ÖZET

Amaç: Karotis arter hastalığının retina morfolojisi üzerine etkisinin spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) ile değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Prospektif, olgu-kontrol çalışması olarak yürütülen bu çalışmada internal karotis arter (İKA) darlığı olan 23 hastanın 23 gözü ile yaş cinsiyet uyumlu sağlıklı 24 hastanın 24 gözü incelenmiştir. Tüm hastalara detaylı bir oftalmolojik muayene ile birlikte SD-OKT tetkiki uygulanmış, ortalama retinal sinir lifi tabakası (RSLT) ve 9 Erken Tedavi Edilen Diyabetik Retinopati Çalışması (ETDRS) alanından elde edilen maküla kalınlıkları (MK) temel ölçüm parametreleri olarak kabul edilmiştir. Bulgular: İKA darlığı olan olgularda ortalama RSLT ve MK değerleri kontrol grubuna göre daha düşük saptanmış olmasına rağmen, istatistiksel anlamlılık sadece toplam MK ve dış ETDRS alanları (dış temporal, dış üst, dış nazal ve dış alt kadran) ölçümlerinde izlenmiştir (p=0,004, p=0,009, p<0,001, p=0,002 ve p=0,001, sırasıyla). Sonuç: İKA darlığının retino-koroidal dolaşım üzerindeki bilinen etkisinin dışında, SD-OKT parametreleri İKA darlığına bağlı oluşan oküler hasarı erken saptamada yararlı olabilir.

Giriş

Karotis arter hastalığı (KAH), karotis arteriyel sistemde stenoz veya oklüzyon ile karakterizedir. Obstrüksiyonun en yaygın nedeni karotis arterin aterosklerozudur, ancak dev hücreli arterit, fibromüsküler displazi ve Behçet hastalığı gibi enflamatuvar hastalıklarda sorumlu olabilir.¹ Tutulum derecesine göre, özellikle internal karotis arter (İKA) tutulduysa, ipsilateral retinal kan akımını azaltabilir ve sonuçta oküler iskemik sendrom (OİS) gelişebilir. OİS nadir görülür, ancak komplikasyonları şiddetli görme kaybına neden olabilir. KAH’li hastaların çoğunda OİS gelişene kadar geçici görme kaybı (amaurosis fugax) dışında oküler semptom görülmez. Retina muayenesinde ilk başta ek bulgu izlenmeyebilir. Retinal iskemi kronikleştikçe, bulgu ve semptomlar (hafif ile şiddetli görme kaybı, göz ağrısı, daralmış retinal arterler, dilate fakat kıvrımlı olmayan retinal venler ve orta periferik nokta ve leke hemorajileri) belirgin hale gelir.² Görmeyi tehdit eden bir durum olduğu için OİS gelişmesinin önlenmesi önemlidir.

İKA stenozu ile ilişkili oküler bulgular gelişmeden önce, oküler dolaşımda hemodinamik azalma nedeniyle retinada morfolojik değişiklikler meydana geleceği düşünülmektedir. Spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) ile retinal tabakaların yüksek çözünürlüklü görüntüsü elde edilebilir ve henüz klinik semptom yokken bile retinal sinir lifi tabakası (RSLT) değişiklikleri saptanabilir.³

Literatürde KAH ve retina tabakası değişiklikleri hakkında sınırlı sayıda yayın bulunmaktadır.³ Bu nedenle, bu çalışmada KAH ile indüklenen erken değişikliklerin SD-OKT ile retina ve RSLT üzerindeki etkisini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

%50’den fazla İKA stenozu olan 23 hastanın 23 gözü (çalışma grubu) ve 24 yaş ve cinsiyete uyumlu sağlıklı olgunun (kontrol grubu) 24 gözü çalışmaya dahil edildi. Çalışma, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Klinik Araştırma Etik Kurulu tarafından onaylandı ve Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütüldü. Tüm olgulardan çalışmaya dahil edilmeden önce bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışmaya dahil edilmeme ölçütleri; ipsilateral eksternal karotis arter (EKA) stenozu, fundoskopide herhangi bir OİS bulgusu, herhangi bir retinal hastalık (örneğin; glokom, diyabet ve retinopati), açık ya da kapalı glob hasarı ve vitreo-retinal cerrahi öyküsü, Alzheimer ve Parkinson hastalığı gibi nörodejeneratif hastalıklar, 6 diyoptriden büyük kırma kusuru ve OKT görüntülemeyi engelleyen ortam kesafeti olarak belirlendi.

Nöroloji bölümünde 64 dedektör sıralı bilgisayarlı tomografi anjiyografi kullanılarak İKA stenozu tanısı alan olgular daha ileri tetkik için kliniğimize yönlendirildi. Tüm hastalara refraksiyon, en iyi düzeltilmiş Snellen görme keskinliği, tonometri, dilate fundus ve biyomikroskopik muayene ve Spektral SLO/OKT görüntüleme (OTI, Toronto, Kanada) dahil olmak üzere kapsamlı bir oftalmolojik muayene yapıldı. Tüm OKT görüntülemeleri deneyimli bir operatör tarafından bağımsız olarak gerçekleştirildi ve operatör hastaların bilgilerine kör tutuldu. Cihazın standart programını kullanarak tek RSLT kalınlığı elde etmek için optik sinir başına merkezlenen 3,45 mm çaplı bir daire boyunca üç sürekli RSLT kalınlık ölçümü yapıldı ve değerlerin ortalaması alındı (Şekil 1). İstatistiksel analizde ortalama RSLT kalınlığı dikkate alındı. Dokuz Erken Tedavi Edilen Diyabetik Retinopati Çalışması (ETDRS) alanında SD-OKT paket yazılımı kullanılarak maküla kalınlığı (MK) ölçümü yapıldı. ETDRS alanları, merkezi MK (MMK) temsil eden merkezi 1 mm’lik bir disk ve sırasıyla 3 ve 6 mm çaplarında iç ve dış halkalarından oluşur. İç ve dış halkalar üst, nazal, alt ve temporal olmak üzere dört kadrana ayrılmıştır (Şekil 2).

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz SPSS yazılımı sürüm 21 (SPSS, Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro-Wilk testi ile belirlendi. Normal dağılım gösteren parametreler Student t-testi kullanılarak karşılaştırılırken normal dağılım göstermeyen değişkenleri için Mann-Whitney U testi tercih edildi. Toplam MK’deki değişiklikler üzerine cinsiyet ve yaşın etkileri ANCOVA kullanılarak araştırıldı. Çok değişkenli analizler için, tek değişkenli analizlerle tanımlanan olası faktörler, toplam MK’nin bağımsız belirteçlerini belirlemek üzere doğrusal regresyon analizine girildi. %5’lik tip I hata seviyesi istatistiksel anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Bu prospektif olgu-kontrol çalışmasında 23 hastanın (7 kadın [%30,4] ve 16 erkek [%69,5]) 23 gözü çalışma grubuna, 24 sağlıklı bireyin 24 gözü (12 kadın [%50] ve 12 erkek [%50]) kontrol grubuna dahil edildi. İki grup arasında yaş ve cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0,095; p=0,176). Çalışma ve kontrol gruplarının demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Her ETDRS kadranındaki MK ölçümleri, İKA stenozu olan gözlerde kontrollere göre daha düşük olma eğilimindeydi, ancak sadece toplam MK ve dış ETDRS kadranlarında (temporal/üst/nazal/alt dış maküla) istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (sırasıyla p=0,004; p=0,009; p<0,001; p=0,002 ve p=0,001). Benzer şekilde, çalışma ve kontrol grubunun ortalama RSLT değerlerinde de benzer bir eğilim vardı ancak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (97,8±11,07’ye karşın 103,4±13,2; p=0,120). Her iki grupta her ETDRS kadranındaki ortalama RSLT ve MK değerleri ve istatistiksel analizler Tablo 2’de gösterilmektedir.

Spearman korelasyon analizi ile İKA stenozu ve toplam MK, üst dış MK, temporal dış MK, alt dış MK ve nazal dış MK arasında hafif ve orta derecede, istatistiksel olarak anlamlı, negatif korelasyon olduğu bulundu (Tablo 3).  

Cinsiyet ve yaşın bu parametreler üzerindeki etkisini ortadan kaldırmak için ANCOVA testi yapıldı. Yaş, cinsiyet ve İKA stenozunun toplam MK için istatistiksel olarak anlamlı etkiye sahip olduğu görüldü (sırasıyla p=0,005, p<0,001 ve p<0,001). Bunun üzerine bağımsız belirteçleri belirlemek için çoklu doğrusal regresyon modeli kullanıldı. Cinsiyet ve İKA stenozunun toplam MK üzerindeki etkinin çoğundan sorumlu olduğu bulundu (Tablo 4).

Tartışma

Oküler iskemik sendrom nadir görülen fakat görmeyi tehdit eden bir durumdur ve genellikle şiddetli karotis arter oklüzyonu ile ilişkilidir. Sendromun patogenezi, arteriyel akımda kronik bir azalma ile karakterizedir. OİS gelişimi için kan akımının ne süre ile ve ne derecede bozulması gerektiği hala net olarak bilinmemektedir. KAH’nin derecesi ile ipsilateral OİS varlığı ya da şiddeti arasında sıkı bir korelasyon yoktur. Bunun nedeni olasılıkla oftalmik arterin EKA ve kontralateral İKA’dan kollateral ve retrograd dolum kapasitesinde önemli farklılıklar olmasıdır. Bununla birlikte, İKA ile EKA arasındaki kollaterallerin varlığı nedeniyle olguların sadece %5’inde OİS gelişmektedir. Örneğin, yeterli kollateral dolaşımı olan olgularda %90’lık bir darlık OİS gelişimine neden olmazken, kollateral dolaşımı kötü olan hastalarda %50’lik bir darlık OİS için yeterli olabilir.⁴

KAH, özellikle İKA stenozu, ipsilateral santral retinal arterde kan akımında azalmaya neden olur.^3,5 Retinal dolaşım lokal otoregülasyon ile kontrol edilse de, kan akımında uzun süre devam eden azalma retinada değişikliklere neden olabilir. SRA veya koroidde kan akımında önemli miktarda azalma, retinada morfolojik veya fonksiyonel değişikliklere neden olabilir. Elektrofizyolojik çalışmalar, karotis arter stenozu olan hastalarda subklinik bulguların OİS’den önce meydana geldiğini göstermektedir.^6,7 Retinanın dış ve orta tabakalarının fonksiyonunun, göze oksijen ulaşmasında azalmanın sonucu olarak kronik oküler hipoperfüzyonda baskılanmış olduğunu elektroretinografi ile gösterilmiştir.⁷

Bu çalışmada, semptomatik iskemik bir süreçten önce İKA stenozunun maküla ve RSLT kalınlıkları üzerine olan etkisini araştırmayı amaçladık. Sonuçlarımız OİS kliniğinin başlangıcından önce toplam maküla ve dış ETDRS alanlarının kalınlıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma meydana geldiğini gösterdi. İKA stenozu olan hastalarda oküler kan akımı ve koroid kalınlığında değişiklik olduğu bildirilmiş olsa da literatürde İKA stenozu olan hastaların maküla ve RSLT kalınlıklarının bildirildiği sadece iki çalışma bulunmaktadır.^3,8,9,10

Yakın zamanda, Sayin ve ark.¹⁰ tarafından yapılan bir çalışmada İKA stenozu olan hastalarda yaş uyumlu sağlıklı bireylere kıyasla koroid kalınlığının azaldığı, buna karşın RSLT, maküla ve ganglion hücre kompleksi (GKK) kalınlıkları açısından gruplar arasında fark olmadığı bildirmiştir. Diğer bir çalışmada, Heßler ve ark.³, KAH tarafı ile KAH olmayan taraf arasında toplam kohortta RSLT, GKK ve toplam maküla volümü parametrelerinde anlamlı fark olmadığını bildirmiştir. Ancak, bu çalışmada yazarlar olasılıkla ölçümleri etkileyecek retina patolojileri olan bazı hastaları OKT analizine dahil etmemiş ve sadece 13 hasta analizlere dahil edilmiştir. Bildiğimiz kadarıyla, optik sinir kan akımında kronik veya aralıklı azalma, glokomatöz optik nöropati patogenezinde önemli bir rol oynamaktadır.¹¹ Aynı şekilde, koroidal hipoperfüzyon, koryokapillaris ve incelmiş koroid damarlarda çoklu oklüzyona neden olur.¹² Bu şekilde, maküla ve RSLT’de incelme, kronik retinal hipoksiye bağlı olarak gelişmesi beklenmedik bir sonuç değildir.

Çalışmamız, İKA stenozu olan hastalarda maküla ve RSLT’de incelme olduğunu gösteren ilk çalışmadır. Bununla birlikte, çalışmamızın sonuçları dikkatle yorumlanmalıdır. Bu, bir prospektif kohort çalışması olmadığı için, birçok bilinmeyen faktör sonuçları etkilemiş olabilir. MK’ler üzerinde etkili bağımsız faktörleri belirlemek için çoklu doğrusal regresyon modeli kullanıldı ve ilginç bir şekilde cinsiyetin toplam MK’de İKA stenozu kadar etkili olduğu görüldü. Jacobsen ve ark.¹³ tarafından benzer bir sonuç bildirilmiştir. Çalışmalarında erkek ve kadınlardan elde edilen veriler karşılaştırılmış ve retina kalınlığı asimetrisi üzerine sırasıyla 0,04 µm/yıl (0,02-0,06) ve 0,54 µm (0,19-0,88 µm) olmak üzere düşük derecede istatistiksel anlamlı bir ortalama yaş ve cinsiyet etkisi olduğunu göstermişlerdir.¹³ Bu bulgu literatürdeki birkaç çalışmayla da desteklenmiştir.^14,15 Öte yandan, KAH’de retina ve koroid kan akımı regülasyonu için EKA ve İKA arasındaki kollateral oluşumu ayrıca önemlidir. Bu bağlantıdan oftalmik arterden İKA’ya retrograd bir akım oluşur.¹⁶ Bu nedenle, homojen ve güvenilir bir değerlendirme yapabilmek için ipsilateral EKA stenozu olan hastaları çalışmaya dahil etmedik.

Sonuç

OİS klinik bulguları ortaya çıkmadan önce İKA stenozu, toplam maküla ve dış ETDRS alanlarında (temporal/üst/nazal/alt dış maküla) kalınlıkları belirgin bir incelmeye neden olur. Bu sonuçlar KAH’li hastalarda oküler tutulumun erken tanısında yardımcı olabilir.