ÖZET
Amaç:
Prematüre retinopatisi (PR) açısından taranan bebeklerde tedavi gerektiren PR görülme oranını saptamak, bu oranın doğum haftası ve doğum ağırlığıyla ilişkisini incelemek, ülkemiz için uygun tarama kriterlerini tartışmak.
Gereç ve Yöntem:
Prematüre retinopatisi taraması kapsamında muayenesi yapılan, doğum kilosu ≤2000 gram (g) ve/veya doğum yaşı ≤34 hafta olan prematüre bebeklerin dosya kayıtları incelendi. Olgular doğum ağırlığına göre ≤1000 g, 1001-1500 g, >1500 g, gestasyonel yaşa göre ise ≤27 hafta, 28-31 hafta, ≥32 hafta olmak üzere gruplara ayrıldı. Bu gruplarda tedavi gereken PR gelişim oranları incelendi. Tedavi edilmesi gereken hastaların doğum ağırlıkları ve doğum yaşları analiz edildi.
Bulgular:
Muayene edilen 1250 prematüre bebeğin 100’ünde (%8) tedavi gerektirecek düzeyde PR saptandı. Tedavi kararı verilen bebeklerin gestasyonel yaşı ortalama 28,3±2,3 (24-34) hafta; doğum ağırlığı ise ortalama 1152,2±396 (520-2120) gramdı ve tedavi gerekmeyen hastalara göre anlamlı olarak düşük bulundu (p<0,001). Doğum ağırlığına göre gruplara bakıldığında ≤1000 g doğan 202 bebeğin 45’inde (%22,3), 1001-1500 g arasında doğan 488 bebeğin 39’unda (%8), >1500 g doğan 560 bebeğin 16’sında (%2,9) tedavi endikasyonu mevcuttu. Doğum haftasına göre değerlendirildiğinde ise ≤27 hafta doğan 170 hastanın 33’ünde (%19,4), 28-31 hafta arasında doğan 572 hastanın 59’unda (%10,3), ≥32 hafta doğan 508 bebeğin 8’inde (%1,6) tedavi gereken ileri evre PR saptandı.
Sonuç:
Prematür retinopatisine bağlı görme kaybının önüne geçebilmenin en iyi yolu, tedavi gerekebilecek bebekleri tümüyle içerecek şekilde düzenli bir tarama programı oluşturmaktır. Bu bağlamda ülkemiz için tarama sınırlarının gelişmiş ülkelerde uygulanandan geniş tutulmasını, ≤34 hafta ve/ veya ≤2000 g doğan bebeklerin PR açısından taranmasını önermekteyiz.
Giriş
Prematüre Retinopatisi (PR), erken doğan düşük doğum ağırlıklı bebeklerde görülen proliferatif bir retina damar hastalığıdır. İlk olarak prematüre doğan bebeklerde lens arkasında toplanmış fibroblastik bir kitle olarak farkedilmiş ve bu görünüme atfen retrolental fibroplazi olarak adlandırılmıştır.1 İlerleyen dönemlerde bu tablonun, patolojik neovaskülarizasyon ve retina dekolmanı sürecinin sonucunda gelişen fibrosis olduğu ortaya konmuş ve günümüzde evre 5 PR olarak bilinen durumu ifade ettiği anlaşılmıştır. Avrupa ve Kuzey Amerika’da 1940 ve 1950’lerde kontrolsüz oksijen desteği yüzünden birinci PR epidemisi, 1970’lerde ise tıbbi ve teknolojik gelişmeler neticesinde çok küçük bebeklerin yaşatılabilme oranının artmasıyla ikinci PR epidemisi yaşanmıştır.2,3 Son yıllarda ise gelişmekte olan ülkelerde PR görülme sıklığında artış dikkati çekmektedir.
Hastalığın patogenezindeki en önemli unsur, görece hipoksik olan intrauterin ortamda gerçekleşen retina vaskülarizasyonunun, erken doğan bir bebekte hiperoksik şartlarda devam etmesidir. Hastalığın gelişiminde rol oynayan en önemli mediyatör ise vasküler endotelyal büyüme faktörüdür. Ancak prematüre doğan bebeklerin büyük kısmında, retina damar gelişiminin anne karnı dışında sorunsuz bir şekilde tamamlandığı bilinmektedir. Erken evre PR görülen bebeklerde ise çoğunlukla bu bulgular kendiliğinden gerileme gösterirken bir kısmında tedavi gerektirecek ileri evre retinopati bulguları gelişir. Mevcut bilgilerimiz hangi bebeklerde patolojik sürecin ortaya çıkacağını göstermek için yeterli değildir, fakat klinik tecrübeler ışığında risk altında olan bebekleri ortaya koyan bazı faktörler bildirilmiştir. Farklı çalışma gruplarında çeşitli faktörler belirlenmiş olsa da hepsinde ortak olan en önemli risk doğum haftası ve doğum ağırlığının düşük olmasıdır.4 Bunun yanında oksijen tedavisi, kan transfüzyonu, asidoz, hipoksi, sepsis, intraventriküler kanama gibi pek çok faktör PR ile ilişkilendirilmeye çalışılmıştır.5
Gerileme şansı düşük ve körlüğe neden olabilecek komplikasyonlar geliştirme riski yüksek olan retinopati bulguları, yine klinik tecrübelerden yola çıkarak toplanan verilerle ortaya konmuştur. Prematür retinopatisi taramasında amaç yüksek riskli hastaları zamanında saptayıp tedavi etmek suretiyle komplikasyon gelişmesinin önüne geçmektir. Tedavi edilmesi gereken bu bebeklerin doğum yaşları ve ağırlıklarının bilinmesi tarama kapsamına alınması gereken bebeklerin kimler olacağı konusuna ışık tutacaktır. Bu çalışmada PR açısından muayene edilen bebeklerde tedavi endikasyonu gelişme oranı, bu oranın doğum haftası ve doğum ağırlığı ile ilişkisi incelendi, ülkemiz için uygun tarama kriterleri ve yöntemleri tartışıldı.
Gereç ve Yöntem
Çalışma kapsamında, 2008-2011 yılları arasında PR açısından muayenesi yapılan, doğum yaşı 34 hafta ve altında ve/veya doğum kilosu 2000 gram ve altında olan 1250 bebeğin kayıtları retrospektif olarak incelendi. Muayene öncesi hastalara %1,25 dilüsyonda fenilefrin ve %0,5 dilüsyonda tropikamid 5 dakika arayla 3 kez damlatıldı. Uygun pupilla dilatasyonu sağlanan bebeklere proparakain hidroklorür ile topikal anestezi uygulandı. İnfant blefarosta ile kapakların açılması sağlandıktan sonra indirekt oftalmoskop ve +20 Dioptri lens ile, skleral indentatör yardımıyla tüm retina alanları muayene edildi. Retinopati tespit edilmeyen hastalar 2 hafta arayla perifer retina vaskülarizsyonu tümüyle tamamlanana kadar (yaklaşık 45. gestasyonel hafta) takip edildi. Retinopati saptanan olgularda ise Uluslararası PR Sınıflaması kriterleri6 esas alınarak vasküler ve avasküler alanlar arasındaki retinopati şiddeti (demarkasyon hattı mevcutsa Evre 1, kabarıklık veya“ridge” mevcutsa Evre 2, ekstraretinal fibrovasküler proliferasyon saptanmışsa Evre 3, ekstrafoveal/foveayı içeren kısmi retina dekolmanı varsa Evre 4a/b, total retina dekolmanı mevcutsa Evre 5), yerleşim yeri (zon), tutulum miktarı (saat kadranları) ve peripapiller vasküler anomali (plus) varlığı belirtilmek suretiyle muayene bulguları not edildi. Bu hastaların takibi mevcut bulguların durumuna göre planlandı. Prematüre Retinopatisinde Erken Tedavi (Early Treatment of Retinopathy of Premature-ETROP)7 Çalışma Grubunun kriterlerine göre yüksek riskli eşik öncesi hastalık bulguları olan olgulara (Zon 1’de herhangi bir evrede PR ile birlikte artı hastalık, Zon 1’de artı hastalık olmaksızın evre 3 PR, Zon 2’de artı hastalık ile birlikte evre 2 veya 3 PR) genel anestezi altında lazer fotokoagülasyon tedavisi uygulandı. Retina dekolmanı tespit edilen olgular ise pediatrik vitreoretinal cerrahi merkezlerine konsülte edildi.
Olgular doğum ağırlığına göre 1000 g ve altı, 1001-1500 g, 1500 g üstü olmak üzere üç gruba ayrıldı. Gestasyonel haftaya göre ise 27 hafta ve altında, 28-31 hafta arası, 32 hafta ve üstünde doğanlar olmak üzere üç gruba ayrıldı. Bu gruplarda tedavi endikasyonu olan PR gelişim oranları incelendi. İstatistiksel değerlendirme SPSS bilgisayar programı ile yapıldı.
Bulgular
Prematüre retinopatisi açısından taramaya alınan toplam 1250 bebeğin ortalama doğum yaşı 30,5±2,6 (23-37) hafta, doğum ağırlıkları ortalama 1498±448,4 (520-2750) gramdı. Muayene edilen 1250 bebeğin 100’ünde (%8) tedavi gerektiren evrelerde PR tespit edildi. Tedavi gerekmeyen bebeklerin ortalama doğum ağırlığı 1528,1±483 (550-2750) g, ortalama doğum haftası 30,7±2,9 (23-37) hafta idi. Tedavi gereken bebeklerin ortalama doğum ağırlığı 1152,2±396 (520-2120) g, ortalama doğum haftası 28,3±2,3 (24-34) hafta idi ve tedavi gerekmeyen hastalara göre anlamlı olarak düşük bulundu (p<0,001, ki kare testi). Tedavi gerekmeksizin takip edilen bebeklerle tedavi gereken bebeklerin ortalama doğum haftası ve doğum kilosuna göre karşılaştırılmaları tablo 1’de görülmektedir.
Doğum ağırlıklarına göre gruplara bakıldığında 1000 g ve altında doğan 202 bebeğin 45’inde (%22,3), 1001-1500 g arasında doğan 488 bebeğin 39’unda (%8), 1500 g ve üzerinde doğan 560 bebeğin 16’sında (%2,9) tedavi endikasyonu gelişti (Tablo 2). Doğum ağırlığı düşük bebeklerde tedavi gereken PR gelişme oranı anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001, ki kare testi). Doğum haftasına göre gruplara bakıldığında 27 hafta ve altında doğan 170 hastanın 33’ünde (%19,4), 28-31 hafta arasında doğan 572 hastanın 59’unda (%10,3), 32 hafta ve üstünde doğan 508 bebeğin 8’inde (%1,6) tedavi gerektirecek ileri evre PR saptandı (Tablo 3). Daha erken doğan bebeklerde tedavi gereken PR gelişme oranı anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001, ki kare testi).
Tedavi endikasyonu olan hastaların doğum ağırlıklarına göre dağılımı incelendiğinde 100 olgunun 45’inin (%45) 1000 gramın altında, 39’unun (%39) 1001-1500 gram arasında, 16’sının (%16) 1500 gramın üzerinde doğduğu tespit edilmiştir. Doğum haftasına göre incelendiğinde 33’ünün (%33) 27 haftanın altında, 59’unun (%59) 28-31 hafta arasında, 8’inin (%8) ise 32 hafta ve üzerinde doğduğu belirlenmiştir.
Tartışma
Doğu Asya, Doğu Bloku ve Latin Amerika ülkelerinde son yıllarda PR görülme oranlarında artıştan bahsedilmektedir.8,9 Teknolojik ve tıbbi gelişmeler eşliğinde prematüre mortalitesinin düşmesi ancak morbiditenin artması, bakım şartlarının yetersiz olması ve henüz iyi bir tarama programı oluşturulamamasının bu duruma neden olduğu düşünülmektedir. Yardımcı üreme tekniklerinin yaygın kullanımıyla çoğul gebelikler ve beraberinde prematüre doğum oranının artması da bu duruma katkıda bulunmaktadır. Hem prematüre bebeklerin yaşatılma oranının yükselmesi, hem oksijen desteğinin kontrolsüz yapılması sonucu, gelişmekte olan ülkelerde 2000’li yıllarda ortaya çıkan ve “üçüncü epidemi” olarak adlandırılan bu durum, immatür bebeklerde olduğu kadar görece matür bebeklerde de görülen ağır PR ile karakterizedir.8,9 Bu ülkelerde PR ile ilgili farkındalık giderek artmakta, buna bağlı olarak PR tanı ve takibi ile ilgili konular son yıllarda daha çok ön plana çıkmaktadır.
Prematüre retinopatisine bağlı görme kaybının önüne geçebilmenin en iyi yolu, iyi bir tarama programı oluşturmaktır. Tarama kapsamına alınacak bebekler risk faktörlerinin varlığı ve klinik deneyimlere dayalı olarak değişik ekollerde farklılık göstermektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD), Amerikan Oftalmoloji Akademisi, Amerikan Pediatri Akademisi, Amerikan Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birliği’nin ortak görüşü ile 1500 gram veya 30 hafta ve altında doğan bebeklerin PR için taranması önerilmekte, otuz haftanın üzerinde veya 1500-2000 gram arasında olup sistemik hastalık eşlik eden riskli bebekler de tarama kapsamına alınabilmektedir.10 İngiltere’de ise 1501 gramdan az ve/veya 32 haftanın altında doğan bebeklere PR taraması önerilmektedir.11 Öte yandan Gilbert ve arkadaşları, gelişmiş ülkelerdeki kriterlerin, sosyoekonomik gelişmişlik düzeyi daha düşük ülkeler için çok uygun olmayacağını belirtilmiş, bu bölgeler için tarama sınırının daha geniş tutulması ve lokal popülasyon özelliklerine göre karar verilmesi gerektiğini vurgulamıştır.12 Nitekim Chaudhari ve ark. gebelik haftaları 33 ve 34 hafta olan altı bebekte tedavi gerektiren PR tespit etmiştir; yine aynı çalışmada tedavi edilen altı bebeğin doğum ağırlığının 1500-1999 gram arasında olduğu bildirilmiştir.13 Ebrahim ve ark.’nın yapmış olduğu çalışmada ise 2000 gram üzerinde doğan iki bebekte tedavi gerektiren PR rapor edilmiştir.14 Shah ve ark. ABD’de önerilen tarama kriterlerini uygulamaları durumunda 41, Chen ve ark. ise 34 tedavi edilmesi gereken çok ciddi PR olgusunun atlanacağını bildirmişlerdir.8,9
Ülkemizde kimlerin taranması gerektiği konusunda henüz ortak bir görüş bulunmamaktadır. Mutlu ve ark.15 çalışmalarında 32 haftanın üzerindeki hiçbir bebeğin tedaviye ihtiyaç göstermediğini ifade etmiştir. Sarıkabadayı ve ark. da benzer şekilde 32 hafta ve 1500 gram altında doğan bebeklerin taranmasının uygun olacağını bildirmişlerdir.16 Uğurbaş ve ark. da ABD ve İngiltere’deki kriterlerin Türkiye’ye adapte edilebileceğini ve bu sayede gereksiz muayene sayısının düşebileceğini öngörmüşlerdir.17 Bunun yanında Özcan, Öztürk ve Özbek tarafından bildirilen çalışmalarda 1500 gramın ve 32 haftanın üzerinde doğan önemli sayıda hastada evre 3 ve daha ileri PR bulguları rapor edilmiştir.18-20 Akçakaya ve ark.21 34 hafta ve 2000 gram; Akman ve ark.22 34 hafta ve 1850 gram altında doğan bebeklerin taranmasının uygun olacağını bildirmişler, Başmak ve ark.23 daha matür bebeklerin de muayene edilmesi gerektiği yorumunda bulunmuşlardır. Bizim çalışmamızda da tedavi gereken 100 bebeğin 16’sı (%16) 1500 gram, 8’i (%8) 32 hafta ve üzerinde doğmuştu. Tedavi endikasyonu gelişen 100 bebeğin 7’si ABD kriterlerine göre, 4’ü İngiltere kriterlerine göre tarama kapsamı dışında kalmaktaydı.
Kliniğimizde PR tarama muayenesi binoküler indirekt oftalmoskopi ile yapılmakta ve muayene bulguları detaylı olarak prematüre retinopatisi hasta formlarına not edilmektedir. Son yıllarda Amerika, Kanada, bazı Avrupa ülkeleri ve ülkemizde bazı kliniklerde retinanın geniş açılı dijital görüntülerini alabilen bir kamera sistemi olan Retcam™ (Clarity Medical Systems) kullanıma girmiştir. Bu cihazın en önemli özelliği fotoğraf kaydı yapabilmesi nedeniyle görüntülü arşivleme imkanı sunmasıdır. Uygulama kolaylığı nedeniyle neonatolog veya hekim dışı personel tarafından da yapılabilmesi ve hastanın transportuna gerek kalmadan fotoğrafların retina birimlerine konsülte edilebilmesini sağlamak gibi üstünlükleri olsa da retina periferindeki bulgular için duyarlılığının düşük olması en önemli dezavantajıdır. Halen indirekt oftalmoskopi ile göz hekimi tarafından yapılan retina muayenesinin PR taraması için altın standart olduğunu düşünmekteyiz. İndirekt oftalmoskopla muayene ile birlikte görüntülü arşiv oluşturmak en ideal tarama ve takip şekli olacaktır.
Taramanın esas amacı PR’ne bağlı görme kaybı riski olan bebekleri zamanında saptamak ve hastalığın ilerlemesini durdurmaktır. Tedavi gerektirecek PR geliştirme riski olan tüm bebeklerin muayene edilmiş olduğundan emin olmak gerekir. Tarama kriterlerinin gereksiz muayene sayısını en aza indirecek şekilde olması idealidir ancak aynı zamanda tedavi gerekebilecek bebeklerin de gözden kaçırılmaması gerekmektedir. Özellikle poliklinikten başvuran, ailesi yoğun bakımda yattığı dönemle ilgili risk faktörü olabilecek eşlik eden sistemik hastalıklar konusunda öykü veremeyen, yaşı ve kilosu büyük hastalar bu açıdan önemlidir. Yine antenatal gebelik takibi hiç olmayan ve gebelik haftası şüpheli olan bebekler, sadece doğum ağırlığına bakılarak tarama kapsamı dışında kalabilir. Bu nedenle ülkemizde PR açısından taranacak bebeklerde sınırların ABD ve İngiltere’de uygulanandan geniş tutulmasını, 34 hafta ve/veya 2000 gramın altında doğan bebeklerin tarama kapsamına alınmasını önermekteyiz.
Türkiye’de her yıl 25000 çok düşük doğum ağırlıklı bebek doğmaktadır ve %27 mortalite oranıyla yaklaşık 18000 prematüre bebek sağ kalmaktadır.24,25 İleri evre PR gelişme oranının yaklaşık %8 olduğu düşünüldüğünde bu her yıl 1000’den fazla görme kaybı olasılığı olan bebek anlamına gelmektedir. Bu çalışmanın bulguları PR taramasının ülkemiz için önemine dikkat çekmektedir. Prematüre retinopatisine bağlı körlüğün önlenmesi, hekimlerin konunun önemini iyi bilmesi ile mümkün olabilir. Hastalara yoğun bakımda geçirdikleri süre içinde kontrolsüz oksijen desteğinden kaçınılmalı ve iyi bir monitörizasyon sağlanmalı, oftalmolog ve neonatologların birlikte oluşturacakları düzenli bir tarama programı hazırlanmalıdır. Hastalar yoğun bakımdan taburcu edilirken aileler muayene konusunda bilgilendirilmeli, takip ve tedavinin devamlılığı göz hekimi, çocuk hekimi ve ailenin ortak sorumluluğunda olmalıdır.
