ÖZET
Amaç:
Derin sklerektomi olgularında uzun dönemdeki anatomik özellikleri ve bunların göz içi basıncı ile ilgisini ultrason biyomikroskopisi (UBM) ile incelemek.
Gereç ve Yöntem:
Mitomisin C eşliğinde derin sklerektomi yapılan 25 gözde ultrason biyomikroskopi ile intraskleral boşluk hacmi, trabekülodesmetik membranın kalınlığı, suprakoroidal hipoekojenik alanın varlığı ve konjunktival bleb tipleri değerlendirildi. Cerrahi başarı olarak göziçi basıncının (GİB) <22 mm Hg olması baz alındı. UBM bulguları ile cerrahi sonuçların ilgisi araştırıldı.
Bulgular:
UBM ölçümleri ameliyatlardan 42,4±4,2 ay sonra gerçekleştirildi. Ortalama GİB’ı ameliyatlar sonrasındaki UBM ölçümlerinin gerçekleştirildiği dönemde (16,4±3,2 mmHg), ameliyatlar öncesine göre (25,1±4,6 mmHg), anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,001). Tam cerrahi başarı %64, ilaçla beraber sağlanan cerrahi başarı %92 olarak saptandı. Ameliyatlar sonrası ortalama ilaç kullanımı (0,62±0,3), ameliyatlar öncesi ortalamadan (21±0,9) anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,001). İlaç kullanım ortalaması yüksek reflektiviteli konjunktival blebli olgularda 0,5±0,2, düşük reflektiviteli olgularda 0,7±0,3, silik blebli olgularda 0,5±0,2 olarak saptandı, konjunktival bleb tipleri ile cerrahi başarı oranı arasında istatistiksel bağlantı izlenmedi (p=0,695). Ortalama GİB’lar yüksek reflektiviteli konjunktival blebli olgularda 16,1±1,1, düşük reflektiviteli olgularada 16,2±1,3, silik blebli olgularda 17,2±1,2, kistik blebli olguda 18 mm Hg ve suprakoroidal hipoekojen alanlı olgularda 14,5±0,9 mm Hg olarak saptandı. Tam cerrahi başarı oranı suprakoroidal hipoekojen alan saptanan olgularda (%100), saptanmayanlara (%47) göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0,002). İntraskleral boşluk hacmi (r2= 0,143) (p=0,345), trabekülodesmetik mebranın kalınlığı (r2=0,0022) (p=0,554) ile GİB arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı.
Sonuç:
Derin sklerektomi operasyonlarının uzun dönem takibinde UBM’de suprakoroidal hipoekojen alanın varlığında ameliyat başarı oranının yüksek olduğu, diğer bulgularla başarı oranları arasında bağlantı olmadığı izlendi.(Turk J Ophthalmol 2011; 41: 299-303)
Giriş
Penetran olmayan glokom cerrahisi tekniklerindeki en büyük avantaj, ön kamaraya tam kat giriş yapılmayışı sayesinde, konvansiyel trabekülektomi operayonlarında aşırı filtrasyona bağlı olarak izlenen hipotoni, ön kamara sığlaşması, koroid dekolmanı, maküler ödem, kistik bleb gibi komplikasyonların daha az görülmesidir. Yukarıda sayılan komplikasyonlar dışında katarakt oluşumu, endoftalmi ve üveit oranları da bu tür cerrahilerde daha az olmaktadır.1-4 Günümüze kadar birkaç adet penetran olmayan glokom cerrahisi tekniği bildirilmiştir. Kranzov ilk olarak 1962’de sinusotomi operasyonunu skleradan lamellar bant çıkararak , Schlemm kanalını açmak suretiyle geçekleştirmiştir.5 Bu teknikte trabekülüm ve kanalın iç duvarı yerinde bırakılmıştır. 1984’de ilk olarak yapılan ab-eksterno trabekülektomi tekniğinde Schlemm iç duvarı ve juksta kanaliküler trabekülüm alınmıştır.6 Derin sklerektomi tekniği ilk olarak Fyodorov ve Kozlov tarafından bildirilmiştir.7,8 Bu ameliyat tekniğinde trabekülodescemetik membranda (TDM) ve konjunktiva altı dokularda yara iyileşmesi sonucu meydana gelen fibrosis ve intraskleral potansiyel boşluğun kapanması, ameliyat başarısını etkileyen başlıca faktörlerdir. Skleral implantlar ve antimetabolit kullanımı cerrahi başarıyı artırmak için kullanılmıştır.9-14 Derin sklerektomi tekniği bildirildikten sonra, Stegmann tarafından viskokanalostomi tekniği bildirilmiştir.15 Bu teknikte derin sklerektomiden farklı olarak, Schlemm kanalı açıldıktan sonra, skleral yatağın iki kenarında bulunan kanal uçlarından viskoelastik materyal verilerek kanalın genişlemesi sağlanmıştır.
Biz bu çalışmamızda mitomisin C ile desteklenmiş derin sklerektomi operasyonlarında uzun dönemde elde edilen göziçi basınç (GİB) değerleri ve ameliyat başarısı ile ultrason biyomikroskopi (UBM) ile saptanan anatomik bulgular arasındaki bağlantıyı araştırdık.
Gereç ve Yöntem
Bu retrospektif klinik çalışmaya Mart 2005 ve Aralık 2005 tarihleri arasında, 0,2mg/ml konsantrasyonda mitomisin C ile derin sklerektomi operasyonu yapılmış olan 25 hastanın 25 gözü dahil edildi. Çalışma öncesinde hastalara yapılacak olan araştırma, muayene yöntemleri anlatılmış ve onam formları alınmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastalarda aranan özellikler; açık açılı glokom, maksimum ilaç tedavisine rağmen kontrol edilemeyen glokom hasarı olması, daha önceden göz cerrahisi ve laser işlemi geçirmemiş olması, göze ait sekonder bir hastalığın (üveit ve benzeri) olmaması, göz dibi muayenesine engel olacak düzeyde kataraktın olmamasıdır. Cerrahi teknik olarak Mermoud ve Schnyder’in teknik tanımlaması temel olarak alındı.16 Operasyonlar peribulber veya gerekli olgularda genel anestezi altında gerçekleştirildi. Cerrahi işlem tek cerrah tarafından (CM) gerçekleştirildi. Korneal 8,0 vikril traksiyon sütürü sonrası, forniks tabanlı konjunktival bleb hazırlandı. 0,2 mg/ml mitomisin C emdirilmiş selüloz sponjlarla, skleral fleb ve arkasındaki subkonjunktival alana 2 dakika uygulama yapıldı, sonrasında bu bölge 100 ml’lik dengeli tuz solüsyonu ile yıkanarak düşük düzeyde koterizasyon yapıldı. 5x5 mm’lik yüzeysel skleral flep saydam korneaya 1,5 mm girecek şekilde oluşturuldu ve bu flebin 1mm’lik iç sınırından derin skleral fleb koroid reflesi alttan görülecek şekilde skleral mahmuza doğru saydam korneaya 1 mm girecek şekide hazırlandı. Derin fleb oluşturulurken Schlemm kanalı tavanı açıldı ve descemet membranına kadar inilerek ince bir zar şeklinde TDM hazırlandı. TDM üstünde sponj veya forceps yardımı ile soyma işlemi yapılarak, aközün skleral yatağa geldiği izlendi. Skleral flep 2 adet 10,0 naylon sütürle çok sıkı olmayacak şekilde kapatıldı. Konjunktiva 8,0 vikril ile sütüre edildi.
Cerrahi tam başarı olarak ilaç kullanmaksızın, şartlı başarı olarak ilaçlı veya ilaçsız şekilde GİB’nın 22 mm Hg’nin altında olması baz alındı. UBM incelemelerde Opticon HİScan 2000 kullanıldı. Görüntüler Pavlin ve arkadaşlarının17 tekniğine uygun olarak aynı araştırmacı (AO) tarafından alındı. Hastalar supin pozisyonunda iken immersiyon kabı yardımı ile 50MHz’lik UBM probu ile saat 12 bölgesi transvers ve radial kesitler ile incelendi. UBM incelemelerinde sırası ile; konjunktival bleb tipleri; intraskleral boşluk hacmi; TDM kalınlığı; suprakoroidal hipoekojen (hiporeflektif) alanın varlığı araştırıldı (Resim 1,2).
Konjuktival bleb tipleri Yamamoto ve arkadaşlarının18 tarifine göre yüksek reflektiviteli , düşük reflektiviteli , kistik, silik olarak sınıflandırıldı (Resim 1, 2, 3, 4).
Suprakoroidal veya suprasilier hiporeflektif alan varlığı, suprakoroidal drenajın muhtemel varlığı olarak kabul edildi. GİB ölçümleri hep aynı cihazla olmak üzere (aplanasyon tonometre), UBM ölçümlerine en yakın zamanda gerçekleştirildi (1-3 gün). GİB ve intraskleral boşluk hacmi, TDM kalınlığı arasındaki bağlantının incelenmesinde linear regresyon analizi kullanıldı. Kantitatif değişkenler Student’s t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. Bleb tipleri, suprakoroidal hipoekojen alan varlığı ile cerrahi başarı arası ilgi ki-kare testi ile karşılaştırıldı. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuç
UBM ölçümleri ameliyatlardan ortalama 42,4±4,2 ay sonra gerçekleştirildi. Ortalama GİB’ı ameliyat sonrasındaki UBM ölçümlerinin gerçekleştirildiği dönemde, ameliyat öncesine göre anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,001). Uzun dönemdeki tam cerrahi başarı %64, şartlı cerrahi başarı %92 olarak saptandı. Ameliyat sonrası ortalama ilaç kullanımı, ameliyat öncesi ortalamadan anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,001) (Tablo 1).
Ameliyat sonrası farklı konjunktiva bleb tipleri arasında, ortalama glokom ilaç sayısı (p=0,455), ortalama GİB değerleri (p=0,467), tam cerrahi başarı (p=0,695) ve şartlı cerrahi başarı oranları (p=0,543) yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (Tablo 2).
Suprakoroidal hipoekojen alan tüm olguların %32’sinde (8/25) izlendi (Resim 2). Tam cerrahi başarı oranı suprakoroidal hipoekojen alan saptanan olgularda (%100), saptanmayanlara (%47) göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0,002). Ortalama intraskleral boşluk hacmi 0,78±0,59 mm3, ortalama TDM kalınlığı 0,19±0,08 mm olarak saptandı. İntraskleral boşluk hacmi (r2= 0,143) (p=0,345), TDM’nın kalınlığı (r2=0,0022) (p=0,554) ile GİB arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı (Grafik 1, 2).
Tartışma
Aköz hümörün dışa atımında en büyük direnç, trabeküler ağın jukstakanaliküler bölümünde oluşmaktadır. Derin sklerektomi tekniğinde bu bölgede oluşan direnç, trabekülodescemetik pencerenin oluşturulması sırasında, bu bölgenin ekzisyonu ile azaltılmaktadır. Derin sklerektomi tekniğinde, GİB’nı düşüren diğer muhtemel etkenler, konjunktiva altı boşluk oluşumu, suprasilier veya suprakoroidal boşluğa drenaj, rezidüel trabeküler dokunun intraskleral kaviteye doğru çökmesi sonucu kribriform boşlukların genişlemesi ve geç dönemde skleral boşlukta yeni aköz drenaj venlerinin oluşumu olarak sayılabilir.19,20 Eğer TDM’nın diseksiyonu sırasında teknik bir hata yoksa, filtrasyonun azalması TDM veya konjunktiva altı dokularda oluşan fibrozise bağlıdır.21 Mitomisin C’nin ameliyat sırasında bu bölgelere kısa süreli uygulanması, Tenon kapsülünden kaynaklanan fibroblastik aktivitenin azalmasına ve ameliyat sahalarında fibrozisi önleyici etki göstermesine neden olur.22
UBM, slit ışıklı biyomikroskopik muayenede görülemeyen bölgeleri görüntüleme imkanı verir, dolayısıyla glokom olgularında tanı ve tedavide etkili bir tanı aracı olarak sunulmuştur.23 UBM’de intraskleral boşluk ve TDM’nin görüntüsü en sık izlenen bulgulardır.24 Tello ve arkadaşları25 aynı gözlemci tarafından yapılan çok sayıdaki ölçümlerde yüksek güvenilirlik saptarken, birkaç gözlemcinin yaptığı ölçümler arasında farklılıklar olabileceğini ve güvenilirliğin azalabileceğini belirtmişlerdir. Dolayısıyla suprakoroidal hipoekojen alanın saptanmasında UBM güvenilir kabul edilirken, TDM’nin ölçümlerinin tekrarlanabilirliği açısından, özellikle farklı gözlemcilerin sonuçları arasında farklılıklar olabilir. Negri-Aranguren ve arkadaşları24 çalışmalarında viskokanalostomi sonrası 4. ayda tüm olgularda intraskleral boşluğu görüntülemiş olmalarına rağmen, 13. ayda bu oranın %50’ye düştüğünü bildirmişlerdir. Bir başka çalışmada ameliyatlar sonrası 1. ayda olguların hemen hepsinde intraskleral boşluk gözlenmiştir.27 Marchini ve arkadaşları28 retiküle hyalüronik asit implantlı derin sklerektomi olgularında, intraskleral boşluk, konjuktival blebin reflektivitesi, suprasilier hipoekojen alanın varlığı ile GİB’da düşmeler arasında bağlantı olduğunu bildirmiştir. Yapılan diğer çalışmalarda,intraskleral boşluğun hacmi ve boyutları ile GİB’ında düşüşler arasında bağlantı gösterilememiştir.26,27 Khairy ve arkadaşları29 intraskleral alanın boyutları ve TDM kalınlığı ile GİB’ı arasında anlamlı bağlantı bulamamıştır. Bu çalışmada intraskleral boşluk bulunmayan bir gözde GİB’da anlamlı azalma izlenirken, intraskleral boşluk saptanan iki gözde GİB’ında yeterli azalma izlenmediği bildirilmiştir.
Suprakoroidal hiporeflektif alanın varılığı ile cerrahi başarının ilgisi tartışmalıdır. Aköz hümör inceltilmiş sklerektomi alanından emilerek, uvea üstündeki dokuda birikir. Bir çalışmada suprauveal aközün varlığında, GİB’nın erken dönemde anlamlı düzeyde düşük olduğu izlenmiştir.30 Ancak Roters ve arkadaşları27 viskokanalostomili olgularda suprakoroidal hiporeflektif alanın varlığı ile cerrahi başarı arasında bağlantı izlememiştir. Negri-Aranguren olguların çok azında bu bulguyu izlemiş ve uveal atımda bu bulgunun çok önemli olmadığını bildirmiştir.26 Marchini ve arkadaşları28 ise 1 senelik takipte suprakoroidal hiporeflektif alanı 30 olgunun 18’inde bildirmiştir. Kazakova ve arkadaşları24 kollajen implantlı derin sklerektomi olgularında suprakoroidal atılım ile GİB’ının kontrolü arasında anlamlı düzeyde bağlantı olduğunu bildirmişlerdir. Khairy ve arkadaşları29 operasyonlardan 1 sene sonra bu bulguyu izlememişlerdir. Çalışmamızda yukarıda belirtilen çalışmalardan farklı olarak, mitomisin C kullanmış olmamız, uzun dönemde bu bulgunun belli oranda görülmesinde etkili olabilir. Mitomisin C fibroblastik aktiviteyi azaltarak fibrozisi önlemede etkili olduğu gibi, diğer komşu göz dokularında incelmeye sebep olmakta, buna bağlı suprauveal alana aköz hümör geçişi daha uzun süreli ve fazla miktarda olabilmektedir.
UBM ile yapılan çalışmaların çoğunda düşük reflektiviteli konjunktival bleb en sık rastlanan tip olsa da,24,27 çalışmamızda yüksek reflektiviteli bleb daha sık olarak izlenmiştir. Ancak bu oranlar daha fazla sayıda hasta içeren gruplar karşılaştırıldığında değişim gösterebilir. Negri-Aranguren ve arkadaşları26 ise çalışmalarında 1olgu dışında konjunktival bleb varlığı izlememişlerdir. Bir çok çalışmada konjunktival bleb tipiyle cerrahi başarı arasında bağlantı olmadığı gösterilmiştir.26-28 Bu çalışmalarda kistik veya düz konjunktival blebi olmasına rağmen GİB’ı düşük seyreden olgular bildirilmiştir. Çalışmamızda da konjunktival bleb tiplerleri ile elde edilen GİB’ları arasında bağlantı izlenmemiştir.
Sonuç olarak çalışmamızda, mitomisin C ile etkinliği artırılmış derin sklerektomi operasyonlarının uzun dönem takibinde, UBM’de suprakoroidal hipoekojen alanın varlığında ameliyat başarı oranının yüksek olduğu, diğer bulgularla başarı oranları arasında bağlantı olmadığı izlendi. Ancak UBM ile yapılan ölçümlerin kişiye bağlı olması ve teknik detaylardaki farklılıkların sonucu etkileyebileceği unutulmamalıdır.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cem Mesçi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Kliniği, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 216 566 40 00 Gsm: +90 532 356 49 01 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 04.01.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 06.05.2011
