ÖZET

Periferik retinal vaskülit ve Lyme Hastalığı birlikteliğini vurgulamak. Rutin göz muayenesi için başvuran ve periferik retinal vaskülit saptanan hastaya klinik, anjiografik ve laboratuar bulguları ile Lyme Hastalığı tanısı konulması. Periferik retinal vaskülitli olguların tanısında nadir bir etyoloji olan Lyme Hastalığı göz önünde bulundurulmalıdır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 121-4)

Periferik retinal vaskülit ve Lyme Hastalığı birlikteliğini vurgulamak. Rutin göz muayenesi için başvuran ve periferik retinal vaskülit saptanan hastaya klinik, anjiografik ve laboratuar bulguları ile Lyme Hastalığı tanısı konulması. Periferik retinal vaskülitli olguların tanısında nadir bir etyoloji olan Lyme Hastalığı göz önünde bulundurulmalıdır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 121-4)

Giriş

Lyme hastalığı, Borrelia burgdorferi spiroketinin neden olduğu, Ixodes ricinus türü kenenin ısırmasıyla bulaşan infeksiyöz bir hastalıktır.1 İlk kez 1975 yılında A.B.D.’ de tanımlanan Lyme Borreliosis, tüm dünyada en sık rastlanan artropod ilişkili hastalık olup göz, cilt, santral sinir sistemi ve eklem tutulumu ile seyreder.2 Oküler tutulum bulguları arasında foliküler konjonktivit, episklerit, sklerit, numuler keratit, üveit, kraniyel sinir felçleri, optik sinir tutulumu ve retinal vaskülit sayılabilir.3,4 Bu olguda amaç, retinal vaskülit etyolojisinde nadir bir hastalık olarak yer alan ve literatürde kısıtlı sayıda vaka örneğinin olduğu Lyme vaskülitini hatırlatmak ve hastalığın tanısı, seyri ve tedavisi ile ilgili tecrübemizi aktarmaktır.

Olgu

Kliniğimize rutin göz muayenesi için başvuran ve herhangi bir oküler yakınması olmayan 11 yaşındaki erkek hastanın görme keskinliği her iki gözde 10/10 düzeyinde idi. Biyomikroskopik ön segment muayenesi her iki gözde doğaldı, ön kamara reaksiyonu yoktu. Dilatasyonlu fundus muayenesinde bilateral optik disk silikliği, vitrede 2 (+) hücre, periferde kartopu opasiteler (pars planit) ve perivasküler kılıflanma mevcuttu (Resim 1, 2). Fundus floresein anjiografide her iki gözde segmenter vaskülit bulguları ile periferde yaygın sızdıran odaklar ve diskte hiperfloresans saptandı. (Resim 3, 4). Bu bulgularla hastaya pars planit ve periferik retinal vaskülit tanısı konuldu. Vaskülit etyolojisine yönelik tam kan sayımı, akciğer grafisi, antinükleer antikor, lupus antikoagülanı, karaciğer enzimleri, anjiotensin converting enzim, lizozim, lipid paneli, PPD, VDRL, toksoplasma Ig M-G, HBs Ag, anti-HBV, anti-HCV, anti-HIV antikorları, HSV Ig M-G ve CMV Ig M-G, Wright aglütinasyon testi ve kraniyel MR istendi. Tüm testleri normal sonuçlanan hastada araştırılan Lyme Ig M antikoru pozitif olarak bulundu. Bu aşamada hastanın öyküsüden 2-3 ay öncesinde bacaklarında anüler tarzda eritemli lezyonlar olduğu ve 1,5 ay önce epilepsi nedeniyle antikonvülzan ilaç başlandığı öğrenildi. Klinik, hikâye ve serolojik bulguları Lyme Hastalığı ile uyumlu bulunan hastaya 1 ay süreyle amoksisilin klavulonat (50 mg-kg-gün, peroral), 3 gün süreyle intravenöz steroid (metilprednizolon 500 mg- gün) ve takiben oral steroid tedavisi uygulandı. Tedavi başlandıktan 6 ay sonraki oftalmolojik muayenesinde görme keskinliği her iki gözde 10/10 düzeyinde olan hastanın biyomikroskopik ön segment muayenesi doğaldı, ön kamara reaksiyonu izlenmedi. Aynı günkü fundus muayenesinde vitreustaki hücrelerin kaybolduğu ancak periferik vasküler kılıflanmanın devam ettiği görüldü. Fundus floresein anjiografide ise aktif inflamasyona rastlanmadı (Resim 5, 6).

Tartışma

Rutin göz muayenesi için başvuran ve hiçbir oküler yakınması olmayan hastamızda izlenen posterior üveit ve retinal vaskülit tablosu birlikteliğinde inflamatuar, otoimmun, infeksiyöz ve neoplastik hastalıklar akla gelmelidir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar arasında Behçet hastalığı, sarkoidoz, multipl skleroz, sistemik lupus eritematozus, toksoplazmozis, tüberküloz, bruselloz, sfiliz, Lyme hastalığı ve herpetik üveit yer alır.4  Enfeksiyoz ve enfeksiyöz olmayan vaskülitli olguların tedavileri farklılık gösterdiği için bu ayrımın yapılması önemlidir. Ek sistemik tutulum, oftalmolojik muayene, fundus floresein anjiografi özellikleri, laboratuvar ve radyolojik bulgular tanıda yol gösterici olmaktadır.5 

Lyme hastalığı endemik bölgelerde geyik idrarında Ixoides rinicus türü keneler tarafından taşınan ve 9/100.000 sıklık oranında görülen infeksiyöz bir hastalıktır.6 Gözü etkilediğinde körlüğe kadar ilerleyebilen bu hastalık göz içi ve göz dışı inflamasyonla seyreder. Hastalığın sıklığı ve klinik seyri mevsim ve coğrafi bölgeye göre değişkenlik gösterir. Ülkemizdeki Lyme hastalığının epidemiyolojisini araştıran 2006 yılındaki bir çalışmada, o güne kadar bildirilen Lyme olgularının sayısı 20 olarak bulunmuştur. Ancak bildirimi zorunlu olmadığından ve hastalık az bilindiğinden gerçek prevelansının daha fazla olduğu tahmin edilmektedir. Yüksek riskli bölgelerde seropozitifliği %7,8-35,9 arasında değişmekle birlikte bu oran Ankara çevresinde % 6-13’ aralığındadır.7,8 Hastalığın serolojik olarak tespitinde yalancı pozitif sonuçlar çapraz reaksiyonlara bağlıdır. En sık sfiliz olmak üzere leptospirozis, Behçet hastalığı, Sarkoidozis ve Vogt-Koyanagi-Harada ile çapraz reaksiyonlar bildirilmiştir.

Lyme hastalığında tanı genellikle kene ile temas öyküsü ve tipik klinik bulguların varlığına göre konulmaktadır. Ülkemizde yakın zamana kadar bildirilen olgularda tanı klinik şüphe ve takip eden serolojik testlere dayanmaktayken, Polat ve arkadaşları yeni çalışmalarında laboratuvar ortamında üretilmesi zor olmasına rağmen kültür pozitifliğine dayanan 3 olgu bildirmiştir.9

Hastalığın üç evresi vardır. Başlangıç evresi grip benzeri semptomlar ve ısırık yerinde oluşan patognomonik anüler tarzda kızarıklıkla (eritema migrans kronikum) karakterizedir.  İkinci evre başlangıç infeksiyondan haftalar ya da aylar sonra başlayan kardiovasküler sistem ve santral sinir sistemini de içine alan çoklu organ tutulumunun olduğu evredir. En son evre ise kronik faz olup eklem, periferik sinir sistemi ve cilt altı dokusunun tutulumuyla seyreder.10

Lyme hastalığında akut evreden dokuların spiroket ile direk invazyonu ve perivasküler infiltrasyonla oluşan vaskülit sonucu küçük damarların tıkanması sorumlu iken, kronik dönemde meydana gelen komplikasyonların esas nedeni immunolojik reaksiyonlardır.11

Göz tutulumu Lyme hastalığının her evresinde olabilmesine karşın en sık üçüncü evrede görülür. Bu tutulum direkt olabileceği gibi kraniyel sinirlerin tutulumuna sekonder olarak da gelişebilmektedir. Bizim hastamızda cilt döküntülerinden sonra meydana gelen epilepsi öyküsü, saptanan retinal vaskülit ve pars planit hastalığın ikinci evresinde olduğunu düşündürmektedir.

Lyme hastalığında arka segment inflamasyonu genellikle granülamatöz iridosiklit, vitrit ve bilateral pars planit şeklinde hafif seyreder. Bazı hastalarda tablo periferik retinal vaskülit, koroidit ve eksudatif retina dekolmanına kadar ilerleyebilir.12  Hastamızda da bu bulgulardan vitrit, pars planit ve retinal vaskülit mevcuttu. Literatürde daha önce retinal vaskülit ve Lyme hastalığı birlikteliği toplam üç vakada bildirilmiştir. Bu hastalardan bir tanesinde sistemik antibiyotik tedavisine yanıt alınmış, diğer iki vakada ise vaskülit şiddetli seyretmiş olup antibiyotik tedavisine yanıt vermemiştir. Hastamızda ise sistemik antibiyotik tedavisi ve steroid tedavisiyle aktif inflamasyon bulgularında gerileme izledik.

Lyme hastalığı giderek artan sıklıkta görülmekle birlikte birçok sistemik hastalığı taklit edebilmektedir. Hastalar genellikle kene ısırığını veya cilt döküntüsünü tam olarak hatırlamadığından tanıda hastanın yaşadığı bölgenin epidemiyolojik özellikleri, labaratuar testleri ve klinik özellikler önem kazanmaktadır. Periferik retinal vaskülit ve üveit birlikteliğinde nadir bir etyoloji olan Lyme hastalığı mutlaka akılda tutulmalıdır.