Öz
Amaç
Bu çalışmada, maküla tutulumu olan (“maküla-off”) ve silikon yağı endotamponad kullanılan retina dekolmanı hastalarında internal limitan membran (İLM) soyulmasının anatomik ve görsel sonuçlara etkisini değerlendirmek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Ege Üniversitesi Göz Hastalıkları Kliniği’nde maküla-off retina dekolmanı nedeniyle ameliyat edilen 19 hastanın (Grup 1, İLM soyulan) 19 gözü ile 32 hastanın (Grup 2, İLM soyulmayan) 33 gözü çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalar cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 1. ay ve silikon alımı sonrası 1. ayda detaylı oftalmolojik muayenenin yanında maküla optik koherens tomografi ile değerlendirilmiştir.
Bulgular
Grup 1’in ortalama yaşı 60,47±9,9 yıl, Grup 2’nin 57,56±10,63 yıl idi. Ortalama takip süresi 9,13±5,29 aydı. Cerrahi öncesi görme keskinlikleri Grup 1’de 1,6±1,3 minimum rezolüsyon açısının logaritması (logMAR, logarithm of the minimum angle of resolution), Grup 2’de 1,1±0,8 logMAR idi. Cerrahi sonrası 1. ayda görme keskinlikleri Grup 1’de 0,8±0,7 logMAR, Grup 2’de 0,7±0,7 logMAR idi (p=0,1). Cerrahi sonrası 1. ayda Grup 1’de epiretinal membran (ERM) gelişimi gözlenmezken, Grup 2’de 9 gözde ERM gelişimi görüldü. Silikon alımı sonrası görme keskinlikleri benzerdi (p=0,2). Santral foveal kalınlığı (µm) ve maküla hacimleri (mm3) her iki grupta da benzer sonuçlar verdi (p>0,05). Grup 2’de ERM gelişen 3 göze cerrahi müdahale yapıldı ve görme keskinlikleri arttı.
Sonuç
Maküla tutulumu olan retina dekolmanlarında İLM soyulması, ERM gelişimini önlemede etkili olabilir; ancak görme keskinliği üzerinde belirgin bir iyileşme sağlanamamıştır. Daha uzun takip süreleri ve daha geniş hasta grupları ile çalışmalara ihtiyaç vardır.
Giriş
Retina dekolmanı, geçmişte kalıcı bir körlük nedeni olarak görülürken, günümüzde ameliyatla %95’e varan başarı oranına ulaştığı görülmektedir. Anatomik başarıya karşın görsel iyileşmenin başarı oranı daha düşük olma eğilimindedir.1 Regmatojen retina dekolmanı (RRD) nedenli vitrektomi ameliyatı sonrası görme bozukluğunun sebepleri arasında, makülada epiretinal membran (ERM) oluşumu en sık görülen komplikasyonlardandır.1, 2 Bu komplikasyon kronik ve maküla tutulumu olan (“maküla-off”) retina dekolmanlarında daha yüksek olarak görülmektedir.1 Bu membranlar, hastaların yaklaşık üçte birinde yeniden ERM cerrahisi gerektirecek kadar önemlidir.1, 3 İnternal limitan membran (İLM) soyulması, maküla hastalıkları cerrahisi sırasında rutin olarak uygulanan bir tekniktir.4, 5 İLM soyulması için yaygın endikasyonlar arasında maküla deliği, maküla puckers, ERM gibi çeşitli traksiyonel vitreoretinal bozukluklar yer alır.4, 5 Yapılan bir çalışmada İLM soyulan gözlerde posterior vitre korteksinin, hücresel bileşenin ve hücre dışı matriksin tamamen çıkarıldığı gösterilmiştir.6 Bu çalışmada amaç maküla tutulumu olan ve silikon endotamponad kullanılan retina dekolmanı hastalarında İLM soyulmasının anatomik ve görsel sonuçlara olan etkisini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamıza Ege Üniversitesi Göz Hastalıkları’nda maküla-off retina dekolmanı nedeniyle 2021-2023 yılları arasında vitreoretinal cerrahi uygulanan ve İLM soyulan (Grup 1) 19 hastanın 19 gözü ile İLM soyulmamış (Grup 2) 32 hastanın 33 gözü dahil edilmiştir. Bütün hastalarda cerrahi öncesi, cerrahi sonrası 1. ay ve silikon alımı sonrası 1. ayda detaylı oftalmolojik muayenenin (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği [EİDGK], göz içi basıncı ölçümü ve fundus muayenesi) yanında cerrahi sonrası maküla optik koherans tomografide (mOKT) maküla volümü, subfoveal kalınlık, foveal kontür, iç segment/dış segment (IS/OS) bilişkesi/elipsoid zon defekti değerlendirilmiştir. Maküla tutulumlu RRD olup ek maküla patolojisi (miyopik makülopati, yaşa bağlı maküla dejenerasyonu, maküla deliği) olmayan, üveit, retinal vasküler hastalıklar ve optik nöropati geçirmemiş hastalar çalışmaya dahil edildi. Ayrıca katarakt cerrahisi dahil geçirilmiş intraoküler cerrahi öyküsü olan veya ortam opasitesi OKT ile değerlendirmeyi engelleyecek düzeyde olan hastalar çalışma dışında tutuldu.
Her iki gruba da standart fakoemülsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonu ve 25 gauge pars plana vitrektomi tek bir vitreoretinal cerrah tarafından uygulandı. Grup 2’deki hastalara İLM soyulmadan silikon yağı (Densiron XTRA; Fluoron, Neu Ulm, Almanya) verilerek ameliyat sonlandırıldı. Grup 1 hastalarında ise İLM-BLUE (DORC, Zuidland, Hollanda) kullanılarak ek İLM boyama işlemi uygulandı ve İLM yaklaşık 2 disk çapı olacak şekilde soyuldu. Ameliyatın sonunda silikon yağı verildi.
Hastalar ameliyat sonrası ilk gün ve daha sonra yaklaşık olarak ameliyat sonrası birinci hafta, birinci ay, üçüncü ay ve son olarak altıncı ayda her kontrolde muayene edildi. Her ziyarette, Snellen eşeli kullanılarak görme keskinliği, ön segment muayenesi, göz içi basıncı değerlendirmesi, arka segment değerlendirmesi ve herhangi bir komplikasyonun değerlendirilmesini içeren tam oküler muayene yapıldı, mOKT çekildi.
Bu çalışma için Ege Üniversitesi Tıbbi Araştırmalar Etik Kurulu’undan onayı alındı (başvuru no: 2023-1781, karar no: 23-12.1T/18, tarih: 28.12.2023). Bu çalışma retrospektif bir çalışma olduğu için hasta onamı gerekmemektedir.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizinde IBM SPSS İstatistik 25 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanıldı. Snellen görme keskinliği ölçümleri minimum rezolüsyon açısının logaritmasına (logMAR, logarithm of the minimum angle of resolution) değiştirilerek istatistik yapıldı. Niteliksel değişkenleri sunmak için yüzdeli frekanslar kullanılmış ve niceliksel değişkenler için ortalama ± standart sapma hesaplanmıştır. Demografik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, gruplar arası karşılaştırma için ise t-testi kullanıldı ve p≤0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Hastaların ortalama yaşları Grup 1; 60,47±9,9 (31-74) yıl Grup 2; 57,56±10,63 (29-82) yıl idi (p=0,394). Cinsiyet dağılımlarına bakıldığında Grup 1’de, 16 erkek 3 kadın; Grup 2’de, 20 erkek 12 kadın hasta vardı (p=0,15) (Tablo 1). Ortalama takip süresi 9,13±5,29 (4-20) ay idi. Retina dekolmanı-cerrahi arasındaki süre ortalama 15,6±25,96 (1-180) gün idi. Cerrahi öncesi EİDGK değerleri Grup 1; 1,6±1,3 (3-1,3) logMAR Grup 2; 1,1±0,8 (3-1) logMAR idi (p=0,275) (Tablo 2). Cerrahi sonrası 1. ayda, EİDGK değerleri Grup 1; 0,8±0,7 (2,7-0,3) logMAR Grup 2; 0,7±0,7 (3-0,2) logMAR idi (p=0,1). Cerrahi sonrası 1. ay maküla hacmi ortalama Grup 1; 9,12±2,18 (6,64-16,4) mm3 Grup 2; 9,14±1,16 (5,8-11,33) mm3 (p=0,9); santral foveal kalınlığı ortalama Grup 1; 349±136,8 (203-823) µm Grup 2; 309,26±81,06 (150-511) idi (p=0,2). Postoperatif 1. ay ERM gelişimi Grup 1’de hiçbir gözde gözlenmezken Grup 2’de 9 gözde (%27,3) ERM gelişimi gözlendi (Tablo 3). Silikon alımı sonrası EİDGK değerleri Grup 1; 0,6±0,8 (2,7-0) logMAR Grup 2; 0,6±0,6 (2,7-0,1) logMAR idi (p=0,2). Maküla hacmi ortalama Grup 1; 8,9±1,53 (7,11-12,87) mm3 Grup 2; 8,9±1,51 (4,88-13,28) mm3 idi (p=0,9). Santral foveal kalınlığı ortalama Grup 1; 334,2±126,7 (173-600) µm Grup 2; 321,36±71,01 (228-563) µm idi (p=0,7). ERM gelişimi Grup 1’de hiçbir gözde gözlenmezken Grup 2’de 23 gözde (%69,7) gözlendi (Tablo 4). ERM gelişen 3 göze ERM cerrahisi uygulandı, görme keskinliğinde artış gözlendi. Operasyon sonrası 1. ayda Grup 2’de 3 hastada intraretinal kist gelişimi görülmüştür. Takip süresince hiçbir hastada maküla deliği, lamellar deliği gelişimi görülmemiştir. Postoperatif 1. ayda çekilen OKT’de tüm hastalarda foveal kontur oluşmuş olduğu; Grup 1’de 7 gözde, Grup 2’de 9 gözde belirgin IS/OS defekti olduğu görüldü.
Tartışma
İLM, retina gelişiminde çok önemli bir rol oynayan iç retinanın bazal laminasıdır. İLM yaşla birlikte kalınlaşma eğilimindedir ve patolojik durumlarda hücresel proliferasyon için bir iskele görevi görerek retina üzerinde çekme kuvvetlerine neden olur, bu da İLM’nin soyulması bu bozuklukların cerrahi tedavisinde zorunlu bir adım haline getirir.2 RRD vitrektomi ameliyatından sonra makülada ERM oluşumu en sık görülen görme bozukluğu nedenlerinden biri olmaya devam ettiğinden, ameliyat sonrası ERM oluşumunu önlemek için RRD ameliyatı sırasında İLM soyulması denenmektedir.1, 2 Bu çalışmada İLM soyulan (Grup 1) gruptaki gözlerde altı aylık takip sonunda ERM gelişmedi. Buna karşılık, İLM soyulmayan (Grup 2) gruptaki önemli bir kısmında (%27,3) mOKT ile değerlendirildiği üzere ameliyattan altı ay sonra ERM gelişti.
Martínez-Castillo ve ark.7 RRD ameliyatından sonraki bir yıl içinde ERM oluşumunun görülme sıklığının %9 olduğunu bildirmiş ve ERM gelişimi ile ortalama EİDGK 20/63’e düştüğünü ve ERM’nin cerrahi olarak çıkarılmasından sonra bu oranın 20/40’a yükseldiğini göstermişlerdir. Yakın zamanda RRD nedeniyle primer vitrektomi olan hastalarda İLM soyulma ve soyulmama durumunu inceleyen bir meta-analizde İLM soyulmadan RRD ameliyatı yapılan gözlerin %29’unda ERM geliştiği tespit edilmiştir ve bu çalışmanın sonucuna benzer şekilde İLM soyulmasının, İLM soyulmayan gruba kıyasla postoperatif olarak ERM oluşumunu önlemede etkili olduğunu fakat olumlu bir anatomik sonuca rağmen, görsel değişimin iki grup arasında anlamlı olmadığını göstermiştir.1 Obata ve ark.’nın8 maküla-off RRD’nında cerrahi sırasında İLM soyulmasının postoperatif işlevsel ve anatomik sonuçlarına etkisini incelediği çalışmada İLM soyulan grupta soyulmayan gruba göre ERM oluşumunda anlamlı bir fark saptamamıştır (sırasıyla %3,5 ve %7,8, p=0,40).
Son 10 yılda bu konuda yapılan çalışmalarda genel öneri, RRD hastalarında İLM soyulmasının ERM oluşumunu azaltmada başarılı olmasına rağmen görsel sonuçların olumlu olmadığı ve bu işlemin komplike RRD için daha uygun olabileceği yönündeydi.8, 9, 10, 11, 12, 13
İlginç olan İLM soyulması ile ERM oluşum oranındaki azalma ile çalışmalar genelinde görülen görsel iyileşme arasında herhangi bir ilişkinin bulunmamasıdır. Yazarlar, bir veya daha fazlasının bunu açıklayabileceği birkaç neden öne sürmekteler. Bunlardan biri maküla-off RRD’li gözler, foveal mikro yapılarda değişiklikler sergiler, ameliyat öncesi dönemde fotoreseptör kavşağı bozulması ameliyat sonrası görme kaybının artmasına yol açar.14
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Bu çalışmada, her iki grupta da görme keskinliğinde anlamlı artış görülmüştür. İLM soyulan gruptaki hastalarda, hiçbir gözde ERM oluşumu olmamasına rağmen görme keskinliğinde diğer gruba kıyasla anlamlı derecede artış görülmedi. Ancak çalışmanın kısa süreli olması, olgu sayısının az olması, çalışmanın retrospektif olması önemli bir sınırlayıcı faktördü ve uzun vadeli sonuçlar henüz görülmedi.
Sonuç
Maküla tutulumu olan retina dekolmanlarında vitreoretinal cerrahi sırasında İLM soyulması ERM gelişiminin engellenmesi açısından etkili bir yöntemdir. Ancak bu etki görsel başarıda görülmemektedir. Uzun dönem sonuçların saptanabilmesi için daha uzun süre takipli ve daha yüksek hasta katılımlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
