ÖZET

Sonuç:

Bu çalışmada psödoeksfolyasyonlu olgularda hümör aköz homosistein düzeylerinde kontrol grubuna göre yükseklik saptanmadı.

Bulgular:

Psödoeksfolyasyonlu olgularda hümör aköz homosistein seviyesi 3.3 mikromol/L ve kontrol grubunda 3.6 mikromol/L olarak tesbit edildi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.

Gereç ve Yöntem:

Hümör aközde homosistein seviyesi 35 hastada bakıldı. Ancak bunların 11'i yetersiz numune nedeniyle değerlendirilemedi. Geriye kalan 24 olgunun 12'si psödoeksfolyatif glokom ve katarakt nedeniyle ameliyat edilenlerden, 12'si de sadece katarakt nedeniyle ameliyat edilenlerden oluşmaktaydı.

Amaç:

Psödoeksfolyasyonlu olguların hümör aköz homosistein seviyelerinin benzer yaş grubundaki olgularla karşılaştırılması.

GİRİŞ

Psödoeksfolyasyon sendromu, genellikle yaşlı insanlarda lens üzerinde, pupilla kenarmda veya gözün di-ger ön segment yapılarında beyaz, kepek benzeri bir oluşum ile karakterizedir. Son zamanlarda psödoeksfol-yasyonun, göz içi ve göz dışı yapılarda anormal elastik fibriler materyalin aşırı sentezlenmesi ve depolanması ile fibrozisin bir formu oldugu öne sürülmüştür (1,2). İndirekt histokimyasal ve immünohistokimyasal bulgular fibriller materyalin elastik fibril elemanlarını (elastin, tropoelastin, amiloid P, vitronektin, fibrillin-1) içeren kompleks bir glikoprotein/proteoglikan yapısından oluş-tugunu göstermiştir (3,4).

Psödoekasfolyatif materyal, deri, akciger, karaci-ger, kalp, mesane, böbrek, kan damarları, ekstaroküler kaslar, orbitanm bag dokusu ve meninksler gibi bir çok ekstraoküler dokularda da gösterilmiştir. Bu bulgular, hastalıgm tek baş ma oküler bir hastalık olmadıgmı, sis-temik vasküler hastalıklara eşlik eden anormal bag dokusu hastalıgına neden olan sistemik bir sendrom olabi-lecegini düşündürmüştür. Psödoeskfolyasyonlu hastalarda istatistiksel olarak belirgin şekilde hipertansiyon, an-jina, myokard infarktüsü veya inme öyküsü bulunmaktadır (5,6). Schumacher ve arkadaşları psödoeksfolyas-yonlu hastalarda abdominal aort anevrimasımn daha yüksek sıklıkta görüldügünü bildirirken (7), Hietanen ve arkadaşları Fimlamdiyada yaptıkları bir çalışmada bu iki hastalık arasında bir korelasyon bulamamışlardır (8).

Hiperhomosisteinemi koroner arter hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklar gibi aterotrombotik vasküler hastalıklar için bir risk faktörü oluşturmaktadır (6). Hi-perhomosisteineminin retina damar tıkamklıgı ve arteri-tik olmayan iskemik optik nöropatide bagımsız bir risk faktörü oldugu gösterilmiştir (9).

Psödoeksfolyasyonlu olgularda vasküler hastalık insidansmm yüksek görülmesi ve hiperhomosisteinemi-nin de vasküler hastalıklara neden olması nedeniyle, bu çalışmada homosistein ve psödoeksfolyasyon arasında bir ilişki olup olmadıgmı saptamayı amaçladık. Psödo-eksfolyatif glokomlu olgularm hümör aköz homosistein düzeyini benzer yaş grubundaki kataraktlı olgularla karşılaştırdık.

GEREÇ ve YÖNTEM

Mart 2003- Kasım 2004 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Glokom Biriminde takip edilen katarakt ile birlikte psödoeksfolyatif glokomu olan hastalar (Grup 1) çalışmaya almdı. Tüm olgulara görme keskinligi, biomikros-kopik muayene, gonioskopi, aplanasyon tonometrisi, optik sinir incelemesi ve görme alanmı içeren detaylı oftal-molojik muayene yapıldı. psödoeksfolyatif glokom tanısı, gonioskopi ile açıda veya pupilla dilate edildikten sonra lens üzerinde eksfolyasyon materyalinin görülmesi, GİB'nın 21 mmHg'dan yüksek olması, glokomatöz optik sinir hasarı ile glokomatöz görme alanı degişikli-ginin saptanması ile kondu. Kontrol grubunu (Grup 2) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Poliklinigine başvuran, katarakt haricinde oküler patolojisi bulunmayan hastalar oluşturdu. Çalışma dışı bırakılma kriterleri; üveit öyküsü, oküler travma öyküsü, kornea distrofisi, daha önce göz içi cerrahi geçirmiş olması ve serum homosistein düzeyini etkileyen ilaç kullanımı idi. Kanser gibi ciddi sistemik hastalıgı olanlar tüm gruplarda çalışma dışı bırakıldı.

Grup 1'deki olgulara fakoemülsifikasyon-intraokü-ler lens cerrahisi ile birlikte trabekülektomi yapıldı. Grup 2'de ise yalnız fakoemülsifikasyon-intraoküler lens cerrahisi uygulandı. Hümör aköz, ameliyatın başmda ön kamaradan, ön kamara kanülü ile 0,1 ml miktarında almdı. Homosistein düzeyi, Abbott Axsym sistemi (flo-resan polarizasyon immunoassay (FPIA) yöntemi) ile hümör aköz homosistein düzeyini kantitatif olarak saptayan kitler kullanılarak çalışıldı. Her hasta için 150 mikrolitrelik aköz hümör kullanıldı, sıvmm yetersiz oldugu hastalarda kalibratör A ile 1:1 dilüsyon yapılarak test çalışıldı ve dilüsyon faktörü hesaba almdı. Sonuçlar mikromol/L cinsinden ifade edildi.

İstatistiksel analiz için Mann-Whitney U testi kullanıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Hümör aközde homosistein seviyesi 35 hastada bakıldı. Ancak 11 psödoeksfolyatif glokomlu hastanm hümör aköz homosistein düzeyi yetersiz numune nedeniyle degerlendirilemedi. Geriye kalan 24 olgunun 12'si (6 bayan, 6 erkek) psödoeksfolyatif glokom ve katarakt nedeniyle ameliyat edilirken, 12'si de (6 bayan, 6 erkek) sadece katarakt nedeniyle ameliyat edilenlerden oluşmaktaydı. Psödoeksfolyatif glokomlu hastaların yaş ortalaması 68 ve kontrol grubunun yaş ortalaması 66'dı. Grup 1'de ortalama hümör aköz homosistein seviyesi 3.3 mikromol/L (minimum;0.20-maksimum;4.66), grup 2'de ise 3.6 mikromol/L (minimum;0.13- maksi-mum;4.84) olarak tesbit edildi (Grafik 1). İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.674).

TARTIŞMA

Psödoeksfolyasyonlu olgularda sistemik vasküler hastalık insidansı daha yüksek görülmektedir. Psödoeks folyasyonun, istatistiksel olarak belirgin şekilde hipertansiyon, anjina, myokard infarktüsü veya inme öyküsüne eşlik ettigi bildirilmiştir (5,6). Hiperhomosisteinemi de koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık ve venöz tromboz gibi aterotrombotik vasküler olaylar için bir risk faktörü oluşturmaktadır (5,10). Psödoeksfolyas-yonun, anormal elastik fibriler materyalin göz içi ve göz dışı dokularda anormal sentezi ve depolanmasına baglı oldugu düşünülmektedir Yani ekstrasellüler matriks bileşenlerinin artmış sentezi veya azalmış döngüsü söz konusudur. Ekstrasellüler matriks döngüsü, aköz hümörde de varlıgı gösterilmiş olan matriks metaloproteinazlar tarafından düzenlenmektedir (11). Hiperhomosisteinemi, vasküler hasar yaparak veya matriks metaloproteinazlar ve onlarm inhibitörlerinde düzensizlik yaparak ekstrasellüler matriks degişikligi yapabilmektedir.

Normal ekstrasellüler matriks dengesi için, matriks metaloproteinazlar (MMPs) ve doku inhibitörleri meta-loproteinazlarm (TIMPs) oranı 1:1 olmalıdır. Bu orandaki herhangibir dengesizlik aşırı veya yetersiz matriks degradasyonuna ve matriks birikimine neden olabilir. Proteazlarm aşırı sentezi veya MMP aktivitesinin artması, inflamatuar hastalıklarda oldugu gibi anormal matriks degradasyonuna yol açar. Buna zıt olarak, inhibitör-lerin aşırı sentezi veya MMP aktivitesinin azalması, kronik fibrotik hastalıklarda oldugu gibi anormal matriks birikimine neden olabilir. Psödoeksfolyasyonlu hastalarda aktif MMP-2 seviyesinde azalma ve TIMP-1 seviyesinde artış oldugu gösterilmiştir (11).

Homosistein, endotelde oksidatif sitotoksisite oluşturarak intimal fibrozis ve aterosklerotik oluşumu başlatır. Oksidatif disülfidlerin, TIMP-1 oluşturarak vasküler ekstrasellüler matriks oluşumunu etkiledigi gösterilmiştir (6).

Homosisteinin redoks reaksiyonu, stabil homosistin oluşturur. Bu reaksiyon aşagıda görüldügü şekilde gerçekleşir.

Yüksek homosistin düzeyi, endotel hasarına ve serum oksidatif streste artışa neden olur. Oksidatif hasar, ekstrasellüler matriks sentezini ve degradasyonunu başlatır (6).

Psödoeksfolyasyonlu olgularda kardiovasküler hastalık hastalık insidansmm yüksek görülmesi ve ektrasel-lüler matriksteki degişiklik nedeniyle, bu grup hastalarda homosistein seviyesinin yüksek olabilecegi düşünülmüştür.

Leibovitch ve arkadaşları, psödoeksfolyatif glo-komlu hastalarda hiperhomosisteinemi prevalansmı araştırmışlar ve hasta grubunda serum homosistein seviyesinin kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha yüksek oldugunu bulmuşlardır (12). Bleich ve arkadaşları da psödoeksfolyatif glokomlu hastaların hümör aköz-lerinde homosistein seviyesini incelemişlerdir. Yirmi dokuz psödoeksfolyatif glokomlu hasta ve kataraktı olan 31 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. Hasta grubunun hem hümör aközdeki homosistein konsantrasyonu (2.51 ^m/l ± 1.41), hem de serum homosistein konsantrasyonu (15.53 ^m/l ± 7.76) kontrol grubundan (aköz hümör; 1.26 ^m/l ± 0.80, serum;11.82 ^m/l ± 3.56) istatistiksel olarak daha yüksek bulunmuştur (13).

Bizim çalışmamızda, psödoeksfolyasyonlu grupta ortalama hümör aköz homosistein seviyesi 3.3 ^ml/L ve kontrol grubunda ise 3.6 ^m/L olarak tesbit edildi. Bildirilmiş diger çalışmaların aksine bizim çalışmamızda, kontrol grubunda aköz homosistein seviyesi hasta grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber daha yüksekti. Bu bulgular daha önce klinigimizde psödoeksfolyasyonlu olguların serum homosistein düzeyini araştırmak için yaptıgımız çalışmayı desteklemektedir. Bu çalışmada psödoeksfolyatif glokomlu 85 olgunun serum homosistein düzeyi 14.2 ± 5.1 ^m/L, psödoeksfolyatif sendromlu 16 olgunun serum homosistein düzeyi

12.3    ± 4 ^m/L ve kontrol grubundaki 33 olgunun serum homosistein düzeyi ise 17.3 ± 6.5 ^m/L olarak saptanmıştır. Kontrol grubunun serum homosistein düzeyi hasta grubuna göre istatistiksel anlamlılık olmamakla beraber yüksek bulunmuştur (14).

Sonuç olarak çalışmamızda psödoeksfolyasyon ile aköz homosistein seviyesi arasında bir ilişki olmadıgı saptanmıştır.