Öz
Amaç
Optik disk piti makülopatisi (ODPM) tedavisinde çok katlı ters iç limitan membran (ÇK-İLM) flep tekniğinin anatomik ve görsel sonuçlarını değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem
Bu retrospektif girişimsel olgu serisinde, ODPM nedeniyle pars plana vitrektomi ile kombine edilmiş ÇK-İLM flep tekniği cerrahisi uygulanan olguların tıbbi kayıtları ve maküler spektral-domain optik koherens tomografi görüntüleri incelendi. Postoperatif 6. aydaki düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) ve merkezi maküla kalınlığı (MMK) başlangıç bulguları ile karşılaştırıldı. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar ile birlikte sıvının rezolüsyon süresi ve takiplerdeki nüks varlığı kaydedildi.
Bulgular
ODPM tanılı 5 olgunun 5 gözü çalışmaya dahil edildi. Preoperatif maküler sıvı karakteristiğine göre 2 hastada sadece intraretinal sıvı varken, 3 hastada intraretinal sıvı ile birlikte subretinal sıvı mevcuttu. Olguların preoperatif medyan DEİGK 1,0 minimum rezolüsyon açısının logaritması (logMAR) (1,0-1,3) ve MMK 560 µm (452-667) olarak ölçüldü. Olguların postoperatif 6. aydaki medyan DEİGK 0.40 logMAR (0,1-0,7) ve medyan MMK 315 µm (265-326) olarak saptandı (sırasıyla p=0,042 ve p=0,043). Altı aylık takip süresi boyunca hiçbir olguda nüks veya tam kat maküla deliği gelişimi görülmedi.
Sonuç
ÇK-İLM flep tekniği, hem yüksek anatomik ve fonksiyonel başarı hem de flep stabilizasyonu elde etmek için tercih edilebilir bir cerrahi seçenektir.
Giriş
Optik disk piti (ODP), sıklıkla konjenital ve tek taraflı olarak görülen optik sinir başı kaviter bozukluklarından birisidir.1 Lamina kribrozadaki defekt yoluyla, displastik primitif retina dokusunun subaraknoid boşluğa bir cep içine fıtıklaşmasının ODP gelişimine neden olabileceği bildirilmiştir.2, 3 Tahmini insidansı 2/10.000 olan nadir bir patolojidir ve kadın ile erkeklerde eşit oranda görülür.4, 5, 6 En sık optik sinir başının inferotemporal bölümünde yerleşimlidir.5 ODP, sıklıkla asemptomatik olmasına rağmen olguların %25-75’inde görme azalmasına sebep olabilecek makülopati gelişebilir ki kistoid maküla değişiklikleri ve/veya seröz maküla dekolmanı ile karakterize olan bu durum ODP makülopatisi (ODPM) olarak isimlendirilmektedir.7, 8 ODPM’nin tedavisinde peripapiller bariyer lazer fotokoagülasyonu, pars plana vitrektomi (PPV) ve posterior vitreus dekolmanı (PVD) indüksiyonu, lazer ile birlikte veya tek başına gaz endotamponadı ve iç limitan membran (İLM) soyulması gibi çeşitli teknikler uygulanmış, ancak tartışmalı sonuçlar ortaya konmuştur.9, 10, 11, 12 ODPM tedavisinde ters İLM flebi tekniği ilk defa Mohammed ve Pai13 tarafından bildirilmiş olup ilerleyen yıllarda bu yöntem birçok vitreoretinal cerrah tarafından kabul görmüştür.14, 15, 16, 17
Sıklıkla maküla deliği cerrahisinde tercih edilen bir yöntem olan ters İLM flep tekniğinde intraoperatif sıvı-hava değişimi veya postoperatif hasta pozisyonunun sağlanamaması gibi nedenlerle flep ayrışması veya kopması meydana gelebilir. Cerrahi başarısızlık ile sonuçlanabilecek bu istenmeyen durumun önüne geçebilmek için son yıllarda çok katlı ters (ÇK) İLM flep tekniği tanımlanmıştır ve maküla deliğinin tedavisinde bu yöntemin etkin bir biçimde kullanılabileceği bildirilmiştir.18, 19, 20 Tek katlı ters İLM flebine ait benzer postoperatif riskler İLM flebi uygulanacak ODPM olguları için de söz konusu olup, ODPM’nin tedavisinde ÇK-İLM flep tekniğinin değerlendirildiği bir çalışma bilgimize göre bulunmamaktadır.
Bu çalışmanın amacı, ODPM yönetiminde PPV ile kombine edilmiş ÇK-İLM flep tekniğinin görsel ve anatomik sonuçlarının değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem
Hasta Seçimi
Ocak 2016 ile Ekim 2023 arasında üçüncü basamak bir oftalmoloji kliniğinde spektral domain-optik koherens tomografi (SD-OKT) ile kanıtlanmış ODPM tanısı olan ve tedavi amacıyla PPV ile ters İLM flebi uygulanan olguların tıbbi kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Olguların demografik verileri ile birlikte detaylı preoperatif ve postoperatif oftalmolojik muayene bilgileri ve daha önce gerçekleştirilmiş olan maküler SD-OKT görüntüleri kaydedildi. Tek bir deneyimli vitreoretinal cerrah tarafından ÇK-İLM flep tekniğinin uygulandığı hastalar çalışmaya dahil edildi, cerrahi prosedürde detaylandırılacak olan teknik dışında cerrahi tedavi uygulanmış hastalar çalışmadan dışlandı. Altı aydan daha kısa postoperatif takibi olan hastalar, görme azlığına neden olabilecek ek oküler veya sistemik hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uygun olarak yürütüldü. Araştırmanın yürütülmesi için Bezmialem Vakıf Üniversitesi Yerel Etik Kurul onayı alındı (etik kurul karar sayısı: 2024/212-09, tarih: 15.05.2024) ve katılımcıların veya yasal vasilerinin yazılı onamları mevcuttu.
Preoperatif Değerlendirme
Tüm hastaların kaydedilmiş olan düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri (DEİGK), göz içi basınçları, ön ve arka segment muayene bulguları not edildi. Makülanın detaylı görüntülemesi SD-OKT (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) ile gerçekleştirilmiştir. Makülanın kesitsel 25 A-tarama SD-OCT görüntülemeleri üzerinden merkezi maküla kalınlığı (MMK) kaydedildi. Kesitsel SD-OKT görüntülerinden subretinal ve/veya intraretinal sıvı varlığı, elipsoid zon (EZ) bütünlüğü değerlendirmesi kalitatif olarak gerçekleştirildi.
Cerrahi Prosedür
Tüm cerrahi prosedürler tek bir deneyimli vitreoretinal cerrah (H.Ö.) tarafından genel anestezi altında 23-gauge (G) standart üç port transkonjonktival skleral girişli PPV uygulanarak gerçekleştirildi. Santral vitrektomi sonrası intravitreal triamsinolon asetonid (KENACORT-A intramüsküler/intraartiküler retard 40 mg ampül; Deva Holding A.Ş., İstanbul, Türkiye) yardımıyla PVD indüksiyonu yapıldı. İLM, dual boya (OCUBLU İLM/ERM Blue, Miray Medikal, Bursa, Türkiye) yardımıyla boyandı. 23G Eckhart İLM forcepsi kullanılarak fovea-optik disk arasındaki alandan optik disk başına doğru en az 3 adet ters İLM flebi oluşturuldu (Şekil 1) ve ÇK-İLM flepleri optik piti kaplayacak şekilde ters çevrilerek optik pit üzerine serildi, fakat pit içine tıkama yapılmadı. Fovea temporal çevresindeki 2 optik disk mesafelik alanda İLM soyuldu (Şekil 2A).
Ters döndürülmüş İLM fleplerinin optik diski aşan uzun kısımları vitrektor yardımıyla kesilerek kısaltıldı (Şekil 2B ve 2C).
Daha sonra, optik disk başında oluşan İLM kümesinin yerinden ayrışmamasına dikkat edilerek sıvı-hava değişimi gerçekleştirildi. Sıvı-hava değişimi esnasında glob hafifçe nazale doğru deviye edildi. Bu sayede, retina yüzeyindeki sıvı 23G silikon uçlu backflush ile optik nazalinden aspire edilerek İLM fleplerinin ODP üzerinde hava ile stabilize edilmesi sağlandı (Şekil 3). İLM fleplerinin oluşturulması veya pit üzerindeki stabilizayonunun sağlanması aşamaları perflorokarbon sıvısı kullanılmadan gerçekleştirildi. İntraoküler hava tamponad ve subkonjonktival seftazidim (ZIDIM 1 g intramüsküler/intravenöz flakon, Tüm Ekip İlaç A.Ş., İstanbul, Türkiye) ile deksametazon (DEKSAMETAZON-PF 8 mg/2 mL çözelti, Polifarma Medikal, Tekirdağ, Türkiye) enjeksiyonu ile cerrahi sonlandırıldı. Ekstübasyonu sonrası fleplerin optik disk üzerine yayılmasını desteklemek amacıyla hastalara opere edilen göze göre değişen (sağ göz için sola, sol göz için sağa) yan yatış pozisyonları verildi. Postoperatif 2 gün boyunca da yan pozisyonda duruşun devamlılığının sağlanması için hastalar uyarıldı. Postoperatif 2 hafta süreyle günde 5 kez topikal %0,5 moksifloksasin (MOXAİ %0,5 göz damlası; Abdi İbrahim Medikal A.Ş., İstanbul, Türkiye) ve %0,1 deksametazon (ONADRON SIMPLE %0,1 göz/kulak damlası; İ.E. Ulagay Medikal A.Ş., İstanbul, Türkiye) tüm olgulara reçete edildi. Varsa kaydedilmiş olan intraoperatif ve erken postoperatif (ilk 2 hafta içindeki) komplikasyonlar not edildi.
Postoperatif Değerlendirme
Olguların postoperatif birinci gün, ikinci hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay takiplerindeki oftalmolojik muayene bulguları hasta kayıtlarından elde edildi. İkinci haftadan itibaren tüm takiplerde yapılan maküler SD-OKT görüntülemeler değerlendirildi. Birinci, 3. ve 6. ay takiplerindeki DEİGK, göz içi basıncı değerleri, ön ve arka segment muayene bulguları, MMK, rezidüel maküler sıvı paterni, EZ bütünlüğü ve nüks varlığı kaydedilmiştir (Şekil 4).
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz SSPS 20,0 istatistik yazılımı (IBM Corp, Armonk, NY, ABD) kullanılarak yapıldı. Kategorik değişkenler sayı (yüzde) olarak, devamlı değişkenler medyan (aralık) olarak sunuldu. DEİGK’nin Snellen değerleri minimum rezolüsyon açısının logaritmasına (logMAR) çevirilerek istatistiksel analiz gerçekleştirildi. Olguların başlangıç bulguları ile 6. ay bulgularının karşılaştırılmasında devamlı değişkenler için Wilcoxon işaretli sıralar testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 kabul edildi.
Bulgular
ÇK-İLM flep tekniği uygulanmış ODPM tanılı 5 olgunun 5 gözü çalışmaya dahil edildi. Olguların medyan yaşı 29 yıl (aralık, 17-34 yıl) idi ve üçü (%60) kadındı. ODP, tüm olgularda optik diskin temporali yerleşimliydi. Preoperative medyan DEİGK 1,0 logMAR (aralık, 1,0-1,3 logMAR) ve MMK 560 µm (aralık, 452-667 µm) idi. Preoperatif SD-OKT görüntülemedeki maküler sıvı özelliklerine göre 2 hastada sadece intraretinal sıvı varken, 3 hastada intraretinal+subretinal sıvı mevcuttu. Postoperatif 6. ay takiplerinde olguların medyan DEİGK 0,4 logMAR (aralık, 0,1-0,7 logMAR) ve MMK 315 µm (aralık, 265-326 µm) olarak saptandı (sırasıyla p=0,042 ve p=0,043). Olguların preoperatif ve postoperatif 6. aydaki klinik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 1’de özetlenmiştir. EZ defekti preoperatif dönemde 3 (%60) olguda görülürken postoperatif 6. ayda 2 (%40) olguda devam ettiği görüldü. 6. ayın sonunda hiçbir olguda intraretinal veya subretinal rezidüel sıvı görülmedi ve takiplerde nüks saptanmadı. Olguların hiçbirinde intraoperatif ve katarakt veya tam kat maküla deliği gibi postoperatif komplikasyonlar ile karşılaşılmadı. Tüm olguların demografik ve klinik özellikleri Tablo 2’de sunulmuştur.
Tartışma
Komplike olmayan ODP asemptomatik kalsa da zaman içinde makülopati gelişebileceğinden asemptomatik olgular ODPM açısından yakın takip edilmelidir. Komplike bir ODP, agresif tedavi yaklaşımını gerektirecek kadar ciddi görme bozukluğuna neden olabilir.5, 9, 10, 11 ODPM tedavisindeki esas amaç görme azlığına sebep olan maküler alana sıvı geçişinin durdurulmasıdır. Bu amaçla çeşitli tedavi modaliteleri denenmiştir.10, 11 Ancak, günümüzde ODPM için tanımlanmış altın standart bir tedavi yoktur. İlk tanımlanan tedavi yöntemlerinden birisi ODP’nin temporal kenarına lazer fotokoagülasyon uygulanmasıdır ki papilomaküler demet hasarına ve bu nedenle de kalıcı görme kaybına neden olabileceğinden son yıllarda bu tedavi seçeneğinden uzaklaşılmıştır.10 ODPM’nin yönetiminde günümüzde sıklıkla PPV tercih edilmektedir.9, 10 ODPM’de PPV’nin tercih edilmesindeki birincil amaç ise PVD indüksiyonudur. Çünkü vitreus ve arka hyaloidin peripapiller ve maküler alan üzerindeki traksiyonu, ODP’den sıvı girişine izin verir ve retinal tabakalarının ayrılmasını teşvik edip retinaya sıvı geçişini kolaylaştırabilir.21, 22, 23 Literatürdeki çalışmalar PPV ve arka hyaloidin ayrıştırılmasının makülopati rezolüsyonu açısından etkin olduğunu göstermiştir.23, 24 PPV tek başına uygulanabileceği gibi jukstapapiller lazer fotokoagülasyon, radyal optik nörotomi, İLM soyulması veya flebi gibi çeşitli tekniklerle birlikte de kombine edilebilmektedir.25, 26, 27, 28 Ancak Zheng ve ark.’nın25 sunduğu meta-analizde bu yöntemlerin birbirlerine karşı anlamlı üstünlükleri gösterilememiştir.
İLM soyulmasının retinadaki tanjansiyel traksiyonu ortadan kaldırarak ODPM’nin başarılı bir şekilde çözülmesini sağlamak için önemli bir cerrahi manevra olabileceği belirtilmiştir.29Marticorena ve ark.30, PVD ve lazer uygulamasının ilk başarısızlığından sonra İLM’nin soyulduğu ikinci bir müdahale ile başarılı bir şekilde tedavi edilen bir olgu bildirmiştir. Skaat ve ark.’nın31 PPV + gaz tamponadına İLM soyulması eklenmiş veya eklenmemiş iki farklı hasta grubunun retrospektif analizinde, İLM soyulması uygulanmayan hastalarda seröz maküler dekolmanın devam ettiğini bildirmişlerdir. Aksine, kısa süre önce yayınlanan çok merkezli bir çalışmada ise İLM soyulmasının ek bir avantaj sağlamadığını bildirilmiştir.32 Daha güncel çalışmalarda ise, ODP’nin maküla deliği tedavisinde kullanıldığı gibi bir İLM flebi ile kapatılması fikri ön plana çıkmaktadır.16, 33, 34 Fizyolojik otolog doku olarak, İLM’yi optik pitinin önüne yerleştirmek kalıcı bir bariyer oluşturabilir ve sıvının pit açıklığından makülaya geçişine karşı fizyolojik bir fiziksel bariyer görevi görebilir ve ODP boşluğunda glioz ve hücre proliferasyonunu indükleyebilir.14, 34 Bu hipotezi destekler nitelikte, son zamanlarda yapılan çalışmalarda ODPM’de ters İLM flebinin fonksiyonel ve anatomik restorasyon sağlayarak etkili ve güvenli bir tedavi seçeneği olduğu sonucuna varılmıştır.14, 15, 16, 17
Ters İLM flep tekniği ile maküla deliği cerrahisinde başarılı sonuçlar elde edildiği daha önceden de bilinmektedir.35 Ancak, maküla deliği cerrahisinde İLM flebinin yanlış yönlenmesi, kesici prop ile flebin kaybı, postoperatif flep ayrışması gibi flep-ilişkili çeşitli problemler ortaya çıkabilmektedir. Flep kaynaklı bu riskleri azaltmak için ÇK-İLM flep tekniği kısa bir süre önce tanımlanmıştır ve standart İLM soyulması ve PPV ile kıyaslandığında daha yüksek oranda anatomik kapanma bu cerrahi modifikasyon ile elde edilmiştir.18, 19 Bu olgu serisinde de 6 aylık takip süresi sonunda %100 başarı elde edilmiş ÇK-İLM flep tekniğinin etkin bir tedavi seçeneği olarak ODPM tedavisinde kullanılabileceği bilgimize göre ilk defa gösterilmiştir. Bu yöntem ile, ODPM tedavisinde daha önce tercih edilen tek katlı ters İLM flep tekniğinden farklı olarak flep stabilizasyonunda da avantaj sağlandığı düşünülmüştür. Daha önceki çalışmalarda flep stabilizasyonu için intraoperatif perflorokarbon sıvısının, viskoelastik maddenin ve silikon veya gaz tamponadların tercih edilebileceği bildirilmiştir.36, 37 Ancak, özellikle ODP’de anatomik bir açıklığın olması subretinal, intraretinal hatta intrakraniyal alana intraoküler tamponadların geçişini kolaylaştırabilir ve tamponad kaynaklı çeşitli komplikasyonlara neden olabilir.38, 39, 40 Bu teknikte çoklu İLM fleplerinin birbirlerinin üzerine yatırılmış olması nedeniyle gaz veya silikon tamponada gerek kalmadan sadece hava tamponad altında flep stabilizasyonu sağlanmış ve cerrahi sonlandırılmıştır. Ayrıca, kaviter açıklıktan perflorokarbon sıvısının intraretinal alana geçişi sonucu oluşabilecek toksik retinopati riskini engellemek için flepler oluşturulurken perflorokarbon sıvısı özellikle tercih edilmedi.
ODPM’li olgularda İLM flebi oluşturmanın maküler hol formasyonuna neden olabileceğini belirten çalışmalar da vardır.41, 42 Bazı vitreoretinal cerrahlar bu komplikasyonun gelişimini engellemek için fovea-koruyucu İLM soyulmasını önermiştir.15, 43 Ancak İLM’nin korunduğu olgularda PPV + gaz tamponadı + lazer fotokoagülasyon uygulanan bir olguda tam kat maküla deliğinin oluşabileceği bildirilmiştir.44 Sonuç olarak, ODPM’li olgularda İLM soyulmasının tam kat maküla deliğine neden olduğu ile ilgili veriler sınırlı olup maküler delik formasyonun arka hyaloidin dekole edilmesi ile ilişkili olabileceği söylenmiştir.16, 45 Ek olarak, ODPM’nin kendisinin de tam kat maküla deliği oluşumuna neden olabileceği bilinmektedir.9 Bu olgu serisindeki hiçbir olguda İLM soyulması ile ilişkili iyatrojenik tam kat maküla deliği gelişimi gözlenmemiş olsa da postoperatif dönemde olgular bu komplikasyon açısından yakın takip edilmelidir.
İLM dışında çeşitli biyolojik yapıların da benzer amaçla pit açıklığına tıkanması ile başarılı sonuçların elde edilebileceği kısıtlı sayıdaki çalışma ile gösterilmiştir.17, 46, 47, 48 Ancak, özellikle skleral tıkaçlara bağlı oklüzif vaskülit ve progresif peripapiller retinal sinir lifi tabakası incelmesi gelişebileceği bildirilmiş olup, bu komplikasyonlar göz önünde bulundurulduğunda İLM flepleri avantajlı olarak değerlendirilebilir.49, 50 Bu olgu serisinde, oluşturulan çoklu İLM flepleri tıkaç olarak pit açıklığına yerleştirilmemiş, sadece optik pit üzerine serilerek stabilize edilmiştir. İLM flep tekniğinde olgunun kendi dokusunun kullanılmış olması, belirtilen dış doku kaynaklı riskleri ortadan kaldırmaktadır.
ODPM’de makülopatiye neden olan sıvı kaynağı ile ilgili net bir görüş olmamakla birlikte serebrospinal sıvı, vitreus sıvısı veya pit tabanındaki dural damarlardan sızıntı olabileceği üzerinde durulmaktadır.9, 11 OKT görüntüleme, ODPM’ye neden olan intraretinal ve/veya subretinal sıvı birikiminin tanınması için büyük kolaylık sağlamaktadır. Bununla birlikte görsel prognoz ile yakından ilişkili olan EZ bütünlüğünün preoperatif ve postoperatif değerlendirilmesinde, nüks açısından postoperatif dönemde takip edilmesinde ve rezidüel sıvı varlığının araştırılmasında OKT görüntüleme faydalı olacaktır. ODPM’de intraretinal sıvı geçişine bağlı olarak dış retinal tabakalarda retinoşizis görülebileceği gibi subretinal sıvı geçişi ile birlikte maküler nörosensöryel dekolman da meydana gelebilir. ODPM’de hem subretinal hem de intraretinal sıvının birlikte görülmesi Karacorlu ve ark.’ları51 tarafından bilaminer patern olarak isimlendirilmiştir ve sıklığı %83,3 oranında bildirilmiştir. Bu olgu serisinde ise bilaminer sıvı paterni %60 oranında görülmüştür. Ayrıca, diğer maküla patolojilerinde olduğu gibi EZ bozulmasının da ODPM’de kötü görsel prognoz ile ilişkili olabileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur. Bu olgu serisinde ise postoperatif EZ bozukluğu saptanan olgularda (olgu 3 ve olgu 4) Snellen eşeline göre <3 sıra DEİGK artışı saptandı. Bir olguda ise preoperatif EZ defekti varken postoperatif EZ defektinin gerilediği ve DEİGK’nin >3 sıra arttığı saptandı (olgu 1). Daha önceki bir olgu takdiminde de dış retinal deliği olan bir genç hastada İLM soyulması + SF6 gaz tamponadı sonrası dramatik görsel kazancın olabileceği (parmak sayma seviyesinden 6/6 seviyesine artış) bildirilmiştir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Bu çalışmanın en önemli kısıtlamalarından birisi olgu sayısının azlığı ve bir başka yöntem ile kıyaslamanın yapılabileceği kontrol grubunun olmamasıdır. Ancak, daha önce bahsedildiği gibi ODPM nadir görülen bir maküla patolojisidir. Buna rağmen, ÇK-İLM flebi kullanılan beş olgunun beşinde de cerrahi başarının elde edilmesi ileriki çalışmalar için yol gösterici olabilir. Ayrıca olguların 6 aylık sonuçlarının değerlendirilmiş olması da bir başka kısıtlama olarak nitelendirilebilir. Daha önceki bir olgu takdiminde 22 aya kadar rezolüsyonun devam edebileceği bildirilmesine rağmen tüm olgularda 6 aylık süre sonunda tam rezolüsyonun sağlanması da bu tekniğin kısa dönemde etkinlik sağlayabileceği fikrini doğurmuştur.
Sonuç
ODPM tedavisinde ÇK-İLM flep tekniğinin etkinliği bilgimize göre ilk defa bu çalışma ile değerlendirilmiş olup ODPM yönetiminde hem yüksek anatomik ve fonksiyonel başarının hem de flep stabilizasyonun sağlanabilmesi adına bu yöntem tercih edilebilir bir seçenek olarak gözükmektedir. ODPM’de ÇK-İLM flep tekniğinin uygulandığı geniş olgu serilerine ve farklı cerrahi tekniklerle kıyaslandığı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
