ÖZET
Amaç:
Orbita ve oküler adneksleri tutan malign lenfoid tümörlerin klinik ve histopatolojik özelliklerini, sistemik durumları ve tedavi sonuçlarını sunmak.
Yöntem:
1997-2007 yılları arasında, orbita ve oküler adnekslerde malign lenfoma tanısı histopatolojik olarak kanıtlanmış 21 olgu, yaş, cinsiyet, tümör yerleşim yeri, klinik ve histopatolojik özellikler, sistemik yayılım, tedavi yöntemleri ve sonuçları açısından geriye dönük olarak incelendi.
Bulgular:
Yaş ortalaması 54.67 olan 21 olgudan 3'ünde göz kapakları, 6'sında lakrimalbez, 3'ünde konjonktiva tutulumu mevcuttu. Dört olguda kitle paranazal sinüslerden orbitaya uzanmaktaydı. Klinik bulgular kitlenin yerleşim yerine göre değişmekle birlikte, en sık bulgular;ağrısız kitle, göz küresinde itilme, bakış kısıtlılığı, proptosis ve kapak ödemi idi. Tüm olgular non-Hodgkin lenfoma olup, en sık görülen histopatolojik türler, MALT lenfoma ve diffüz büyük hücreli B lenfoma idi. Ilk başvuruda %47.6 hastada sistemik lenfoma saptanırken, bu oran 3.6 yıllık bir izlem süresi sonunda %62'ye yükseldi. Primer orbita ve adneks lenfomalarinda cerrahi ve/veya radyoterapi uygulanırken, sistemik tutulumu olan olgulara ek olarak kemoterapi verildi.
Yorum:
Lenfomalar, orbita ve oküler adneks tümörleri arasında görülme şıklığı açısından on sıralarda yer almaktadır. Klinik bulgular orbitada yerleşim yerine göre değişiklik göstermektedir. Bu olgularda sistemik tutulum varlığı açısından ayrıntılı sistemik incelemeler yapılmalı, belli aralıklarla takip edilmeli ve hastalar multidisipliner bir yaklaşımla ele alınmalıdır.
GİRİŞ
Non-Hodgkin lenfomalar (NHL), B veya T lenfositlerden kaynaklanan, heterojen bir neoplastik hastalık grubudur (1). Lenf bezlerinin tutulumuna göre nodal veya ekstranodal olarak başlayabilirler. Göz ve adnekslerinin lenfomasi ilk kez 1952 yılında tanımlandığında, çok nadir olduğu ve NHL'ların %1'inden azında görüldüğü bildirilmiştir (2). Ancak zamanla görülme sıklığında oldukça önemli bir artış kaydedilmiştir. Günümüzde orbita ve adnekslerinin lenfomalari, orbitanin en sık görülen tümörlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Tüm ekstranodal lenfomalarin yaklaşık %8'inde oküler adneksal tutulum saptanmıştır (3,4).
Bu çalışmada, klinigimizde tanı ve tedavileri yapılan orbita ve oküler adneks lenfomali olguların klinik ve histopatolojik özellikleri, sistemik durumları ve tedavi sonuçları incelenmiştir.
GEREÇ YÖNTEM
Ocak 1997-2007 tarihleri arasında Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Bölümü'ne başvurarak orbital veya oküler adneksiyal lenfoma tanısı alan hastaların kayıtları geriye dönük olarak incelendi. çalışmaya sadece malign lenfoma tanısı orbital veya perioküler biyopsi ile histopatolojik olarak kanıtlanan hastalar dahil edildi. Optik sınır tutulumu veya intraoküler lenfoma gibi göz içi tutulum gösteren sistemik lenfoma hastaları çalışma dışı bırakıldı.
Tüm hastalarda rutin göz muayeneleri yapıldı. BT ve/veya MRG ile lenfoid kitlenin orbita içi yerleşimi belirlendi. Daha önceden sistemik öyküsü olmayan hastalarda, Hematoloji-Onkoloji Kliniği tarafından, tam kan sayımı, periferik yayma, toraks ve batın BT, kemik iliği ve lenf bezi biyopsileri gibi yöntemlerle sistemik araştırmalar yapıldı. Ilk incelemelerde sistemik lenfoma saptanmayan olgular, hastalık hakkında bilgilendirilerek, tedavi sonrası kontrollerinde 6 ayda bir sistemik taramadan geçirildi. Tedavi yöntemleri; cerrahi, orbital radyoterapi ve sistemik kemoterapi şeklindeydi. Tedavi seçeneğine Hematoloji-Onkoloji Kliniği ile beraber, hastanın sistemik durumu ve lokal tutulumuna göre karar verildi. Sistemik kemoterapide, chlorambucil veya oral etoposide veya kombinasyon protokolleri (ÇÖP; cyclophosphamide-vincristine-prednisone veya CHOP; cyclophosphamide-doxorubicine-vincristine-prednisone) kullanıldı.
Olguların yaş, cinsiyet, lateralite, kitle yerleşim yeri, klinik ve histopatolojik özellikleri ve tedaviye yanıtları geriye dönük olarak incelenerek bulgular değerlendirildi.
BULGULAR
Orbital ve adneksiyal malign lenfoma saptanan toplam 21 hastanın yaşları 28 ile 72 arasında degismekteydi (ortalama;54.67±6.86). Olguların 8'i kadın, 13'ü erkekti. 8 olguda sağ, 10 olguda sol, 3 olguda bilateral tutulum mevcuttu. Bilateral olguların ikisinde her iki orbitada eşzamanlı tutulum saptanırken (Resim 1), bir olguda sağ ve sol orbita tutulumlari farklı zamanlarda ortaya çıktı.
Lenfoid kitlenin orbita ve oküler adnekslerdeki yerleşim yerine göre olguların dağılımı su şekilde idi:
a) göz kapakları-orbital septum onu (3 olgu)
b) orbita içi-orbital septum arkası (6 olgu)
c) orbita ve lakrimal bez (5 olgu)
d) orbita ve konjonktiva (2 olgu)
e) orbita, konjonktiva ve lakrimal bez (1 olgu)
f) paranazal sinüslerden orbitaya uzanım (4 olgu).
Kapakları tutan lenfoma olgularinda, kapakta sert ağrısız, palpasyonla ele gelen kitle bulgusu mevcuttu ve kitle orbital septum önünde kolayca görülmekteydi (Resim 2). Konjonktival tutulum gösteren olgularda konjonktivada tipik pembe somon rengi kitle mevcuttu. Konjonktival tutulumu olan her üç olguda da, kitle orbitadan öne uzanmaktaydı ve iki olguda üst, bir olguda alt kadranda yerleşmişti. Ayrıca bir olguda lakrimal bez, orbita ve konjonktiva tutulumu birlikte idi. Lakrimal bez tutulumu olan olgularda orbita üst dış tarafında daha belirgin olmak üzere kapakta ödem, ptosis, bazı olgularda gözde mediale itilme mevcuttu. Orbital tutulum gösteren lenfoma olgularinda en sık bulgular, orbitada sert kitle, göz hareketlerinde kısıtlılık, proptosis, gözde itilme ve ptosis şeklindeydi. Dört olguda lenfoma paranazal sinüslerden sekonder olarak orbitaya uzanmaktaydı. Kitlenin primer yerleşim yeri iki olguda etmoid sinüs, bir olguda maksiler sinüs iken, bir olguda da etmoid ve maksiler sinüsler ve nazal kaviteyi dolduran kitle mevcuttu (4). Bu olguların üçünde göz kliniğine başvuru şikayeti burun tıkanıklığı ve orbita çevresi şişlik iken, bir olguda sistemik lenfoma izlemi sırasında yapılan taramalarda etmoidal kitle tespit edilmişti. Tüm olguların 12'sinde (%57) kitle üst kadranlarda yerleşmişti.
Histopatolojik özellikler; Tüm hastalarda lenfoma türü non-Hodgkin lenfoma idi. Olguların REAL sınıflama sistemine göre histopatolojik dağılımı su şekilde idi:Foliküler lenfoma (3 olgu) (düşük dereceli), küçük hücreli B lenfositik lenfoma (3 olgu) (düşük dereceli), marjinal zon lenfoma (MALT tipi, 8 olgu) (düşük dereceli), diffüz büyük hücreli B lenfositik lenfoma (6 olgu) (yüksek dereceli), ve T lenfoblastik lenfoma (1 olgu) (çokyüksek dereceli).
Sekiz olgu önceden Hematoloji-Onkoloji kliniğinde sistemik lenfoma tanısı ile izlenirken, 13 olguda bilinen bir lenfoma öyküsü yoktu. Yapılan ilk sistemik taramada 2 olguda sistemik lenfoma saptanırken, geriye kalan 11 olgu primer oküler adneksiyal lenfoma olarak değerlendirildi. Ancak, bu 11 olgunun izlemi sırasında 3 olguda daha sistemik lenfoma bulguları ortaya çıktı. Başka bir deyişle, olguların tanı anında yapılan değerlendirmelerine göre, sistemik lenfoma oranı %47.6 iken, bu oran izlem süresi sonunda %62'ye yükseldi.
Tüm hastalarda tanı ve/veya tedavi amaçlı cerrahi uygulandı. Yirmi bir olgudan 9'unda total eksizyonel biyopsi yapıldığı ve kitle tüm olarak çıkarıldığı için, ilave olarak orbital radyoterapi uygulanmadı. Ancak bunların altısına sistemik tutulum nedeniyle, üçüne yinelemeyi önlemek amacıyla kemoterapi verildi. On iki olguda ise, kitle tama yakın çıkarıldı veya sadece insizyonel biyopsi yapıldı. Bu olgularda 25-40 Gy dozunda orbital radyoterapi uygulandı. Hastaların 17'sinde tedavi sonrası lokal bulgularda tam düzelme izlenirken, 4 olguda kitlenin küçülmesi, bulguların şiddetinin azalması ancak devam etmesi şeklinde kısmı düzelme sağlandı. Tedavi komplikasyonları; bir olguda cerrahi sonrası ptosis şiddetinde artış, dört olguda radyoterapiye bağlı kuru göz, bir olguda katarakt oluşumu idi.
İzlem süresi 1 yıl ile 7 yıl arasında olup ortalama 3.6±2.1 idi. Bu süre sonunda 2 olgu sistemik lenfoma komplikasyonları nedeniyle, 2 olgu ise diğer nedenlerle kaybedildi.
TARTIŞMA
Orbita, lenf dokusu içermeyen bir anatomik bölge olmasına rağmen, lenfoproliferatif tümörler, orbitanin en sık görülen kitle lezyonlari arasında yer alır. Shields ve ark. biyopsi uyguladıkları tüm orbital kitle lezyonlarinin %11'inin lenfoid tümörlerden oluştuğunu bildirmişlerdir (5). Pazarlı ve ark'in çalışmasında ise, orbitanin lenfoid tümörleri %16'lik bir oran ile vasküler tümörler ve psodotümörlerden sonra üçüncü sırada gelmektedir (6). Hornblass, orbital lenfomalari yetişkinde orbitanin en sık malign tümörü olarak rapor etmiş ve tüm lenfomalarin %2'sinin orbitada görüldüğünü bildirmiştir (7).
Orbita ve adnekslerinin lenfomasi, her yaşta görülebilmesine rağmen, daha çok 50-70 arası yaş grubunun hastalığıdır (8). Sadece yetişkin hastaların dahil edildiği çalışmamızda yaş ortalaması 54.67 bulunmuştur. Ülkemizden Günalp ve ark (9), serilerindeki ortalama yaşı 48, Pazarlı ve ark ise 56 olarak bildirmişlerdir. çalışmamızda olduğu gibi, genellikle ülkemizden bildirilen yaş ortalamaları, batı literatüründe bildirilenlerden biraz daha düşüktür.
Orbita ve adnekslerinin lenfoid tümörleri ile ilgili olarak birçok klinik ve laboratuar çalışmanın sürdürülmesine rağmen, halen hastalığın kliniği, histopatoloji ve prognozu ile ilgili aydınlatılması gereken noktalar vardır. Literatürde, herhangi bir sistemik bulgu vermeksizin ortaya çıkan primer orbital lenfomalarla ilgili birçok çalışma bulunmaktadır (8,10,11). Bazı olgularda primer ve sekonder orbital lenfomalarin ayrımında zorluklarla karsilasi labilir. Primer orbita ve adneks lenfomasinda, orbita ve adneksler, ekstranodal tutulum gösteren tek alandır ve hastalık bu alanda sınırlıdır. Bunlar Ann Arbor sınıflaması na göre Evre IE olarak kabul edilirler. Sekonder orbital lenfomalarda ise, orbital bulgular, sistemik tutulumla aynı anda veya daha sonra ortaya çıkar. Zamanla, PET, kemik iliği biyopsisi, gastrointestinal endoskopik girişimler gibi tanısal yöntemlerdeki hızlı gelişmelerle birlikte oküler veya orbital lenfomali birçok olguda vücudun başka bölgelerinde de lenfoid tutulumlar gösterilmiştir (12,13,14). Bu nedenle primer lenfomalarin daha önceden bildirilen oranlardan daha düşük oranda olabileceği iddia edilmektedir (8). Orbita ve adnekslerin lenfomasinda, %75 gibi yüksek sistemik tutulum oranları bildirilmiştir (6). Ayrıca Jakobiec, sistemik yayılım riskinin, orbita tutulumu olan hastalarda, konjonktiva ve kapak tutulumu olan hastalara göre daha yüksek olduğunu rapor etmiştir (15). Bizim çalışmamızda ise, ortalama 3.6 yıllık bir izlem süresi sonunda sistemik yayılım oranı %62 olarak bulundu. Konjonktiva veya kapak tutulumu olan 6 olgudan sadece birinde takip sırasında sistemik tutulum ortaya çıktı. Sistemik tutulum oranı en sık orbita ve lakrimal bez lenfomalarinda tespit edildi. Bu nedenle hastanın ilk değerlendirmelerinde sistemik yayılım saptanamasa bile, özellikle orbita tutulumu olan olgularda uzun süreli takip ve sistemik taramanın belli aralıklarla tekrar edilmesi oldukça önemlidir.
Orbital lenfomalar genellikle tek taraflıdır ancak bilateral tutulum da gösterebilir. çalışmamızda %14 oranı nda (3 olgu) bilateral olguya rastlanmıştır. Genellikle ağrısız proptosis, göz küresinde itilme, kapak ödemi, orbital kitle ve ptosis gibi klinik bulgularla ortaya çıkar. BT'de genellikle üst ve on orbitada kitle görünümü vermekle birlikte, derin orbita, göz kapakları konjonktiva veya lakrimal bezi tutabilir (8). Bizim olgularimizda, göz kapağı (3 olgu) ve paranazal sinüs (4 olgu) kökenli 7 olgu dışındaki 14 olgu (%67) septum arkasındaki orbital bölgeyi de işgal etmekteydi ve tüm olguların %57'si üst kadranlarda yerleşmekteydi.
Orbita ve adnekslerinin lenfomasi, daha çok non-Hodgkin türünde görülse de, çok nadir olarak Hodgkin lenfomalar da göz tutulumu yapabilir (16). Ülkemizden Barışta ve ark., ekstranodal tutulumun non-Hodgkin lenfomalarda, Hodgkin lenfomalardakinden daha yüksek oranlarda görüldüğünü bildirmiştir (17). çalışmamızda da hastaların tümünde non-Hodgkin türü lenfoma mevcuttur.
Geçmiş yıllarda non-Hodgkin lenfomalari sınıflandırmak amacıyla, tümörün morfolojik ve histolojik özelliklerine göre, düşük, orta ve yüksek dereceli olarak üçe ayıran Working formülasyonu kullanılırken, günümüzde, morfolojik, immunofenotipik, genotipik ve klinik özelliklerinde kullanıldığı REAL sınıflama sistemi (The Revised European-American Clasification of Lymphoid Neoplasms) daha geçerli bulunmaktadır (8). Bu yeni sisteme göre de olgular patolojik malignite kriterlerine göre düşük (indolent), yüksek (agressive) ve çok yüksek derece (highly agressive) olarak 3 ana gruba ve diğer histopatolojik özelliklerine göre alt tiplerine ayrılmıştır.Orbita ve adneks lenfomalarinin çoğunun düşük dereceli gruplara dahil olduğu bildirilmiştir (18,19). çalışmamızda histopatolojik olarak en sık MALT lenfoma da denilen marjinal zon lenfoma, ikinci sıklıkta ise diffüz büyük hücreli B lenfoma türleri tespit edilmiştir. Olgularimizin 14'ü düşük dereceli, 6'si yüksek dereceli ve 1'i çok yüksek dereceli lenfoma grubundandir. Mukozal orijinli lenfositlerden oluşan MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) lenfomalar, oküler adneks, meme, prostat, bronslar, mide-barsak ve genitoüriner sistemde daha sık görülürler (17).
Sonuç olarak, orbita ve adneks lenfomalari, nadir olmayan ve kitlenin yerleşim yerine göre değişik bulgularla karşımıza çıkabilen bir hastalık grubudur. Hastaların klinik ve radyolojik bulguları dikkatlice değerlendirilerek tanı biyopsi ile dogrulanmali ve tüm hastalar mutlaka sistemik olarak incelenmelidir. Kapak ve konjonktiva lenfomalarinda daha az olmakla birlikte, her hastada sistemik yayılım riski akılda tutulmalıdır. Ilk taramalarda sistemik patoloji tespit edilmese bile bu hastalar belli aralıklarla sistemik açıdan yeniden değerlendirilmeli, olgular multidisipliner bir yaklaşımla ele alınmalıdır.
