Sayın Editör,
Müller kası konjonktiva rezeksiyonu (MKKR), hafif ila orta dereceli pitoz olgularının tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir cerrahi yöntemdir. Levator fonksiyonu ≥10 mm olan ve %2,5-10 fenilefrin testine yanıt veren hastalar genellikle bu yöntem için uygundur.1 MKKR ilk olarak 1975 yılında Putterman ve Urist2 tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntemde, Putterman3 tarafından tasarlanan ve onun adını taşıyan T şeklinde, tırtıklı ve içbükey kavisli bir pitoz klempi kullanılarak posterior lameller dokular tutulur ve gerilir. Bu yazıda, orijinal MKKR tekniğinin bir türevi olan ve Putterman klempi yerine 21 gauge iğne kullandığımız yöntemimizi açıklıyoruz ve bu teknikle ameliyat edilen üç pitoz hastasının sonuçlarını sunuyoruz. Bu çalışmada Helsinki Bildirgesinin ilkelerine bağlı kalınmıştır.
Çalışmaya %2,5 fenilefrin testine yanıt veren hafif ve orta şiddette aponevrotik pitoz (1-3 mm) ve levator fonksiyonu >14 mm olan üç hasta dahil edildi. Dışlama kriterleri göz kapağı ve kornea cerrahisi veya travma öyküsü, göz kapağı konturunda veya göz kapağı cildinde herhangi bir düzensizlik ve oküler yüzey bozuklukları olarak belirlendi. Her göz için, göz hizasında bir ışık kaynağı tutularak ve primer pozisyonda kornea ışık refleksinden üst göz kapağı kenarına olan mesafe ölçüldü ve marjin refleks mesafesi (MRM1) olarak kaydedildi. Ölçüm için gözün yanına milimetrik cetvel yerleştirildi. Rezeksiyon miktarı ameliyat öncesi MRM1’e göre belirlendi.
Ameliyat öncesi her hastadan bilgilendirilmiş onam alındı. Lokal anestezi için, 0,1 mL %2 lidokain 1:100.000 epinefrin eklenerek, deri altına medial ve temporal olarak enjekte edildi. Üst göz kapağı, superior tarsal kenar ve konjonktivayı ortaya çıkarmak için bir Desmarres ekartörü üzerine çevrildi. Ölçülen pitoza göre superior tarsal kenar üzerinde ölçüm yapmak için kumpas 4 mm ile 5 mm arasında bir değere ayarlandı. Rezeksiyon uzunluğu tek kullanımlık ince uçlu koter ile santral bölgede işaretlendi. Daha sonra nazal ve temporal bölgelerde iki taraftan 6-7 mm ölçülerek işaretlendi. Temporalde konjonktiva ve Müller kasına 21 gauge iğne ile girildi, iğne işaret boyunca ilerletilerek nazalde superior punktumdan 6-10 mm uzakta kalacak şekilde çıkıldı. Böylece dokular Putterman klempine benzer ve gergin şekilde tutuldu. Desmarres ekartörü daha sonra çıkarıldı. Takiben, göz kapağından lateral olarak 6-0 Prolen sütür tam kat geçirildi. Superior tarsal kenara bitişik olacak şekilde, bir tarafta konjonktiva ve superior tarsal kenar, diğer tarafta konjonktiva ve Müller kasından geçilerek sürekli horizontal matris sütür atıldı. Daha sonra sütür medialde deri dışına çıkıldı ve 1 mm’lik silikon yastık bırakıldı. Ardından, sütür konjonktivaya doğru geçirildi, ters yönde ilerlendi ve lateralde deri dışına çıkılarak bir 1 mm’lik silikon yastık bırakıldı. Sütürün lateral uçları, dokuların kesilmesini önlemek için bu destek üzerine bağlandı. 21-gauge iğne üzerinde gerdirilen konjonktiva ve Müller kası, sütürleri kesmemeye dikkat edilerek, Stevens makası horizontal matris sütür düzlemine paralel ve bitişik tutularak eksize edildi (Şekil 1). Eksize edilen doku iğne üzerinde bırakıldı.
Modifiye tekniğimize “Pelin’s Easy and Needle Up To Stretch (PEANUTS)” MKKR adını verdik. Bu teknikle opere edilen üç hasta en az 6 ay süreyle izlendi. Ameliyat sonrası 1. gün ve 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda yapılan muayenelerden sonra tüm hastalarda pitoz tamirinin başarılı olduğu görüldü. Pitoz tamirinde başarı MRM1’de artış (2-3 mm) ve göz kapaklarının simetrik olması (<1 mm) şeklinde tanımlandı. Tüm hastalarda üst göz kapağı konturları düzgündü. Olguların ayrıntıları
Tablo 1’de özetlenmiştir.
Putterman klempi, 1972 yılında Allen M. Putterman tarafından tasarlanmıştır ve Fasanella-Servat pitoz cerrahisinde kullanılan iki kavisli hemostatın yerine kullanılmaya başlamıştır. Başlıca avantajları, hemostatlara kıyasla daha kolay kullanılması ve stabilitesinin daha iyi olmasıdır.3 Putterman klempi, MKKR’de rezeksiyon için posterior lamellar dokuların sabitlenmesini sağlar ve cerrahi sonuçların daha iyi olduğu bildirilmiştir.4, 5 Orijinal MKKR tekniğinde çeşitli modifikasyonlar yapılmıştır.6, 7 Carruth ve Meyer’in7 klemp aracılı basitleştirilmiş MKKR internal pitoz tamir tekniğinde traksiyon sütürleri kullanılmaz ve göz kapağının dışına tek bir düğüm atılır.
Putterman klempinin birçok avantajına rağmen, ulaşılabilirliğinin sınırlı olması, pahalı olması ve her ameliyattan sonra sterilize edilmesinin gerekmesi kullanımını kısıtlamaktadır. Ayrıca klemp, daha hacimli olması nedeniyle, cerrahi sırasında dokuların görülmesini kısıtlar ve bu da klempin superior tarsal kenara düzgün şekilde yerleştirilmesini zorlaştırır. Tarsusun yanlışlıkla klemple alınması da mümkündür. Ayrıca, Putterman klempi ile sabitlenen konjonktiva ve Müller kası zaman zaman klempin uçlarından kayabilir.
Bu olgu serisinde, konjonktiva ve Müller kasını rezeksiyonda tutmak ve germek için Putterman klempi yerine 21-gauge iğne kullandığımız bir modifiye MKKR tekniğini tanımlıyoruz. PEANUTS MKKR, orijinal MKKR’ye göre belirli avantajları olan kolay ve etkili bir pitoz tamir tekniğidir. Kullanılan 21-gauge iğne tek kullanımlıktır, Putterman klempine göre manipülasyonu kolaydır, kolay bulunur ve maliyeti daha düşüktür. 21-gauge iğnenin konjonktiva ve Müller kasında Putterman klempine benzer şekilde stabil traksiyon sağladığını gözlemledik. Ayrıca 21-gauge iğne intraoperatif olarak dokuların daha iyi görülmesini sağladı ve kayma riski daha düşüktü. Bununla birlikte, 21-gauge iğne ile ilişkili bir dezavantaj, klempe kıyasla daha az stabil olması ve çalışmak için daha sabit tutulması gerekmesidir.
Putterman pitoz klempi ile yapılan MKKR’ye alternatif bir yöntem tanımlamayı amaçladık. PEANUTS MKKR tekniği ile üç olgumuzda Putterman klempi ile yapılan MKKR yöntemleriyle karşılaştırılabilir cerrahi sonuçlar elde ettik. Ancak bu çalışmanın kısıtlılığı hasta sayısının azlığıdır. Bu teknikle olumlu sonuçların tutarlı şekilde elde edilebildiğini değerlendirmek için geniş serilere ihtiyaç vardır.
