ÖZET
Amaç:
Künt göz travması sonrası hifema gelişen hastalarda açı resesyonu, kommosyo retina sıklığını ve eşlik eden diğer oküler bulguları araştırmak.
Gereç ve Yöntem:
Temmuz 2010-Mayıs 2012 tarihleri arasında kliniğimizde travmatik hifema tanısı ile takip ettiğimiz 66 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Olguların demografik verilerinin yanı sıra travma türü-aleti, travma sonrası başvuru süreleri, hifema düzeyleri, hifema çekilme süresi, ilk ve son görme keskinlikleri, göz içi basınçları, eşlik eden oküler bulgular, uygulanan tıbbi ve/veya cerrahi tedavi ve takip süresi kaydedildi.
Bulgular:
Hastaların yaş ortalaması 23,8±19,2 yıl idi. Elli beş hasta (%83,3) erkek, 11 hasta (%16,7) kadındı. En sık travma şekilleri oyun kazası (%43,9), iş kazası (%22,7) ve ev kazası (18,2) olarak bulundu. Travmaya neden olan cisimler içinde en sık boncuk tabancası mermisi (%22,7), metal cisimler (%18,2) ve taş (%13,6) yer almaktaydı. Gonioskopik incelemede 36 olguda (%54,5) farklı derecelerde açı resesyonu belirlendi. Açı resesyonu olan hastalarda sekonder glokom gelişimi anlamlı olarak yüksek bulundu (Chi-Square testi, p<0,05). Kommosyo retina 31 hastada (%47) mevcuttu; on olguda (%15,2) makula tutulumu (Berlin ödemi) tespit edildi. Hastaların başvuru anındaki görme keskinliği ortalaması 0,4±0,3 iken izlem sonundaki görme keskinliği ortalaması 0,8±0,3 idi. Hastaların ilk ve son görme keskinlikleri arasındaki fark anlamlı bulundu (Paired-Samples T testi, p<0,001).
Sonuç:
Travmatik hifema genç erkekler ve çocuklarda daha sık görülür. Künt göz travmasına sekonder gelişen hifemanın en sık sebepleri oyun ve iş kazalarıdır. Künt göz travması ile başvuran hastalarda hifema varlığı ilk günlerde gonioskopi, fundus bakısını zorlaştırmakta ve açı resesyonu, kommosyo retina gibi komplikasyonların saptanmasına engel olmaktadır. Çalışmamızda açı resesyonu bulunan hastalarda sekonder glokom gelişme riskinin daha yüksek olduğu görülmüştür. Komplikasyonlara zamanında müdahale edebilmek için hifema seviyesi elverişli olduğunda detaylı oftalmolojik muayene yapılması gerekmektedir.
Giriş
Künt travma sırasında göz küresinin ön-arka planda baskıya uğraması ile ekvator bölgesinde genişleme ve ön kamara açısında gerilme ortaya çıkar. Gerilme sonucunda iris ve siliyer cisim vasküler yapıları, rekürren koroidal arterler ve çaprazlaşan episkleral venöz pleksus damarlarında rüptür gelişerek hifemaya neden olabilir.1,2
Künt göz travması ile ilişkili görme azalması hifema, sekonder glokom, katarakt, vitreus hemorajisi, kommosyo retina ve retina dekolmanı nedeniyle ortaya çıkabilir.3 Bu hastalarda retina hasarı varlığının ve başvurudaki hifema düzeyinin görme keskinliği prognozunu belirlediği bildirilmiştir.4,5
Açı resesyonu, künt travma etkisi ile ön segmentte oluşan en önemli komplikasyonlardan biridir. Travma sonrası açı resesyonu sıklığı %20-%94 arasında rapor edilmiştir. Açının etkilenen kısmı ne kadar büyükse sekonder glokom gelişme riski de o kadar artar.6
Kommosyo retina, derin sensoriyel retinada geçici beyazlaşma ile karakterizedir.7 Histopatoloji ve OCT kesitlerini temel alan çalışmalar kommosyo retina olgularında ödem bulunmadığını; fotoreseptör dış segmentlerinde harabiyetin söz konusu olduğunu göstermiştir.8,9 Hifema, künt travma sonrasında erken dönemde detaylı fundus değerlendirmesini engelleyebilir. Fundus görülmesindeki zorluklar ve kommosyo retina görüntüsünün hızla kaybolması bu konudaki veri yetersizliğinin sebebi olabilir.
Çalışmamızda künt göz travması sonrası hifema gelişen hastalarda açı resesyonu, kommosyo retina sıklıklarını ve eşlik eden diğer oküler bulguları araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Temmuz 2010-Mayıs 2012 tarihleri arasında İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği’nde travmatik hifema tanısı ile takip ettiğimiz 66 hastanın 66 gözüne ait kayıtlar retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalardan ayrıntılı öykü alındı. Snellen eşeli ile görme keskinliği değerlendirildi. Ön segment bakısı, göz içi basınç ölçümü, fundus bakısı ve gonioskopi yapıldı. Olguların yaşları, cinsiyetleri, travma türü-aleti ve travma sonrası başvuru süreleri kaydedildi. Hifema düzeyleri, hifema çekilme süresi, açı resesyonu ve derecesi, kommosyo retina varlığı ve eşlik eden diğer oküler bulgular belirlendi.
Hifema evrelemesi, hifema seviyesi temel alınarak Edward ve ark.’nın10 önermesine göre yapıldı (Tablo 1).
Hifema, ön kamara açısının değerlendirilmesine imkan verecek seviyeye indiğinde tüm hastalara gonioskopi uygulandı. Olgulara 45 derece açıyla yatak istirahatı, hareket kısıtlaması, topikal steroid (%1 prednizolon asetat) ve siklopleji (%1 siklopentolat HCl) uygulandı. Göz içi basıncı yükselen hastalara sırasıyla topikal antiglokomatöz ajanlar (beta blokerler, karbonik anhidraz inbitörleri, alfa agonistler), oral karbonik anhidraz inhibitörleri ve intravenöz hiperosmotik ajanlar verildi. Tıbbi tedaviye cevap vermeyen inatçı hifema ve göz içi basınç yüksekliği olan hastalara ön kamara lavajı yapıldı. Hifema çekilmesine rağmen topikal tedaviyle göz içi basıncı kontrol altına alınamayan hastalara ise trabekulektomi uygulandı.
Çalışmada elde edilen verilerin kaydı ile tanımlayıcı ve karşılaştırmalı istatiksel analizler “SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 17.0” paket programı (SPSS Inc, ABD) kullanılarak yapıldı. Hastaların başvurudaki görme keskinlikleri ile izlem sonundaki görme keskinlikleri Paired-Samples T test kullanılarak karşılaştırıldı. Açı resesyonu bulunan ve bulunmayan gruplardaki sekonder glokom gelişme oranları arasındaki farkın anlamlı olup olmadığı Chi-Square testi ile araştırıldı.
Bulgular
Çalışmaya alınan 66 hastanın 55’i (%83,3) erkekti. Hastaların yaş ortalaması 23,8±19,2 yıldı. On sekiz yaş ve altındaki hastaların oranı %54,5 idi. Yaş aralıklarına göre hasta dağılımı Grafik 1’de gösterilmiştir. Otuz sekiz olguda hifema sağ gözde, 28 olguda sol gözdeydi. Ortalama takip süresi 177±135 gündü. En sık travma şekilleri oyun kazası (%43,9), iş kazası (%22,7) ve ev kazası (%18,2) olarak bulundu. Travmaya neden olan cisimler içinde en sık rastlananlar boncuk tabancası mermisi (%22,7), metal cisimler (%18,2) ve taş (%13,6) idi. On sekiz yaş ve altındaki hasta grubunda ise boncuk tabancası mermisi (%38,8) ve taş (%22,2) ilk iki sırada tespit edildi. Diğer travma oluşma şekilleri ve travmaya neden olan cisimler Tablo 2 ve 3’te gösterilmiştir.
Hifema boyutu sekiz hastada (%12,1) mikroskopik düzeyde, 45 hastada (%68,2) Evre 1, dokuz hastada (%13,6) Evre 2, iki hastada (%3) Evre 3, iki hastada (%3) ise Evre 4’tü. Ortalama hifema çekilme süresi 4,8±2,6 gündü. Bir hastamızda (%1,5) ikinci gün yeniden kanama görüldü. Üç hastamıza cerrahi ön kamara lavajı uygulandı.
Travmatik hifemaya eşlik eden en sık bulgu 31 hastamızda (%46,9) görülen kornea epitel defektiydi.
Otuz altı hastanın (%54,5) gonioskopik incelemesinde 135,5±89,4 (30-360) derece açı resesyonu belirlendi. Olguların %43,9’unda 180 derecenin altında açı resesyonu, %10,6’sında ise 180 derecenin üzerinde açı resesyonu söz konusuydu. Grafik 2’de açı resesyonu derecelerine göre hasta dağılımı gösterilmiştir.
Yirmi iki hastada (%33,3) GİB yüksekliği oluştu. Hastaların 19’unda (%28,8) GİB antiglokomatöz ajanlarla kontrol altına alındı. Bu hastalardan beşinde (%7,6) izlemde GİB’nın normal sınırlara gerilemesiyle antiglokomatöz tedavi kesildi. GİB kontrolü sağlanamayan üç hastaya (%4,5) trabekulektomi operasyonu uygulandı. Operasyon sonrası takiplerinde bu olgularda GİB normal sınırlarda ölçüldü.
On yedi (%25,8) hastada sekonder glokom geliştiği belirlendi. Açı resesyonu tespit edilen 36 hastanın 13’ünde (%36,1) sekonder glokom gelişimi tespit edildi. Açı resesyonu bulunmayan grupta ise 30 hastanın dördünde (%13,3) sekonder glokom geliştiği görüldü. Açı resesyonu olan gruptaki sekonder glokom gelişme oranı, açı resesyonu olmayan gruba göre anlamlı olarak farklı bulundu (p=0,035).
Künt travma sonucu oluşan hifemaya eşlik eden iris ile ilgili bulgular 17 hastada (%25,8) görülen lokalize iris sfinkter defekti, 13 hastada (%19,7) görülen travmatik midriazis ve iki hastada (%3) görülen iridodiyalizdi.
On hastamızda (%15,2) katarakt oluşumu izlendi. Bunlardan birinde (%1,5) total lens kesafeti, diğer dokuz hastada (%13,6) ise lokalize lens kesafeti söz konusuydu. Dört olguda ise (%6,1) fakodonezis görüldü.
Hifemaya eşlik eden en sık retina patolojisi 31 hastada (%47) görülen kommosyo retinaydı. Bu hastaların onunda (%15,2) makula tutulumu (Berlin ödemi) tespit edildi. Gözlenen diğer retina patolojileri dokuz hastada görülen (%13,6) subretinal hemoraji, dört hastada görülen (%6,1) intraretinal hemoraji, iki hastada görülen (%3) preretinal hemoraji, iki hastada görülen (%3) retinal yırtık ve bir hastada görülen (%1,5) dezensersiyondu. Sekiz hastada (%12,1) vitreus hemorajisi görüldü. Bir (%1,5) olguda travmatik optik nöropati ile uyumlu optik disk ödemi görüldü ve kısa süreli oral steroid (1 mg/kg metilprednizolon) tedavisi ile geriledi.
Dört olgudan yaşları küçük olduğu için görme keskinliği ifadesi alınamadı. Altmış iki hastanın başvuru anındaki görme keskinliği ortalaması 0,4±0,3 (ışık hissi-1.0 arası) iken izlem sonundaki görme keskinliği ortalaması 0,8±0,3 (0,05-1,0 arası) idi. Olguların beşinde (%8) son görme keskinliği 0,1 ve altındaydı. Hastaların başvuru anındaki görme keskinlikleri ile son görme keskinlikleri arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001).
Tartışma
Travmatik hifema olgularının üçte ikisi künt travma sonrasında gelişir. Erkeklerde ve çocuklarda travmaya maruz kalma sıklığıyla orantılı olarak travmatik hifemanın daha sık görüldüğü bildirilmiştir.11 Çalışmamızda da hastaların önemli bir kısmını genç erkekler ve çocuklar oluşturmaktadır.
Türkiye’de yapılan bazı çalışmalarda, hifemalı hastalarda travmaya en sık neden olan cisim taş olarak bulunmuştur.11,12 Türkcü ve ark. 18 yaş altında künt travmaya maruz kalan ve Evre 3-4 hifeması olan hastalarda taşı birinci, boncuk tabancası mermisini ikinci sıradaki neden olarak bildirmiştir.13 Çalışmamızda tüm hastalar içinde en sık etken boncuk tabancası mermisi (%22,7) iken; taş (%13,6) üçüncü en sık neden olarak bulunmuştur. On sekiz yaş ve altındaki hasta grubu içinde ise boncuk tabancası mermisi (%38,8) ve taş (%22,2) ilk iki sırada tespit edilmiştir.
Travmatik hifema bulunan hastalarda, akut dönemde, trabekuler ağın fibrin, inflamatuar hücreler ve eritrosit debrisiyle tıkanması veya pupiller blok nedeniyle göz içi basınç artışı gelişebilir.6 Künt travma sonrası erken dönemde göz içi basınç yüksekliği %30-%35 oranında rapor edilmiştir.6,14,15 Hasta grubumuzda bu oran %33 olarak saptanmıştır.
Künt göz travması sonrası açı resesyonu insidansı %20-%94 olarak bulunmuştur.6 Ülkemizde yapılan bir çalışmada bu oran %41,9 olarak tespit edilmiştir.16 Çalışmamızda ise hasta grubunun %55’inde farklı derecelerde açı resesyonu belirlenmiştir.
Açı resesyonunun 180 derece ve üzerinde olduğu hallerde açının desme membranı karakteri alışı, açıda fibrozis ve hemosiderozis gelişimi, posterior sineşi ve periferik anterior sineşi oluşumu glokom gelişimine neden olur.17 Travmatik hifemalı hastalarda geç dönemde açı resesyonuna bağlı olarak sekonder glokom gelişme insidansı %0-%20 olarak bildirilmiştir.6 Hasta grubumuzda açı resesyonu tespit edilen vakalarda sekonder glokom gelişme oranı %36 olarak bulunmuştur. Açı resesyonu olan grup ile açı resesyonu tespit edilmeyen grup arasında sekonder glokom gelişimi açısından istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05).
Kommosyo retina, künt göz travması sonrası görme keskinliği azalmasına neden olabilen önemli bir komplikasyondur. Histopatolojik çalışmalarda çoğu vakada gerçek ödem saptanamamıştır. Asıl patolojinin fotoreseptör dış segmentindeki bozulmaya bağlı gelişen bir opaklaşma olduğu gösterilmiştir.8 Son dönemde OCT kullanılan bir çalışmada, makulayı içeren kommosyo retina bulunan gözlerde, makula kalınlık ve hacminin normal gözlerden farklı olmadığı gösterilmiştir. Aynı çalışmada retinal opaklaşma alanına uyan bölgenin OCT görüntüsünde fotoreseptör dış segment reflektivitesinde artış saptanmış; opaklaşmanın kaybolması ile eşzamanlı olarak reflektivitenin normale döndüğü bildirilmiştir.9 Hafif vakalarda altı hafta içinde spontan rezolusyon görülürken daha şiddetli yaralanmalarda progresif pigmenter dejenerasyon ve makula deliği gelişebilir. Literatürde künt göz travması sonrasında kommosyo retina gelişimi ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Çalışmamızda tüm hastalara arka segment görülebilir hale geldikten sonra ayrıntılı göz dibi incelemesi uygulanmıştır. Bu nedenle kommosyo retina insidansı çalışmamızda daha yüksek olarak belirlenmiş olabilir.
Atmaca ve Yılmaz18 künt travmaya maruz kalan 445 gözün 42’sinde (%9,4) Berlin ödemi saptamıştır. Çalışmamızda hastalarımızın %15,2’sinde Berlin ödemi belirlenmiştir.
Sonuç olarak, travmatik hifemanın daha sık olarak çocukluk çağında ve genç erkeklerde görüldüğü söylenebilir. Künt göz travmasına sekonder gelişen hifemanın en sık sebepleri oyun ve iş kazalarıdır. Açı resesyonu ve kommosyo retina, künt göz travmalarının hifemaya eşlik eden ve takip edilmesi gerekli olan önemli komplikasyonlarıdır. Künt göz travması ile başvuran hastalarda hifema varlığı ilk günlerde muayeneyi zorlaştırmakta; açı resesyonu ve kommosyo retina gibi komplikasyonların saptanmasına engel olmaktadır. Komplikasyonlara zamanında müdahale edebilmek için hifema seviyesi elverişli hale geldiğinde detaylı oftalmolojik muayene yapılmalıdır.
