ÖZET
Orbita enfeksiyonları kliniğimize genellikle göz kapaklarında tek taraflı ağrılı hiperemi, ödem ile gelir. Preseptal ile orbital sellülitin ayrımı ikincisinin yatırılarak tedavi gerektirmesi yönünden önemlidir. Orbital sellülitte orbita septumunun arkasında da tutulum olduğu için, konjonktivada kemozis, glob hareketlerinde kısıtlılık ve optik sinir tutulumuna bağlı görmede azalma, afferent pupil defekti gibi bulgular olabilir. Hastalara acilen intravenöz antibiyotik tedavisi başlanmalı, 48 saat içerisinde cevap alınmazsa cerrahiye başvurulmalıdır. Tedavi verilmediğinde tablo subperiostal veya orbital abseye hatta kavernöz sinüs trombozuna ilerleyebilir.
Giriş
Orbita enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde anatomik olarak orbita septumu öneme sahiptir. Bu septum preseptal yerleşmiş olan göz yapağının yumuşak dokuları ile septum arkasında yer alan orbita içi dokuları birbirinden ayırır. Orbita septumu ince bir fibröz dokudur ve orbitanın kenarlarına tutunur. Üst kapakta levator ile tarsın üst kenarına, alt kapakta ise tarsın alt kenarına yapışır. Önde orbita kenarına gevşek arkada apekste kemiğe sıkı yapışıktır. Septum medialde çok sayıda nörovasküler foramene sahiptir, bu sebeple en sık subperiostal abse akut etmoidal sinüzite bağlı olarak gelişmektedir.
Orbitanın yakın komşuluğunda üstte frontal sinüs, medialde etmoidal sinüs, altta ise maksiller sinüs olacak şekilde sinüsler yerleşmiştir. Medialde etmoidal sinüs ile arasında yer alan lamina papyracea çok ince bir kemiktir ve etmoid sinüsteki bir enfeksiyonunkolayca orbitaya ilerlemesine nedendir.
Orbita venöz sistemi de vücuttaki diğer venöz dolaşıma göre özellik arz eder. Oftalmik venöz sistem fasyal, pterigoid ve kraniyal venöz sistemle serbestçe anastomozedir. Orbital venlerde valv yoktur. Bu herhangi bir enfeksiyonun anterior veya posteriora kolayca yayılmasına olanak sağlar. Yüzün orta üçte birinin venöz drenajı orbital venlerle sağlanmaktadır. Bu da sistemin intrakranial vasküler alanlarda direkt ilişki içinde olmasına ve tablonun kavenöz sinüsün septik trombozu ve kafa sinir felçlerine kadar ilerleyebilmesine sebeptir.
Sınıflandırma
Orbita enfeksiyonlarının sınıflandırmasında çeşitli tarifler kullanılmıştır. En sık kullanılanı Chandler ‘ın sınıflandırmasıdır.1 Burada enfeksiyon yerleşimine göre 5 gruba ayrılır:
• Grup 1 - Preseptal sellülit: Burada enfeksiyon sadece göz kapaklarını etkilemiş, orbita septumunun arkasına ilerlememiştir.
• Grup 2 - Orbital sellülit: Enfeksiyonun orbita septumunun arkasına ulaştığı durumdur. Orbitanın diffüz ödemi söz konusudur.
• Grup 3 - Subperiotal abse: Sıklıkla medialde, daha seyrek olarak üstte ve diğer bölgelerde püy materyalinin periost ile kemik duvar arasına hapsolduğu tablodur.
• Grup 4 - Orbital abse: Püy materyali orbitanın yumuşak dokusuna yayılmıştır.
• Grup 5 - Kavernöz sinüs trombozu: Enfeksiyonun intrakranial ilerleyerek arkaya yayıldığı durumdur.
Preseptal Sellülit
Orbita septumunun ön kısmında yer alan yumuşak dokunun enfeksiyonudur. Orbital sellülite göre 3-4 kez daha sık. Etyolojisinde sıklıkla travma ile direkt inokülasyon veya uzak yakın enfeksiyonların yayılımı yer alır. Lokal olarak hordeolum, blefarit, dakriyosistit, sinüzit, uzak olarak ise üst solunum yolu enfeksiyonu , orta kulak iltihabı bakteriyemi gibi enfeksiyonların hematojen yayılımı sebep olarak sayılabilir. Enfeksiyon ajanları arasında sıklıkla Stafilococcus aureus, Streptococcus pyogenes ve Haemophilus influenza sayılabilir. H. ifluenza aşısının çocuklarda kullanımının yaygınlaşması sonrasında bu ajana bağlı enfeksiyonlarda %59 oranında bir azalma görülmüştür2.
Belirtileri
Kapaklarda ve periorbitada tek taraflı, hassas, kırmızı ödem, eritem, endürasyon, ısı artışı ile karakterizedir (Resim 1-a). Hastalarda proptoz yoktur. Görme keskinliği, pupil reaksiyonu ve glob hareketleri doğaldır.
Tedavi
Genellikle tercih edilen ajan oral amoksisilin-klavulonik asit 250 mgx4 şeklindedir. Ciddi enfeksiyonlarda IM benzatil penisilin 2,4-4,8 mg, dörde bölünmüş dozlarda; oral flukloksasilin 250-500 mg 6 saatte bir kullanılabilir.
Orbital Sellülit
Orbita septumu arkasındaki yumuşak dokuların enfeksiyonudur.3 Hayatı tehdit edici olan bu enfeksiyon her yaşta görülebilmektedir, ancak özellikle çocuklarda sık görülmektedir.4 En sık etken ajan patojenler St. pneumoniae, Sf. aureus, St. pyogenes, H. influenza ‘dır.5
Etyoloji:
• Sinüzit- etmoidal, çocuklar ve genç erişkinler
• Preseptal sellülitin yayılması
• Lokal yayılım - dakriyosistit, diş enfeksiyonu
• Hematojen yayılım
• Travma sonrası - orbita septumunu penetre eden bir yaralanmadan 72 saat sonra
• Cerrahi sonrası - retinal, lakrimal veya orbital cerrahi
Klinik Bulgular
Hastalar hızlı başlayan ciddi yorgunluk, ateş, ağrı ve görme bozukluğu şikayeti ile gelirler. Muayenede, tek taraflı, hassas, sıcak ve kırmızı periorbita ve kapak ödemi (Resim 1-b), kemozis, proptozis (genelde laterale ve aşağı doğru), ağrılı oftalmopleji, görme keskinliğinde azalma, optik sinir disfonksiyonu, renk görmede bozulma, afferent pupil defekti saptanabilir.
Tanı
Laboratuvar: Tam kan sayımı yapıldığında lökositlerin yükseldiği görülür.6 Kan kültüründe üçte bir oranında üreme görülür, çocuklarda daha sık pozitiftir. Sedimentasyonda artış vardır. ASO’da artış α-hemolitik St. enfeksiyonunu düşündürür. Bilateral enfeksiyon varlığında ve santral sinir sistemi tutulumunu düşündüren bulgu varlığında BOS incelemesi yapılır.
Görüntüleme Yöntemleri
Ultrasonografi tecrübe istemesi, orbitanın arka üçte birinin muayenesinin mümkün olmaması sebebi ile çok tercih edilmez. Ancak, orbita miyoziti ayırıcı tanısında kullanılır.
Orbitanın bilgisayarlı tomografisi (BT) sıklıkla tercih edilen görüntüleme yöntemidir.7 Özellikle kemik yapıyı ayrıntılı gösterir ve preseptal ile orbital sellülit ayrımının yapılmasına yardımcıdır. Preseptal sellülitte orbita septumu önünde ödem izlenir. Orbita sellülitinde ise proptoz, ekstraoküler kaslarda enflamasyon görülmektedir. Ayrıca Subperiostal abse, orbital abse ile ipsilateral veya bilateral sinüzit varlığını gösterilebilir.
Orbitanın manyetik rezonans (MR) incelemesi daha az tercih edilmektedir. Gadolinum ile çekilir, T1 ağırlıklı görüntüleme altın standarttır. Özellikle T2 ağırlıklı yağ baskılanmış görüntüleme ise postseptal hastalıkların tanınmasında yardımcıdır, orbital sellüliti varlığında normal yağ dokusu çizgilenmeleri izlenir. Abse varlığında lokalize sıvı toplanmaları izlenir. İlk tercih edilen görüntüleme olmasa da, İntrakranial komplikasyonlar veya kavernöz sinüs trombozu düşünüldüğünde MR incelemesi yapmak gerekmektedir.
Ayırıcı Tanı
Çocuklarda inflamatuar proptozis varlığında ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar şunlardır:
1. Enfeksiyon - orbital sellülit ve/veya kavenöz sinüz trombozu,
2. İdiyopatik inflamasyon - orbital psödotümör, miyozit, sarkoidoz, Wegener granülomatozisi
3. Neoplazmlar - lösemi, Burkitt lenfoması, RMS, retinoblastom, metatatik karsinom, histiyositoz X, dermoid kist, etmoid osteomu
4. Endokrin fonksiyon boz. - distiroid ekzoftalmi
5. Travma - travmatik hematom, orbital amfizem
6. Sistemik hastalık - orak hücreli anemi (kemik enfarktüsü)
Komplikasyonları
Orbita sellülitine bağlı oküler komplikasyonları şu şekilde sıralanabilir: korneada ekspojür keratopati , nörotrofik keratit ; intraoküler artmış göziçi basıncı (GİB), santral retina arter/ven oklüzyonu, endoftalmi, septik üveit, arterit, eksüdatif retina dekolmanı, optik nörit, optik nöropati, oküler ven tromboflebiti, santral retinal arter oklüzyonu, tromboembolik lezyonlar, kalıcı ekstaoküler kas hareket bozuklukları, subperiosteal abse, orbital abse.
İntrakranial komplikasyonlar daha seyrek olsa da kavernöz sinüs trombozu , menenjit, karotis arter tıkanıklığı, beyin absesi ve ölüm şeklinde karşımıza çıkabilir.
Tedavi
Genel olarak yaklaşım 9 yaş altında sistemik antibiyotik tedavisi, erişkinlerde ise cerrahi tedavi şeklindedir. Hastalar hospitalize edilirler. Akut sinüzit etkenlerini kapsayan IV antibiyotikler başlanır. En az 5 gün veya orbital bulgular düzelene kadar, bakteriyemi varlığında ise 7-10 gün tedavi devam ettirilmelidir.
Tercih edilen ajanlar parenteral ampisilin-sulbaktam, III. nesil sefalosporin ile flukloksasilin veya metronidazol kombinasyonu, stafilokoklar veya streptokokların varlığında nafsilin, anaeroblardan kuşkulanılıyorsa klindamisin, gram (-) org, H. inf, ve Moraxella varlığında sefotaksim şeklindedir. Dokuz yaş altında seftriakson tek başına veya klindamisin ile kombine olarak kullanılabilir. Penisilin alerjisinde sefazolin veya vankomisin tercih edilebilir. Yine de Enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışmakta fayda vardır.
Hasta yatarken optik sinir fonksiyonu 4 saatte bir değerlendirilmelidir. Bu amaçla, görme keskinliği, pupilla refleksi, renk görme, ışık parlaklığı değerlendirilir.
Eğer 24-48 saat içinde iyileşme görülmezse, hastanın başlangıç görmesi 0,3 altında ise veya görmesinde azalma tarif ediyorsa, ciddi orbital bulgular mevcudiyetinde (ki bunlar körlük, azalmış pupilla refleksi, göz hareket kısıtlılığı şeklinde sıralanabilir), BT’de abse oluşumu görüldüğünde, tedaviye rağmen orbita belirti ve bulgularında hızlı kötüleşme varlığında cerrahi drenaj yapılmalıdır. Ayrıca orbital abse varlığında mutlaka cerrahi drenaj yapılır. Cerrahi drenajda eksternal etmoidektomi ve eksternal frontal sinüs yaklaşımı, medial ve inferior absede transnazal yaklaşım uygulanır. Genelde enfekte sinüslerin de boşaltılması gerekir.
Subperiostal Abse
Pürülan materyalin periost ile orbitanın kemik duvarı arasında toplandığı tablo subperiostal abse olarak adlandırılır. En sık sebep etmoid veya maksiller sinüslerde bakteriyel sinüzittir. Tedavi edilmediğinde abse genişlemesi ciddi sonuçlara yol açar. Tablo orbital veya serebral abseye ilerleyebilir. Hastalarda kalıcı görme kaybı, santral retinal arter oklüzyonu, optik arter tıkanıklığı, septik optik nöropati, retina, koroid, optik sinirin tromboembolik olayları gelişebilir.
Orbita BT-incelemesinde, özellikle medialde yerleşmiş, konveks düşük dansiteli belirgin sınırlı kitle izlenebilir.7 Kitle içerisinde hava sıvı seviyesi izlenebilir. Eğer MR çekilmesi istenirse difüzyon ağırlıklı görüntülemede abseler iyi sınırlı olarak görülebilirler.
Tedavi
Yaşa göre subperiostal abselerde tedavi yaklaşımı değişmektedir.8 Eğer hastanın yaşı 9 altındaysa kültür sonuçları %58 steril gelir veya tek bir aerob etkendir. Bu durumda %93 hastada cerrahi gerekmez. Dokuz ile 14 yaş arasında karışık aerob ve anaeroblar tabloyu oluşturur ve cerrahi drenaj belki gerekebilir. 14 yaş üzerinde ise kültür sonucu karışıktır, ve hemen hepsinde anaeroblar da tabloya eklenir Bu yaşlarda cerrahi drenaj genellikle gerekmektedir.
Subperiostal absede IV antibiyotik tedavisine hemen başlanır. 6, 9 Hastaların bu arada görmesi yakından takip edilmelidir. Eğer 2-3 mm üzerinde proptozis mevcutsa %92-99 cerrahi drenaj gereklidir. Bu hastalarda görmede bozulma, periorbital ödem, eritem, proptozis, göz hareketlerinde kısıtlılık bulgularında kötüleşme, sistemik bulgu ve komplikasyon varlığında, güvenilir göz muayenesi mümkün olmadığında, bağışıklık sistemi bozuk olan hastalarda, ve IV antibiyotik tedavisine cevap yoksa hiç beklemeden cerrahi drenaj planlanmalıdır.
Tedavide gecikme - %10 olguda körlük ile sonuçlanır. Görme kaybına subperiostal abse komplikasyonu olarak gelişen intraorbital basınç artışı ve buna bağlı GİB artışı, santral retinal arter oklüzyonu sonucu retinada iskemi, tromboflebit ve optik nörit sebep olarak sayılabilir.
Orbital Abse
Orbita yağ dokusunda püy oluşumu orbital abse olarak adlandırılır. Bu abse orbitada kas konusu içinde olabileceği gibi dışında da yerleşebilir.4 Tüm yaşlardaki hastalarda körlük ve ölüme sebep olabilir. Etyolojide en sık komşu sinüs hastalığı sorumlu tutulmaktadır. Yine etmoidal sinüslerin enfeksiyonu en sık sebeptir ve medial duvarda gelişen abse orbita içine yayılır. Sebebi bilinmemekle birlikte orbita abseleri sol tarafta daha sık görülmektedir. Ortalama 20-31 yaşlarında görülmektedir. Bulguları orbita enfeksiyonuna benzer: Kapaklarda şişlik, proptoz, kemozis, göz hareketlerinde bozulma, görme kayıpları, pupilla anomalileri, renkli görme bozuklukları, görme alan kayıpları görülebilir.
Tanı
Mikrobiyolojik incelemede Gram boyama, Ziehl Neilsen ve fungal boyama yapılır. Aaerobik ve anaerobik kültür alınır, sitopatolojik inceleme yapılır.
Orbita BT incelemesinde orbitanın tüm yumuşak dokularında kontrast tutulumu görülebilir.
Tedavi
Tedaviye IV antibiyotiklerle başlanır. Antibiyotikler abseye girebilir, ancak pürülan ortam mikroorganizmaları antibiyotiklerin etkisinden korur. Orbital abse orbita içeriğinin yayılması sonucu yüksek görme kaybı riski taşıdığından yakın takip edilmelidir. Klinik bulgularda bozulma görüldüğünde cerrahi drenaj uygulanmalıdır. Olguların %50-70’inde abse drenajı gerekir. Bazı cerrahlar ise gecikme olmadan cerrahi uygulanmasını önermektedir. Cerrahide abse alanına yakın cilt insizyonu yapılır, bu periosta ilerletilir. Subperiosteal alanda absenin duvarları parçalanır. İçerik intraorbital yayılımı engellemek için aspire edilmelidir
Kavernöz Sinüs Trombozu
Orbita sellülitinin arkaya ilerlemesi sonucu gelişen bu tabloda enfeksiyon venöz drenaj yolu kavernöz sinüse ilerler. Hastada menenks irritasyon bulguları olarak bulantı, kusma, yaygın sepsis görülür. Hastalarda bilateral III, IV ve VI. kafa sinir tutulumu erken dönemde sıktır.
Tedavide acilen IV antibiyotik başlanmalı ve orbita absesi boşaltılmalıdır.
Fungal Orbita Enfeksiyonları
Mukormikoz ve aspergilloz orbitada en sık görülen fungal enfeksiyonlardır.8 Etyolojide ketoasidoz, çocuklarda dehidratasyon ve metabolik asidoz, konağın savunmasında bozukluklar, antimetabolit, kortikosteroid, radyasyon tedavileri, alkolik siroz, ülseratif kolit, renal yetersizlik, kanser, yanıklar sorumlu tutulmaktadır. Bu iki hastalığın klinik özellikleri Tablo 2’de verilmiştir.
Mukormikoz tedavisi nde öncelikle metabolik asidoz tedavi edilir ve diğer predispozan faktörler elimine edilirken acilen IV amfoterisin B tedavisine başlanır. Nekrotik doku debridmanının da acilen yapılması gerekir.
Sonuç
Orbital sellülit ve abse görme kaybı ve intrakranial komplikasyonlardan kaçınılması için acil tedavi gerektiren hastalıklardır. Klinik muayene her zaman yeterli değildir. Orbita BT incelemesi enfeksiyonun orbita içerisinde yayılımını değerlendirmek için acilen planlanmalıdır. Eğer intrakranial yayılımdan şüpheleniliyorsa orbita ve kranial MR çekilmesi gerekir. Tedavide başlangıçta IV antibiyotikler verilir. Eğer, 48 saatte düzelme yoksa orbita ve sinüslerin cerrahi boşaltılması planlanabilir.
