktadır. Yüksel ve ark'ın sunduğu hasta da böyle biridir (1). Hasta bir yıl önce nöroloji kliniğine başvurmuş ve asetozolamid tedavisi almıştır. Göz kliniğine başvurduğunda, görme keskinliği sağ gözde 1 metreden parmak sayma, sol gözde 0.1 düzeyindedir ve atrofik papilödemi vardır. Ameliyattan sonra papilödem düzeldiği halde, görme keskinliği sağda aynı kalmış, sol gözde 0.5'e çıkmıştır. Görme alanı incelemelerine bakılırsa, solda retinal duyarlı lık değerlerindeki düzelme de oldukça sınırlıdır.
Psödotümör serebri, temel morbiditesi körlük olan, tedavi kararının fundus bulguları ve görsel işlevlere göre belirlendiği bir hastalıktır. Tedaviden sonra da görsel işlevlerin düzenli olarak izlenmesi gerekir. Bütün bu özellikler dolayısıyla, PS, primer olarak göz doktorlarının sorumlu olması gereken bir hastalıktır. Umalım ki ulusal oftalmoloji yazınımızda PS ile ilgili yazı ve tartışmaların varlığı, bu hastaların tanı ve tedavisine katkıda bulunsun.
