Öz
Amaç
Komplike retina dekolmanlarının (RD) cerrahi tedavisinde insan amniyotik membranı (iAM) transplantasyonunun etkinliğini değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem
Komplike RD nedeniyle iAM transplantasyonu ile vitrektomi cerrahisi geçiren hastalar retrospektif olarak incelendi. Cerrahi endikasyonlar arasında yüksek miyopik maküla deliği (MD) ile ilişkili RD (n=5), travmatik büyük maküla yırtıkları ile ilişkili RD (n=4), skatrisyel prematüre retinopatisi nedeniyle MD’leri ile ilişkili kombine traksiyonel RD (n=2), şiddetli retinit ilişkili kombine RD (n=1) ve Morning Glory sendromu ilişkili RD (n=1) yer aldı. Cerrahi işlemler, anatomik ve fonksiyonel sonuçlar, komplikasyonlar kaydedildi.
Bulgular
Yaş ortalaması 7 (aralık, 0-65) yıl olan 13 hastanın 13 gözü dahil edildi. Takip süresi 15 (aralık, 6-30) aydı. Son kontrolde tüm gözlerde MD kapalı idi. MD olguların %75’inde tek cerrahi ile kapanırken, %25’inde iAM kontraksiyonu/dislokasyonu nedeniyle ikinci cerrahiyi gerektirdi. Olguların %92’sinde takip sürecinde silikon alınabildi ve retina yatışık kaldı. Ortalama minimum rezolüsyon açısının logaritması görme keskinliği 2,08±0,49’dan 1,78±0,70’e yükseldi (p=0,07). Optik koherens tomografide retina ile iyi entegrasyon gösteren iAM greftleri izlenmesine rağmen hiçbir olguda belirgin retinal katman farklılaşması gözlenmedi.
Sonuç
Amniyotik membran greftleri, geleneksel yöntemlerin yetersiz kaldığı dejeneratif miyopi, şiddetli travma, traksiyonel membranlar ve retinal kısalma ile ilişkili komplike RD’lerinde, MD’lerinin ve posterior retinal yırtıkların anatomik kapanmasının sağlanmasında umut vadetmektedir. Buna karşın, iAM greftlerinin şiddetli retina patolojilerinde rejeneratif potansiyeli ve fonksiyonel kapasitesini netleştirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Giriş
İnsan amniyotik membranı (iAM) oküler yüzey patolojilerinin tedavisinde onlarca yıldır başarıyla kullanılmaktadır.1 Mükemmel anti-enflamatuvar, anti-fibrotik ve anti-anjiyojenik özellikleri ve düşük immünojenitesi ile iAM, hasarlı dokular için optimal bir biyolojik destektir ve yeniden hücreselleşmeyi teşvik eder.2, 3
Ön segmentte olduğu gibi, in vitro çalışmalar iAM’ın retina pigment epiteli (RPE) restorasyonu için canlı bir destek matriks olabileceğini göstermiştir.4, 5 İnsan RPE hücrelerinin iAM tabakası üzerinde çoğalabileceğini, epitel hücrelerinin sıkı organize tek katmanlı bir yapı oluşturduğunu ve retinal homeostazı korumak için büyüme faktörleri salgıladığını gösteren kanıtlar mevcuttur.4, 5
Yakın zamanda, Rizzo ve ark.6 liderliğindeki araştırma ekipleri, refrakter maküla deliği (MD),7, 8 MD ile ilişkili retina dekolmanı (RD),9 posterior retina yırtığı,10, 11 ve yaşa bağlı maküla neovaskülarizasyonu12 gibi farklı retina patolojilerinde in vivo iAM uygulamaları ile başarılı sonuçlar alındığını bildirmiştir. Bu olgularda MD’nin yüksek oranda kapanması ve iAM nakli ile retinanın yatışmasının yanı sıra, sonuçlar retina rejenerasyonu açısından da çok umut verici bulunmuştur. Amniyotik membran retinaya iyi entegre olur ve bu da herhangi bir immünolojik reaksiyona neden olmadan dış retina katmanlarının kısmi restorasyonunu sağlar.6, 9, 10, 12
Mevcut bilgiler, vitreoretinal cerrahide iAM kullanımının kesinlikle büyük potansiyele sahip olduğunu, ancak hakkında daha fazla araştırma yapılması gereken yeni ve innovatif bir teknik olduğunu göstermektedir. Bu çalışmada erişkin ve pediatrik gözlerde kompleks vitreoretinal patolojilerde iAM naklinin uygulanabilirliği ve etkinliği ile ilgili deneyimlerimizi sunuyoruz.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2019 ile Aralık 2022 tarihleri arasında çeşitli patolojilere bağlı kompleks RD’lerin tedavisinde iAM transplantasyonu ile vitreoretinal cerrahi yapılan ardışık hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Çalışma için Gazi Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (protokol no: E.711694, tarih: 27.07.2023) ve çalışma boyunca Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uyuldu.
Amniyotik Membranların Hazırlanması
iAM greftleri, elektif sezaryen doğumundan kısa bir süre sonra elde edilen insan plasentasından steril koşullar altında hazırlandı. İnsan immün yetmezlik virüsü, hepatit B ve C virüsleri ve sifiliz gibi bulaşıcı enfeksiyon riskini dışlamak için donörler serolojik olarak tarandı. Plasenta önce steril salin solüsyonu ile kan pıhtılarından arındırıldı. Daha sonra amniyon zarı koryonun geri kalanından ayrıldı ve 100 U/mL benzil penisilin, 200 µg/mL siprofloksasin ve 2,5 µg/mL amfoterisin B içeren steril salin solüsyonu ile yıkandı.13, 14 Amniyotik membran, bu salin-antibiyotik solüsyonunda 24 saat inkübe edildikten sonra, steril bir oftalmik örtü üzerinde düzleştirildi, daha sonra parçalara ayrıldı (genellikle 3x4 cm) ve daha sonra kullanılmak üzere 1:1 gliserin ve Dulbecco modifiye edilmiş Eagle kültür ortamı içeren plaklarda -80 °C’de saklandı.
Cerrahi İşlemler
Tüm cerrahi işlemler aynı deneyimli vitreoretinal cerrah (Ş.Ö.) tarafından yapıldı. Hastalara lens ameliyatı yapılsın yapılmasın standart 3 portlu, 23 gauge (G) pars plana/plikata veya limbal vitrektomi yapıldı. Gerekli olduğunda membran/iç limitan membran (İLM) soyulması, retinotomi veya retinektomi ile birlikte yeteri kadar vitreus tabanı tıraşlanarak tam vitrektomi yapıldı.
iAM greftin boyutları vitreus boşluğuna yerleştirilmeden önce vitreoretinal makasla ayarlandı. Greftin boyutuna bağlı olarak, 23-G valfli trokardan veya trokarlardan biri geçici olarak çıkarıldıktan sonra doğrudan sklerotomi yoluyla vitreus boşluğuna sokuldu. Vitreus boşluğuna girdikten sonra, iAM grefti sıvı veya perflorokarbon sıvısı altında nazik bir şekilde manipüle edildi, MD veya retina yırtığından subretinal boşluğa nakledildi ve greft kenarları mümkün olduğunca hasarlı alanın kenarlarının altında olacak şekilde ve koryon tarafı RPE’ye bakar pozisyonda yerleştirildi. Greftin oryantasyonu, Caporossi ve ark.9 tarafından tarif edildiği gibi, esas olarak bir retina forsepsi ile dokunun yapışkanlığının tanımlanmasıyla belirlendi.
Üç olguda iAM grefti retina üzerine yerleştirildi. Birincisi, PVR/RD’nin tedavisi için MD üzerine büyük bir iAM grefti yerleştirilen skatrisyel prematürite retinopatisi (ROP) olgusuydu. İkincisi, anormal disk çukurunu doldurmak için perflorokarbon sıvı altında kolobomatöz diske iAM grefti yerleştirilen bir Morning Glory sendromu olgusuydu. Son olguda primer cerrahi sırasında yerleştirilen iAM grefti kontrakte olmuş ve biri subretinal boşlukta diğeri epimaküler pozisyonda olmak üzere sandviç tipte iki yeni greft yerleştirilmiştir.
Greftler uygun şekilde yerleştirildikten sonra sıvı-hava değişimi ve ardından silikon yağı enjeksiyonu yapıldı. Tüm hastalara 5 gün boyunca yüzüstü pozisyonda kalmaları talimatı verildi.
Veri Toplama
Her olgu için demografik özellikler, klinik özellikler, iAM kullanım endikasyonu, uygulanan cerrahi işlemler, komplikasyonlar, ameliyat öncesi ve sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), anatomik sonuçlar ve takip süresinden oluşan veriler toplandı.
RD’de optik koherens tomografi (OKT) ile raster taramaların elde edilmesinin zorluğu nedeniyle ve RPE üzerinde MD’nin yerleşimi sıklıkla görülemediği için, retinanın yatışması sağladıktan sonra yaklaşık ortalama çapı, optik disk çapı (DÇ) cinsinden tahmin edilerek intraoperatif olarak MD boyutu belirlendi. Postoperatif iAM greft görünümü ve retina katmanlarının mikroyapısal rejenerasyonu mümkünse spektral domain-OKT ile değerlendirildi. Aksiyel uzunluk optik biyometri (IOL Master 500; Carl Zeiss Meditec, Almanya) veya kontakt ultrason biyometri (A-tarama) kullanılarak ölçüldü.
EİDGK, hasta yaşına uygun Snellen eşdeğeri yöntemlerle değerlendirildi ve istatistiksel analizler için minimum rezolüsyon açısının logaritması (logMAR) değerlerine dönüştürüldü. Görme keskinliği testinin mümkün olmadığı bebeklerde veya küçük yaştaki hastalarda, ışık uyarana yanıt ve bir fener ışığı veya nesneye fiksasyon ve takip etme yeteneği değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics 22,0 (IBM Corp, Armonk, NY, ABD) programı ile yapıldı ve istatistiksel anlamlılık 2 kuyruklu p değerinin 0,05’ten küçük olması olarak belirlendi. Kategorik veriler olgu sayısı ve yüzde olarak bildirilirken, normal dağılım gösteren sürekli veriler (Shapiro-Wilk testi ile test edildi) ortalama ve standart deviasyon ve normal dağılım göstermeyen veriler ise medyan ve aralık olarak bildirildi. Bazı değişkenlerin normal dağılım göstermemesi ve nispeten küçük örneklem büyüklüğü nedeniyle sürekli verilerin karşılaştırılmasında parametrik olmayan Mann-Whitney U ve Wilcoxon işaretli sıra testi kullanıldı.
Bulgular
Çalışmaya 13 hastanın 13 gözü (9 erkek, 4 kız/kadın) dahil edildi. Başvuru sırasındaki hastaların yaşları 3 ay ile 65 yıl arasında değişirken medyan yaş 7 yıldı. Bunlardan dokuzu (%69,2) 14 yaş ve altındaki pediyatrik olgulardı. Ortalama izlem süresi 15±9,3 ay (6-30 ay) idi.
iAM greft nakli için endikasyonlar şu şekildeydi: Beş gözde (%38,5) yüksek miyopik MD ile ilişkili RD (ortalama aksiyel uzunluk: 29,8±5,3 mm; ortalama sferik eşdeğer: -15,5±7,4 diyoptri) vardı. Dört gözde (%23,5) travma ile ilişkili RD, periferik yırtık olan veya olmayan büyük maküla yırtıkları ve proliferatif vitreoretinopati (PVR) mevcuttu. Bu olgular arasında bir sarsılmış bebek sendromu olgusu vardı. İkisi skatrisyel ROP ve biri sitomegalovirüs retiniti olan üç gözde (%17,6) posterior retina yırtığı olan veya olmayan MD ile ilişkili kombine traksiyonel ve yırtıklı RD mevcuttu. Bir gözde (%5,9) MD veya retina yırtığı olmaksızın Morning Glory sendromu ile ilişkili total büllöz RD vardı. iAM transplantasyonu sırasında olguların çoğunluğu (%84,6) fakikti (2 yetişkin ve 9 pediatrik olgu). Bu iki erişkin hastaya kombine fakoemülsifikasyon ve vitrektomi ameliyatı yapılırken, iki pediatrik hasta hariç diğer hastalara lens koruyucu vitrektomi yapıldı. Bu hastalardan birinde sitomegalovirüs retiniti, diğerinde ise travmaya bağlı şiddetli PVR/RD vardı. Tüm olguların ayrıntılı özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Ayrıca iki olgu Şekil 1 ve 2’de gösterilmektedir.
Tahmini MD boyutu 0,5 ila 3 DÇ arasında değişmekteydi ve ortalama 1,5±0,9 DÇ idi. Genel olarak, iAM nakli ile tüm olgularda, 9 gözde (%75) tek bir ameliyattan ve 3 gözde (%25) ikinci bir ameliyattan sonra MD’nin kapanması sağlandı. Üç gözde ani greft dislokasyonu (n=1) veya postoperatif erken dönemde greft kontraksiyonu (n=2) nedeniyle tekrar ameliyat yapılması gerekti (Şekil 2). Bu gözlerdeki ortalama MD boyutu diğer gözlerden anlamlı düzeyde farklı değildi (p=0,37). Kontraksiyon gelişen greftlerin yerinde kaldığı ve hala RPE’ye yapışık olduğu gözlendi. Ancak, greftlerin hızlı büzülmeleri sıvı sızıntısı için bir boşluk yarattı ve MD’nin yeniden açılması ve RD nüksü ile sonuçlandı. Kontraksiyon gelişen greftin MD yoluyla çıkarılması ve daha büyük greftlerin transplantasyonunu içeren ikinci cerrahi (olgu 5’te submaküler olarak ve olgu 3’te sandviç tipi şekilde) MD’nin başarılı bir şekilde yeniden kapatılmasını sağladı. On iki gözün retinası yatıştı ve son takipte 11 gözden (%91,7) silikon yağı çıkarılabildi. Retina üzerindekiler de dahil olmak üzere iAM greftleri, silikon yağı çıkarıldıktan sonra yerinde kaldı. Persistan PVR/RD nedeniyle iAM grefti iyi yapışmış ve MD stabil olarak kapanmış olmasına rağmen bir gözde silikon yağı çıkarılamadı (olgu 6). Dört gözde posterior yırtık altına ve retinotomi alanına yerleştirilen iAM greftler stabil kaldı, bu alanlarda PVR gelişmedi ve lazer retinopeksi gerekmeden bu defektlerin başarılı bir şekilde kapanması sağlandı.
Morning Glory sendromu olan bir hastada (olgu 13), iAM transplantasyonu ile primer vitrektomi sonrası subretinal sıvı tamamen rezorbe olmuş ve retina 4 ay boyunca silikon yağı altında yatışık kaldı. Bununla birlikte, silikon yağı çıkarma ameliyatı sırasında greft hemen mobil hale geldi ve intraoperatif olarak RD tekrarladı. Sonuç olarak, subretinal sıvı bir kez daha 39-G kanül ile drene edildi, retina yatıştırıldı. Çok katmanlı bir iAM grefti yerleştirildi ve kolobomatöz disk çukuruna stabilize edildi. Silikon yağı ile tamponlandı. Hasta ameliyattan sonra 6 aydır takip edilmektedir ve RD nüksü veya silikon yağına bağlı komplikasyon gelişmemiştir.
Genel olarak, ameliyattan sonra 8 gözde (%61,5) görme düzeldi ve 5 gözde (%38,5) aynı kaldı. Ortalama preoperatif EİDGK, görmesi ölçülebilen 9 gözde (%69) 2,08±0,49 logMAR (Snellen eşdeğeri 20/2400) idi ve son izlemde hafifçe artarak 1,78±0,70 logMAR (Snellen eşdeğeri 20/1200) oldu. Ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,07).
Sekiz hastanın (%61,5) OKT görüntüleri mevcuttu ve hepsinde iAM greftlerinin retina ile iyi entegre olmuştu. Retina tabakası farklılaşması hiçbir olguda görülmedi. Dört gözde (olgu 1, 6, 7, 8), retina tabakalarında katmanlaşma olmaksızın iAM grefti üzerinde ince ile orta kalınlıkta yeni bir doku tabakası gelişti. Kalan dört gözde (olgu 3, 10, 11, 12) hasarlı alanı tıkaç gibi tamamen dolduran iAM greftleri izlendi ve yeni retina dokusunda belirgin bir büyüme yoktu.
İzlem süresi boyunca hiçbir gözde enfeksiyon, enflamasyon veya ret belirtisi görülmedi.
Tartışma
Büyük ve persistan olan veya yüksek miyopi, posterior stafilom veya RD ile ilişkili olan posterior yırtıklar ve MD’ler vitreoretinal cerrahlar için zorlu olgulardır. PVR veya skatrisyel ROP gibi ciddi retina kısalması veya traksiyonları olan olguların geleneksel tekniklerle yönetilmesi özellikle zordur ve sızıntıyı önleyecek yeni malzemelerinin kullanılması gerekir. Sızıntıyı önleyecek malzeme arayışında vitreoretinal cerrahlar, İLM veya lens kapsülü fragmanları,15, 16, 17 ve otolog nörosensoriyel retina nakli gibi çeşitli seçenekleri araştırmışlardır.18, 19, 20 Ancak, bu yaklaşımların her birinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır ve bunların hiçbiri altın standart olmamıştır. Yakın zamanda, iAM, vitreoretinal cerrahların sızıntıyı önlemek için kullandıkları popüler bir araç haline gelmiştir.
iAM, ilk olarak Rizzo ve ark.6 tarafından 2019 yılında kompleks MD’lerin tedavisi için kullanılmış ve daha sonra aynı ekip farklı klinik durumlarda iAM uygulanmasına öncülük etmiştir.7, 8, 9, 10, 11, 12, 21 Yazarlar ilk çalışmalarında, persistan MD veya RD’li 14 gözde görme keskinliğinde iyileşme ve retina katmanlarının iAM grefti üzerinde zamana bağlı rejenerasyonu ile %100 kapanma gerçekleştiğini bildirmişlerdir.6 Bu sonuçlardan cesaret alarak, retina defektlerini kapatmak için makul bir alternatifin bulunmadığı ve anatomik başarısızlık riskinin yüksek olduğu karmaşık vitreoretinal olgularda iAM transplantasyonu yapmaya başladık. Bu nedenle, bu çalışmada esas patoloji yüksek miyopik MD, travmatik MD ve posterior yırtık, traksiyonel membran ve şiddetli PVR ile ilişkili komplike RD idi. Özellikle, çalışma grubunun yarısı daha önce ameliyat olmuş ve uygun miktarda İLM soyulmuştu. Bu nedenle İLM flep tekniklerinin kullanılması uygun değildi. Primer onarım yapılan hastalardan biri çok sayıda büyük maküla yırtığı olan ciddi bir travma olgusuydu ve sadece İLM soyulmasının defektleri kapatmak ve retinanın yatışmasını sağlamak için yeterli değildi. Geri kalan olgularda yüksek miyopi vardı ve İLM’nin mümkün olduğunca soyulmaya çalışılsa da zayıf boyanma ve iyatrojenik retina yırtığı riskinin yüksek olması nedeniyle İLM flepleri oluşturmak zordu. Ayrıca, hastaların yarısından fazlasının pediatrik olgular olduğu ve lens koruyucu cerrahi tercih edildiği göz önüne alındığında, lens kapsülü materyallerinin kullanımı mümkün değildi. Özellikle periferik retinotomi yapılan olgularda otolog retina transplantasyonu bir alternatif olabilirdi. Ancak, teknik olarak daha zor ve nüks PVR/RD riski daha yüksek olmasının yanı sıra, olgularımızda periferik retinada yaygın fibrozis veya geçirilmiş retinektomiler nedeniyle yeterli miktarda canlı doku elde etmek genellikle zordu.
Çalışmamızdaki olgular kompleks olmasına rağmen, iAM greftlerinin kullanılması ile umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Nihai MD kapanma oranı %100 idi ve bu sonuç bir veya iki ameliyat ile elde edildi. Ayrıca, iAM greftleri retina yırtıkları/retinotomi bölgelerini lazer retinopeksi gerekmeden başarıyla kapattı ve bu alanlarda PVR gelişimi gözlenmedi.
Genel başarı, kompleks MD’lerde iAM nakli sonrası %76,5 ile %100 arasında değişen kapanma oranları bildiren önceki çalışmalarla uyumluyken,6, 7, 9, 22, 23, 24, 25 hasta kohortumuzda greftle ilişkili komplikasyonlar nedeniyle tekrar cerrahiye ihtiyaç duyulmuştur. Caporossi ve ark.7 ve Huang ve ark.23 tarafından yapılan önceki çalışmalarda, greft dislokasyonu/kontraksiyonu geliştiği ve bunun sonucunda MD’lerin tekrarladığı bildirilmiştir. Caporossi ve ark.7 başarısızlığın olası nedeninin, epitel tabakası RPE’ye bakacak şekilde yanlış greft oryantasyonu olabileceğini öne sürerken, Huang ve ark.23 olası nedenin delik boyutunun büyük olması olduğunu belirtmiştir. Stabil ve stabil olmayan greftler arasında MD boyutlarında anlamlı bir fark gözlemlememiş olsak da, bu gözlerdeki greftlerin yeterince büyük olmaması ve beklenmedik şekilde hızlı küçülmesi iki olguda MD’nin yeniden açılmasına neden olmuş olabilir. Greft dislokasyonu ile ilgili olarak, greft boyutunun suboptimal olmasına ek olarak, yanlış greft oryantasyonu ve kötü postoperatif pozisyonlama buna katkıda bulunmuş olabilir. Greft oryantasyonunun belirlenmesi özellikle iAM greftlerinde zordur. Burada forsepslere yapışan koryon tabakasını gözlemlemek veya yüksek büyütme kullanarak koryon tabakasında bulunan villüsleri görmek kullanılabilecek bazı ipuçlarıdır. Bununla birlikte, bu ipuçları vitreus boşluğunda her zaman cerraha yardımcı olmaz. Greftin oryantasyonu yanlış olduğunda, adezyon zayıf olabilir, dislokasyon ve muhtemelen kısa sürede kontraksiyon riski artabilir, bu da cerrahi başarıyı olumsuz etkileyebilir. Bu üç olgu dışında, cerrahi sırasında silikon yağı çıkarılır çıkarılmaz, greftin yeniden konumlandırılması ve silikon yağının tekrar enjekte edilmesi gereken Morning Glory sendromu olgusunda da iAM instabilitesi izlendi. Caporossi ve ark.26, literatürdeki tek benzer olguyu bildirmiştir. Bu olguda gaz ve silikon yağı tamponadı yapılan iki ameliyat başarısız olmuş ve üçüncü bir ameliyat yapılarak daha büyük bir amniyotik greft ve silikon yağı tamponadı yapılmıştır. Yazarlar silikon yağı altında retinanın tutunduğunu bildirmelerine rağmen, sadece 3 aylık takip verilerini sunmuşlar ve silikon yağını çıkarmamışlardır. Bu olgular, iAM greftinin tek başına kısa vadede bu kadar büyük optik sinir defektlerinin neden olduğu sıvı sızıntısına kalıcı bir çözüm sağlayamayabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, silikon yağının çıkarılmasına izin verecek yeterli stabilizasyonu sağlamadaki etkinliğini değerlendirmek için uzun süreli takip gereklidir.
Maküla defektlerinin iAM grefti ile başarılı bir şekilde kapatılmasının ardından görme keskinliğinde anlamlı iyileşme olduğunu bildiren birkaç çalışmanın aksine,6, 9, 10, 22, 23, 24, 25 çalışmamızın fonksiyonel sonuçları başarılı anatomik sonuçlarla uyumlu değildi. Spesifik olarak, görme keskinliğindeki artış sadece ılımlıydı ve istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu sonuç çalışmamıza dahil edilen olguların çoğunun infantil yüksek miyopi, ROP, ciddi retinit ve birden çok başarısız cerrahi öyküsü olan travmatik olgular gibi sınırlı fonksiyonel retina rezervine sahip olmasına bağlanabilir. Ayrıca, görme keskinliğinin doğru bir şekilde ölçülmesi, az görmesi olan pediatrik olgularda genellikle zordu ve ambliyopi de genel olarak kötü fonksiyonel sonuçlara katkıda bulunabilecek sınırlayıcı bir faktördü. Bununla birlikte, altta yatan patolojilerin karmaşık doğası göz önüne alındığında, bu olgularda anatomik başarı elde etmek birincil hedefti.
iAM’nin retina rejenerasyonunu teşvik etme potansiyeli, heyecan verici olsa da, tartışmalıdır. Rizzo ve ark.6 ve Caporossi ve ark.8 tarafından yapılan ilk çalışmalar doku büyümesi ve retina katmanlarının iAM grefti üzerinde farklılaşması gibi umut verici sonuçlar gösterirken, son çalışmalarda bu bulgular tekrarlanamamıştır. Ventre ve ark.27, Huang ve ark.23 ve Yadav ve ark.28 1 ila 13 ay arasında değişen izlemden sonra dış tabakaların düzensiz kaldığını bildirmişlerdir. İzlem süresi 6 ila 30 ay arasında değişen çalışmamızda, iAM üzerinde tanımlanabilir katmanlar olmadan ince bir yeni doku büyümesi gözlemledik veya hiç büyüme görmedik. Önceki çalışmalara bakıldığında greftin zamanla erimediği görüldüğünden, subretinal boşluğa eksojen bir dokunun kalıcı olarak yerleştirilmesiyle ilgili endişeler de dile getirilmiştir.23, 25 Bu konuyu ele almak için Garcin ve ark.22, manipülasyonlar sırasında RPE ve nöroretinaya zarar vermemek ve fotoreseptör tabakasının iyileşmesini desteklemek için iAM greftlerinin koryon vitreusa bakacak şekilde epiretinal olarak yerleştirilmesini önermiştir. Bununla birlikte, MD başarılı şekilde kapansa da, 1. yılda çoğunlukla persistan dış limitan membran ve elipsoid bölge defektleri olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalar arasındaki tutarsızlıklar, hastaların başlangıç özelliklerinin heterojen olmasından kaynaklanabilir ve bazı olgular diğerlerinden daha sınırlı rejenerasyon potansiyeline sahiptir. Kullanılan farklı iAM türleri ve boyutları ve manipülasyonlar sırasında canlı hücrelere gelebilecek olası hasarlar da farklı sonuçlara katkıda bulunmuş olabilir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamız örneklem büyüklüğünün küçük olması, retrospektif tasarım ve altta yatan patolojilerin heterojenliği nedeniyle kısıtlıydı. Ayrıca, pediatrik hastalarda görme keskinliği ölçümleri ve OKT görüntülemenin suboptimal olması, sonuçların retina rejenerasyonu ve fonksiyonel iyileşme açısından yorumlanmasını etkilemiş olabilir.
Sonuç
Bu çalışma, skatrisyel ROP ile ilişkili kompleks RD, infantil yüksek miyopi, sarsılmış bebek sendromu ve Morning Glory sendromu gibi özel pediatrik hastalıklarda en büyük iAM greft kullanımı serisidir. iAM greftlerinin retina üzerindeki rejeneratif etkilerini aydınlatmak için daha fazla araştırma yapılmasına ihtiyaç olsa da, hem yetişkin hem de pediatrik olgularda kompleks defektlerin anatomik olarak kapanmasını sağlamak için güvenli, uygun ve nispeten basit bir seçenek gibi görünmektedir.
