Öz
Glob hasarı olmaksızın travmaya bağlı izole rektus kası rüptürü son derece nadir görülen bir durumdur. En sık etkilenen kas medial rektus iken en az etkilenen kas ise lateral rektustur. Oblik kaslar çevredeki kemik yapılar tarafından korunduğu için travmadan çok daha az etkilenirler. Göz küresinin bütünlüğü değerlendirilip detaylı bir göz muayenesi yapıldıktan sonra göz hareketleri değerlendirilmelidir. Hasarın derecesi belirlendikten sonra en kısa sürede en uygun tedavi uygulanmalıdır. Özellikle hayvan kaynaklı yaralanmalarda tetanozun yanı sıra kuduz profilaksisi de unutulmamalıdır. Burada kedi tırmalaması nedeniyle kısmi lateral rektus kopması gelişen 37 yaşında erkek hastayı sunuyoruz.
Giriş
Glob hasarı olmaksızın travmaya bağlı izoke ekstraoküler kas rüptürü son derece nadir görülen bir durumdur.1, 2, 3, 4, 5, 6 Genellikle etkilenen kas yönünde göz hareketinde azalma meydana gelir ve en az bir rektus kasında tam hasar görülür.5, 6, 7, 8 Bununla birlikte, kısmi hasar meydana gelmişse, bunun göz hareketlerine anlamlı bir etkisi olmayabilir. Burada kedi tırmalamasına bağlı izole kısmi lateral rektus kası rüptürü görülen bir hastayı bildiriyoruz.
Olgu Sunumu
Otuz yedi yaşında erkek hasta, sol gözünü kedi tırmalaması nedeniyle 23 Ekim 2023 tarihinde acil servise başvurdu. Travma başvurudan yaklaşık 1 saat önce meydana gelmişti ve hastanın sistemik veya oftalmolojik hastalık öyküsü yoktu. Hastaya acil serviste tetanoz aşısı yapıldı. Ancak hasta kuduz aşıları yapılmış olan kendi kedisi tarafından tırmalandığı için kuduz aşısı yapılmasını reddetti.
Hastanın oftalmolojik muayenesinde her iki gözde görme keskinliği 20/20 idi. Hasta primer bakış pozisyonunda ortoforikti ve göz hareketleri her yöne serbestti. Sağ göz muayene bulguları normaldi. Sol gözde lateral bulber konjonktivada lateral rektus kasının yapışma bölgesine karşılık gelen yaklaşık 2 mm’lik bir laserasyon izlendi ve yaradan pembe-beyaz renkli bir doku dışarı uzanıyordu (Şekil 1). Bu doku globa yapışıktı. Orbital bilgisayarlı tomografide (BT) patolojik bulgu saptanmadı.
Hasta aynı gece ameliyata alındı. Ameliyatta lateral rektus kasının 22 mm’lik bir parçasının konjonktival laserasyondan dışarı çekildiği gözlendi (Şekil 2). Lateral rektus kasının kalan süperior dörtte üçü intakt olup glob bütünlüğü korunmuştu. Kopan kas parçası eksize edildi (Şekil 3). Dokunun histopatolojik incelemesi çizgili kas olduğunu doğruladı. Hastaya ameliyattan sonra 1 hafta boyunca kullanması için günde 4 kez (moksifloksasin hidroklorür %0,5; Vigamox, Alcon, Fort Worth, TX, ABD) ve steroid (florometalon asetat %0,1; Flarex, Alcon, Fort Worth, TX, ABD) damla başlandı.
Ameliyattan sonraki gün hasta primer pozisyonda ortoforikti ve göz hareketlerinde herhangi bir kısıtlılık yoktu. Hastanın postoperatif 1. hafta ve 1. ayda yapılan izlemlerinde muayene bulgularında değişiklik gözlenmedi.
Tartışma
Travmaya bağlı izole rektus kas hasarı nadir olmakla birlikte en sık etkilenen kas medial rektus kası olup bunu inferior rektus kası izlemektedir.1, 7 Bunun nedeninin bu kasların korneoskleral limbusa daha yakın olması ve Bell fenomeni kaynaklı olduğu ileri sürülmüştür.1, 6 Bell fenomeninde göz refleks olarak yukarı ve dışarı doğru hareket ettikçe medial rektus ve inferior rektus öne doğru çıkar. Oblik kaslar, çevre dokular tarafından iyi korundukları için çok daha az hasar görürler.
Travmatik ekstraoküler kas yaralanması olan hastalarda görme keskinliği, fundus muayenesi ve glob bütünlüğü dikkatle değerlendirilmelidir. Gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme ve yüksek çözünürlüklü BT gibi tetkiklerle hasarlı kasın ayrıntılı değerlendirmesi yapılabilir. Ekstraoküler yapıları, hasarlı olduğunu düşündüğümüz kasın durumunu ve yabancı cisim varlığını daha iyi değerlendirmek için orbital BT çekildi ancak bunun her hastada yapılması zorunlu değildir. Ayrıca, okülokardiyak refleks, ameliyat sırasında kas dokusunun tanımlanmasına yardımcı olabilir.1
İyi iyileşme için yaralanmadan sonra cerrahi tedavinin optimal zamanlaması konusunda fikir birliği olmasa da, Minguini ve ark.1 ameliyatı 1-3 gün içinde yaparak başarılı sonuçlar elde ettiklerini bildirmiştir. Ameliyatın daha erken yapılmasının motor ve duysal iyileşmeyi destekleyeceğini düşündüğümüz için hastayı yaralanmadan 5 saat sonra ameliyat ettik.
Kedi tırmalamasına bağlı parsiyel lateral rektus avülsiyonu olan başka bir hastada Williams ve ark.5 bizim hastamızda olduğu gibi kasın posterior çıkış noktasından koptuğunu ve anterior insersiyon bölgesinde globa yapışık olduğunu gözlemlemişlerdir. Bu, anterior yapışma bölgesinin lateral rektus kasının en zayıf bağlantı noktası olmadığını düşündürmektedir.
Medial rektus kası çevre dokulara yapışmadığı için total rüptür gelişmesi durumunda geriye doğru kaçar ve bulması çok zordur.1, 9 Bizim olgumuzda olduğu gibi posterior çıkış bölgesinden rüptüre olursa onarım zorlaşır ve rüptüre olan kısım eksize edilebilir. Diğer kaslar yapışma bölgelerinden yırtılırsa, çevre dokulara yapışık oldukları için çok fazla geriye gitmezler ve kolayca bulunarak dikilebilirler.
İlk tedavi seçeneği kopan kas veya tendon uçlarının tekrar yerine dikilmesidir. Uçlar bulunamazsa, komşu rektus kaslarından transfer yapılması gerekebilir.6 Ancak, bu işlem sırasında dikkatli olunmalıdır, çünkü bir kas koparsa ve diğer iki kas tamamen transfer edilirse, her üç rektus kasının da kan akımı bozulacaktır. Bu bazen genç hastalarda yapılabilse de, çocuklarda ve 50 yaşın üzerindeki hastalarda kısmi kas transferi (Jensen prosedürü veya kan damarı korunarak yapılan Nishida transpozisyon ameliyatı gibi) yapılması daha uygun olacaktır.6 Kan damarı korunarak yapılan Nishida transpozisyon ameliyatı günümüzde daha çok tercih edilmektedir. Kısmi lateral rektus avülsiyonu olan hastalarda ameliyat sonrası göz hareketleri etkilenmese bile, sağlam kasta fonksiyon kaybı veya azalması nedeniyle ileride göz hareketlerinde bozulma olabileceğinden düzenli takip yapılmalıdır.
Yaralanmadan sonra tetanoz ve kuduz profilaksisi açısından dikkatli olunmalıdır. Hayvan kaynaklı travmaların çoğunun evcil hayvanlardan kaynaklandığı bilinmektedir.10
İzole travmatik rektus kası rüptürü oldukça nadir görülen bir durumdur. Glob bütünlüğü ve göz hareketleri hızlı bir şekilde değerlendirilmeli ve mümkün olan en kısa sürede en uygun tedavi yapılmalıdır. Kopan kas parçası büyük olduğunda, göz hareketlerinde kısıtlanma ve hizalanma bozukluğuna neden olabilir. Bu nedenle onarım her zaman ilk seçenek olmalıdır. Ancak bu mümkün değilse eksizyon düşünülmelidir. Hayvan yaralanmalarında tetanoz profilaksisi mutlaka sorgulanmalı, kuduz profilaksisi gözden kaçırılmamalıdır.
