ÖZET

Amaç:

Proliferatif diyabetik retinopatide (PDR), konvansiyonel lazer ve Pascal sistemi kullanılarak yapılan panretinalfotokoagulasyon (PRP) tedavisinde hastaların ifade ettikleri ağrı düzeyinin karşılaştırılması ve ifade edilen ağrı düzeyi ile hasta özellikleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

Otuz beş hastaya Pascal sistemi ile tek seansta, diğer 35 hastaya ise konvansiyonel lazer ile 2 seansta PRP yapıldı. Konvansiyonel lazer grubunda parametreler; 200 µm spot çapı, 0,2 sn atım süresi, lazer gücü 200 mW’tan başlayarak retinada gri-beyaz bir lezyon elde edilinceye kadar arttırıldı. Pascal ile tedavide ise retinada benzer düzeyde bir lezyon elde etmek için aynı spot çapında, 20-30 ms atım süresi ve daha yüksek lazer gücü kullanıldı. Pascal ile PRP uygulamasından 5 dk sonra ve konvansiyonel lazer ile tedavinin ilk seansından 5 dk sonra hastaların hissettikleri ağrıyı görsel analog skalada (GAS) ve sözel olarak değerlendirmesi istendi. İfade edilen ağrının hasta özellikleri ile ilişkisi araştırıldı.

Sonuçlar:

Her iki lazer grubu arasında cinsiyet, yaş, diyabet süresi, HbA1c düzeyi, tedavi şekli ve lazer tecrübesi açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05). Pascal grubundaki hastaların ağrı skorları sözel olarak 0,55±0,70 ve 1,54±1,22 idi. Konvansiyonel lazer grubundaki hastalarda ise bu değerler sırasıyla 2,17±1,18, GAS ile 5,54±3,28 olarak hesaplandı. İfade edilen ağrı miktarları gruplar arasında her iki skalada da istatistiksel olarak anlamlı farklıydı (p<0,05).

Tartışma:

Çalışmamız; lazer atım süresini azaltıp, gücünü arttırarak, tedavinin uzun dönem sonuçlarını etkilemeden yeni nesil patern taramalı fotokoagulatörlerin ağrıyı tatminkar düzeyde azalttığını göstermektedir.

Giriş

Diyabetik populasyonda, makula ödemi ve proliferatif diyabetik retinopati (PDR) görme kaybının en sık nedenleri arasındadır ve prevalansı her yıl artmaktadır.1 Günümüzde diyabetik retinopatinin tedavisinde veya önlenmesinde kullanılabilecek kanıtlanmış bir farmakolojik tedavi yoktur ancak metabolik kontrol sağlanması, gerektiğinde lazer fotokoagulasyon uygulanması etkinliği kanıtlanmış yöntemlerdendir.2 Diyabetik Retinopati Çalışma Grubu (DRS); tedavi edilmemiş PDR’li hastalarda 3 yıl içinde şiddetli görme kaybı %33 iken, panretinalfotokoagulasyon (PRP) ile görme kaybı riskinin %50 azaltıldığını bildirmiştir.3 DRS’nin bu raporunu takiben; PRP, PDR tedavisinde altın standart halini almıştır.

Kısa süre önce Blumenkranz ve arkadaşları; yarı otomatik, tam entegre, biyomikroskop tabanlı, patern taramalı yeni bir retina fotokoagulatörü geliştirdiler. PASCAL (Opti-MedicaCorp., SantaClara, California, USA) adı verilen bu cihaz; 532 nm dalga boyunda, çift frekanslı, Nd:YAG, katı halli bir lazer fotokoagulasyon sistemidir ve 2005 yılında FDA onayı almıştır. Cihaz; ayak pedalının tek bir aktivasyonu ile tek ya da 56 spota kadar önceden belirlenmiş bir paterne göre atış yapabilen ve 10-30 ms gibi kısa atış süreleri kullanan yeni nesil bir fotokoagulatördür.4 Konvansiyonel lazerlere göre kullanılan kısa atım süreleri; çevre retina dokularındaki termal hasarın minimuma inmesine neden olur.

Günümüzde DRS’nin önerdiği orijinal lazer protokolü oldukça modifiye edilmiş olsa da, çoğu hasta hala PRP’nin oldukça ağrılı bir işlem olduğundan şikayet etmektedir. Yapılan bir çalışmada, hastaların %64,1’inin DRS’nin önerdiği lazer tedavisinden daha az miktarda tedavi aldığı ve yetersiz tedavi sonucu görme kaybı riskinin arttığı bildirilmiştir.5 PRP sırasında hasta uyumunu arttırmak için çeşitli anestezi ve analjezi teknikleri kullanılmıştır. Bunlar arasında; peribulbar anestezi,6 oral analjezi,7 topikal damlalar,8 inhale entonox9 sayılabilir.

Ağrı hissi, konvansiyonel lazere göre daha kısa atım süreleri kullanarak azaltılabilir. Bu çalışmada; PDR’de konvansiyonel lazer ve Pascal sistemi kullanılarak yapılan PRP tedavisinde hastaların ifade ettikleri ağrı düzeyinin karşılaştırılması ve ifade edilen ağrı düzeyi ile hasta özellikleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Çalışmaya kliniğimiz retina birimine başvuran, PDR nedeni ile PRP tedavisi planlanan, 70 diyabet hastasının 70 gözü dahil edildi. Otuz beş hastaya Pascal sistemi ile tek seansta, diğer 35 hastaya ise 532 nm dalga boyundaki Nd:YAG konvansiyonel lazer (GYC 1500; NidekCo., Ltd., Japan) ile 2 seansta PRP yapıldı. Daha önce hiç PRP tedavisi yapılmamış, görsel analog skalaya koopere olabilecek, tedavi etkinliğinin en az 1 yıl takip edildiği, 18 yaşın üzerindeki hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların hepsine ayrıntılı ön segment muayenesi, göz içi basıncı ölçümü, +90 D’lik lens ile fundus muayenesi ve fundusfloroseinanjiografi uygulandı. Etik kurul calışmayı onayladı ve bütün olgular calışma hakkında bilgilendirilerek onamları alındı.

Tedavi endikasyonu konan hastalara 5 dakika ara ile 2 kez %0,5’lik proparakainhidroklorür damlatarak topikal anestezi sağlandı. Bütün hastalarda Mainster 165 kontakt lensi kullanıldı. Konvansiyonel lazer grubunda parametreler; 200 µm spot çapı, 0.2 sn atım süresi, lazer gücü 200 mW’tan başlayarak retinada gri-beyaz bir lezyon elde edilinceye kadar arttırıldı. Pascal ile tedavide ise retinada benzer düzeyde bir lezyon elde etmek için aynı spot çapında, 20-30 ms gibi daha kısa atım süreleri ve daha yüksek lazer gücü kullanıldı. 5X5, 4X4 ya da 3X3 gridpaternleri tercih edildi.

Hastaların işlem sonrası ağrı duyuları sözel olarak (ağrısız-hafif-orta-şiddetli-çok şiddetli / 0-4) ve görsel analog skalada (0-10) değerlendirildi. Görsel analog skala (GAS) çizelgesinde “0” sayısı hiç ağrı hissinin olmadığını, “10” sayısı ise hissedilen en şiddetli ağrı seviyesini temsil etmekteydi. Pascal ile PRP uygulamasından 5 dk sonra ve konvansiyonel lazer ile tedavinin ilk seansından 5 dk sonra hastaların hissettikleri ağrıyı GAS’da ve sözel olarak değerlendirmesi istendi. İfade edilen ağrının hasta özellikleri ile ilişkisi araştırıldı. Tecrübe, insülin kullanımı, cinsiyet faktörü, yaş ve diyabet süresi değerlendirildi. Diğer gözüne lazer tedavisi uygulanmış ya da aynı göze daha önce fokal- grid lazer tedavisi uygulanmış olan hastalar tecrübeli hasta grubu olarak ele alınırken, daha önce hiç tedavi uygulanmamış hastalar ise tecrübesiz hasta grubunu oluşturdu.

Takip periyodunda lazer tedavisinin etkinliği değerlendirildi. “Başarılı tedavi”; takip periyodu süresince neovaskülarizasyonun kaybolması, perzistans ya da rekürrens göstermemesi olarak tanımlandı.

GAS skorları; ortalama ± standart sapma şeklinde gösterildi. Çalışmanın verilerinin analizinde; SPSS (Statistical PackageforSocialSciencesInc., Chicago, IL, ABD) 17.0 programı, istatistiksel değerlendirmede; eşleştirilmiş t testi, Wilcoxon testi, regresyon analizi ve ki-kare testi kullanıldı. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya, 35’i Pascal grubunda, 35’i ise konvansiyonel lazer grubunda olmak üzere 70 hasta dahil edildi. Çalışmamızda her iki lazer grubu arasında cinsiyet, yaş, diyabet süresi, HbA1c düzeyi, tedavi şekli ve lazer tecrübesi açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05, Tablo 1).

Lazer atım süreleri arasındaki farklılıktan dolayı (20-30 msvs 200 ms) iki grup arasında, kullanılan lazer gücü ve spot sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0,001). Ancak her iki grupta da tedavi başarısı birbirine benzer bulundu (p>0,05, Tablo 2).

Pascal grubundaki hastaların ağrı skorları sözel olarak 0,55±0,70, GAS ile 1,54±1,22 idi. Konvansiyonel lazer grubundaki hastalarda ise ağrı skorları sözel olarak 2,17±1,18, GAS ile 5,54±3,28 olarak hesaplandı. İfade edilen ağrı miktarları gruplar arasında her iki skalada da istatistiksel olarak anlamlı faklıydı (p<0,001, Tablo 2). Pascal grubundaki hastalarda, konvansiyonel lazer grubundaki hastalara göre her iki ağrı skoru da anlamlı olarak daha düşük bulundu.

Hasta tecrübesinin, cinsiyetin ve insülin kullanımının ağrı miktarı ile istatistiksel anlamlı bir ilişkisi ortaya konulamadı (p>0,05, Tablo 3).

Tartışma

Gelişmiş ülkelerde diyabetin görülme oranının artması ve modern tedavi yöntemleri ile diyabet hastalarının yaşam süresinin uzaması diyabetik retinopati görülme sıklığını arttırmıştır. Bazı hastalar için PRP oldukça ağrılı ve rahatsızlık verici olabilir. Bazen hastalar lazer sırasındaki ağrıya dayanamadıkları için PRP tedavisi eksik bırakılmak zorunda kalınabilir ve hatta bu sebepten dolayı bazı hastalar bir sonraki PRP seansına gelmekten imtina edebilirler. Bu tedavi lazer parametreleri değiştirilerek, hastalar için daha rahat ve ağrısız bir hale getirilebilir.10 Bizim çalışmamızda da, hastaların daha kısa atım süresi ve daha yüksek lazer gücü içeren tedaviyi konvansiyonel lazer parametrelerine göre daha konforlu buldukları tespit edilmiş, ancak parametrelerdeki bu farklılıklara rağmen tedavi etkinliğinde herhangi bir fark tespit edilmemiştir.

Hastaların lazer fotokoagulasyon sırasında hissettikleri ağrı çok değişken olabilir ve bu ağrı fundusunpigmentasyon derecesi, kültürel farklılıklar, hastanın daha önceki lazer tecrübesi ve anksiete durumu gibi birçok faktörden etkilenebilir.11 Ayrıca cinsiyetin de ağrı eşiklerinde farklılık oluşturabildiği bilinmektedir. Kadınların ağrı eşiğinin ve ağrı toleransının erkeklerden daha düşük olduğu bildirilmiştir.12,13 Ancak hangi hasta grubunun daha fazla ağrı hissedeceği, çalışmamızda değerlendirilen hasta özellikleri ile açıklanamamıştır. Hastanın daha önceki lazer tecrübesinin, cinsiyetin ve insülin kullanımının ağrı miktarı ile istatistiksel anlamlı bir ilişkisi ortaya konulamamıştır. Diyabetik hastalarda ağrı taşıyan sinirlerde hasar geliştiği bu nedenle ileri diyabetin sessiz myokard enfarktüslerine neden olabildiği bilinmektedir.14,15 Aynı mekanizma kadın ve erkeklerde hissedilen ağrı miktarının birbirinden anlamlı farklı olmamasını açıklamada yardımcı olabilir. Buna ilaveten subjektif bir yakınma olarak ağrı hissinin kişiler arası değişkenliği ve sosyokültürel farklılıklar da dikkate alınmalıdır.

Ekvatorun anteriorunda, özellikle 3-9 pozisyonlarında uzun siliyer sinirlerin lokalizasyonuna uyan bölgelerde fotokoagulasyon yapılması ağrı şikayetini daha şiddetli hale getirmektedir.16 Lazerin oluşturduğu yanığın şiddeti; atım süresi ve lazer gücü ile doğru orantılı, spot çapı ile ters orantılıdır. Uzun atım süreleri, komşu sağlıklı retina bölgelerine ısı difüzyonunu arttıracağından daha fazla ağrıya neden olabilir. Kısa atım süreleri ise (Pascal’da 10-30 msvs konvansiyonel lazerde 100-500 ms); duyusal sinirlerden zengin olan koroide ısı difüzyonunun daha az olması sebebiyle, ağrının daha az hissedilmesine neden olabilir. Kısa atım süreleri aynı zamanda, lazer skarlarının hem vertikal hem de aksiyel genişlemesini azaltacağından, hem retinadaki kollateral hasarın daha az olmasına hem de retinal duyarlılığın daha fazla korunmasına katkı sağlayacaktır.4

Yakın zamandaki bir çalışmada; PRP için gerekli total zamanın Pascal sisteminde konvansiyonel lazere göre (1,43 dkvs 4,53 dk, p=0,008) istatistiksel olarak anlamlı kısa olduğu bildirilmiştir.17 Bu sürenin kısa olması da hastanın daha az ağrı hissetmesine ve buna bağlı olarak da tedaviye uyumunu arttırabilir.

Lazer fotokoagulasyon sırasında hasta konforunu arttırmak için birçok yöntem denenmiş, ancak hepsinin bir dezavantajı bulunmuştur. Peribulber ve subtenon anestezi etkili bulunmuş, ancak bunların da globperforasyonu gibi komplikasyonları, ayrıca ek personel ve hasta monitörizasyonu gerektirmesi gibi dezavantajları bulunmaktadır.6,18 Parasetamolle yapılan pre-emptive analjezi de, PRP’ye bağlı ağrıyı azaltmada etkili bulunmamıştır.7 Bir çalışmada lazer tedavisinden önce uygulanan %0,1’lik topikaldiklofenak sodyum etkili bulunurken,8 ülkemizden yapılan bir çalışmada ise Esgin ve ark.19 PDR’ye bağlı arka segment lazer prosedürlerinde topikal %0,5’lik ketorolak kullanımının suni göz yaşı damlalarından daha etkili olmadığını bildirmişlerdir. Entonox tek kullanımlık bir maske aracılığıyla ve inhalasyon yoluyla verilir. Her ne kadar iyi bir güvenlik profili olsa da, lazer odası gibi kapalı bir ortamda ilacın hastalar ve odadaki yardımcı personel üzerindeki etkisi bilinmemektedir.9

Lazer atım süreleri milisaniyelerden mikrosaniyelere kısaldıkça, lazere bağlı hissedilen ağrının da azalması muhtemeldir. Retinal pigment epitel hücrelerinin, komşuluğundaki fotoreseptörler korunarak, melanozomlar etrafında oluşan mikro-hava kabarcıkları ile harap edilmesi; lazer fotokoagulasyonda yeni hedeflenen doku hasarı şeklidir. Bu şekildeki doku hasarının, termal koagulasyondan buharlaşmaya geçtiği kritik lazer atım süresi 50 mikrosaniyedir. Başka bir ifadeyle, lazer atım süreleri mikrosaniyelere kadar indirilerek daha az doku hasarı, görsel fonksiyonun daha fazla korunması ve daha az ağrı hedeflenmektedir.20-22

Sonuç olarak; lazer sırasında hissedilen ağrı ve rahatsızlık, hem doktor hem de hasta açısından tatmin edici olmayan tedavi sonuçları alınmasına neden olmaktadır. Çalışmamız; lazer atım süresini azaltıp, gücünü arttırarak, tedavinin uzun dönem sonuçlarını etkilemeden yeni nesil patern taramalı fotokoagulatörün çalışmamızda kullanılan konvansiyonel laser parametreleri ile karşılaştırıldığında ağrıyı tatminkar düzeyde azalttığını göstermektedir.