ÖZET

Amaç:

İntermediyer üveit tanılı hastaların klinik özelliklerinin ve bulgularının incelenmesi.

Gereç ve Yöntem:

1996-2011 yılları arasında kliniğimizde intermediyer üveit tanısı konulan 35 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastaların düzeltilmiş görme keskinliği, göz içi basınç ölçümü, biyomikroskopik ön segment muayene bulguları, dilate fundus muayenesi, fundus floresein anjiyografi bulguları ve sistemik muayene sonuçları kaydedildi.

Bulgular:

Ortalama takip süresi 6,2 yıldı (2-16 yıl). Ortalama tanı konulma yaşı 32,4 yıldı (8-68 yıl). Hastaların %17,1’i 18 yaş altındaydı. Hastaların %65,7’si kadın, %34,2’si erkekti ve % 54,3’ünün iki gözü de etkilenmişti. En sık görülen bulgular vitrit (%100), kartopu opasite (%97,1), retinal vaskülit (%65,7) ve kar birikintisi görünümüydü (%45,7). Hastaların % 71,4’ünde iridosiklit eşlik etmekteydi. % 40,1 hastada eşlik eden sistemik hastalık tespit edildi, bu hastalıklar sırasıyla multiple skleroz (%22,9), sarkoidoz (%11,4), tüberküloz (%2,9) ve Lyme hastalığıydı (%2,9). Takip süresince gelişen en sık komplikasyonlar sekonder glokom (%22,9), katarakt (%17,1) ve kistoid maküler ödemdi (%17,1). Bir hastada optik atrofi, bir hastada maküler delik ve bir hastada kistoid maküler ödem sekeline bağlı görme keskinliği 0,5’in altında kaldı. Geri kalan hastaların son görme keskinliği ortalama 0,9±0,2’di.

Sonuç:

İntermediyer üveitte inflamasyon ve komplikasyonlar etkin tedavi edilirse görme prognozu oldukça iyidir. Detaylı klinik değerlendirmeyle olguların bir kısmında sistemik hastalık başlangıçta veya daha sonraki takiplerde saptanabilir.

Giriş

İntermediyer üveit (İÜ) Uluslararası Üveit Çalışma Grubu (IUSG) tarafından ön vitreus, periferik retina ve siliyer cismin etkilendiği, ön segment inflamasyonunun minimal eşlik ettiği veya hiç eşlik etmediği idyopatik inflamatuar sendrom olarak tanımlanır.1 IUSG, İÜ ile pars planiti eş anlamlı olarak kullanmıştır ve İÜ’lerin çoğunluğunu da idyopatik olarak değerlendirmiştir. Üveit Terminolojisinin Standardizasyonu Çalışma Grubu (SUN) ise İÜ’yü esas olarak vitreusun etkilendiği üveitin alt grubu olarak tanımlamıştır, periferik vasküler kılıflanmanın ve maküler ödemin olmasının sınıflandırmayı değiştirmediği ifade edilmiştir.2 SUN, pars planiti idyopatik, hiçbir sistemik hastalığın eşlik etmediği, kartopu ve kar birikintisi görünümünün olduğu İÜ’lerin alt grubu olarak tanımlamıştır.2

İÜ’lerin etyolojileri tam olarak bilinmemekte, çoğunlukla otoimmün olduğuna inanılmaktadır, sarkoidoz, multiple skleroz (MS) ve sistemik enfeksiyon hastalıklarına eşlik edebilmektedir.3,4,5 Genellikle genç yetişkinlerde ve çocuklarda görülür. Tüm üveit olgularının %4 ile 17’sini kapsar.6,7,8

Bu çalışmanın amacı kliniğimizde intermediyer üveit tanısı konulan hastaların klinik özelliklerinin,etyolojik profilinin, ilişkili olduğu sistemik hastalıkların, komplikasyonlarının ve görme prognozunun incelenmesidir.

Gereç ve Yöntem

1996-2011 yılları arasında kliniğimizde üveit tanısı konulan hastalar incelendi. SUN Çalışma Grubu’nun2 kriterlerine göre İÜ tanısı konulan 45 hasta çalışmaya alındı. Bir yıldan daha az süre takip edilen hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya alınan tüm hastaların oküler ve sistemik muayene kayıtları incelendi. Tüm hastaların ilk muayenede ve takiplerde düzeltilmiş görme keskinliği ve göz içi basıncı ölçümü, biyomikroskop ile ön segment incelemesi, dilate fundus muayenesi ve pars plana bölgesinin indirekt oftalmoskop ile incelenmesini içeren ayrıntılı göz muayenesi mevcuttu. Tüm hastaların ilk muayenelerinde fundus floresein anjiyografi görüntülemesi mevcuttu. Gerekli durumlarda optik koherens tomografi ile maküler komplikasyonların takibi yapıldı.

İntermediyer üveit tanısı konulan tüm hastalar öncellikle sarkoidoz, Lyme hastalığı, sifiliz, MS ve tüberküloz yönünden taranmıştı. Tüm hastaların bazal inceleme olarak tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, tüberkülin deri testi, akciğer grafisi ve Treponema pallidum hemaglütinasyon testi, serum anjiyotensin konverting enzim seviyesi, serum lizozimi, Borrelia serolojisi, beyin manyetik rezonans incelemesi yapılmıştı. Bartonella henselae serolojisi, toksokara serolojisi, akciğer bilgisayarlı tomografisi ve human lökosit antijen tiplemesi gerekli durumlarda yapılmıştı.

Kartopu opasitesi veya kar birikintisi görünümü olan, sistemik enfeksiyöz ya da enflamatuar bir hastalığı olmayan hastalar pars planit grubuna alındı. Tipik pars planit görüntüsü olmayan ve etyolojinin saptanamadığı hastalar idyopatik İÜ olarak gruplandırıldı.

İlk muayenelerinde İÜ tanısı konulan ancak daha sonra Behçet hastalığı tanısı konulan altı hasta ve Fuchs heterokromik iridosiklit tanısı konulan dört hasta çalışma dışı bırakıldı.

Hastalar görme keskinlikleri 0,5’in altına düştüğünde, kistoid maküler ödem (KMÖ) varlığında, iki pozitifin üstünde vitreus bulanıklığı varlığında, tıkayıcı retinal vaskülit ve retinal neovaskülarizasyon varlığında tedavi edildi. Perioküler kortikosteroid enjeksiyonu, sistemik kortikosteroid, immünsupresif ve immünmodülatör tedaviler ve pars plana vitrektomi basamaklı yaklaşım tedavisi uygulandı. Hastalarda perioküler steroid tedavisi öncellikle uygulandı, bu tedavi ile yeterli yanıt alınamayan hastalarda veya tolere edemeyen hastalarda, çocuk hastalarda sistemik steroid tedavisi uygulandı. Sistemik steroid tedavisi ciddi bilateral hastalığı olan veya vitreus opasitelerine bağlı görme kesinliği düşen hastalarda 1 mg/kg şeklinde başlandı. Steroidin inflamasyonu kontrol edemediği durumlarda veya steroidin yan etkilerinin tolere edilemediği hastalarda immünsupresif veya immünmodülatör tedaviler başlandı. Pars plana vitrektomi retina dekolmanı gibi komplikasyonlar geliştiğinde yapıldı.

Ön üveit bulgularının eşlik ettiği hastalara topikal kortikosteroidler uygulandı. Enfeksiyöz hastalıkların eşlik ettiği durumlarda sistemik antimikrobiyal tedaviler uygulandı.

Bulgular

Ortalama takip süresi 6,2 yıldı (2-16 yıl). Ortalama tanı konulma yaşı 32,4 yıldı (8-68 yıl). Altı (%17,1) hasta 18 yaş altındaydı. Toplam 35 hastanın 23’ü (%65,7) kadın ve 12’si (%34,2) erkekti.

On dokuz hastanın iki gözü de etkilenmişti (%54,3). Tek taraflı tutulum ise 16 hastada (%45,7) gözlendi. Vitrit tüm hastalarda mevcuttu (%100), 34 hastada (%97,1) kartopu opasite, 23 hastada (%65,7) retinal vaskülit ve 16 hastada (%45,7) kar birikintisi görünümü tespit edildi. Yirmi beş hastada (%71,4) iridosiklit eşlik etmekteydi. Hastaların bulguları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hastaların detaylı sistemik araştırması sonucunda sekizine MS (%22,9), dördüne sarkoidoz (%11,4), birine (%2,9) tüberkülozla ilişkili üveit ve birine de (%2,9) Lyme hastalığı tanısı konuldu (Tablo 2). İki MS’li hastanın (%5,7) ve bir sarkoidozlu hastanın (%2,9) üveitten önce sistemik hastalık tanıları mevcuttu. Geri kalan hastaların sistemik bulguları göz bulgularından ve sistemik araştırmadan sonra ortaya çıktı. On iki hastaya pars planit (%34,3), dokuz hastaya (%25,7) idyopatik İÜ tanısı konuldu.

Sekiz hastada sekonder glokom (%22,9), altı hastada katarakt (%17,1), altı hastada kistoid maküler ödem (%17,1), beş hastada retina dekolmanı (%14,2), beş hastada retinal yırtık (%14,2), beş hastada optik disk tutulumu (%14,2), üç hastada retinoskizis (%8,5) ve bir hastada (%2,9) maküler delik gelişti. Hastalarda gelişen komplikasyonlar Tablo 3’te gösterilmiştir.

İridosiklit gelişen tüm hastalara topikal prednizolon asetat uygulandı. Damla sıklığı enflamasyonun yoğunluğuna göre başlandı ve giderek azaltılarak kesildi. Otuz hasta (%85,7) perioküler kortikosteroid (triamsinolon asetat 40 mg/ml), on iki hasta (%34,3) ilave olarak sistemik kortikosteroid (metilprednizolon 1 mg/kg) ve iki hasta (%5,7) sistemik azatiopürin 2 mg/kg ile tedavi edildi. Tüberküloz tanısı konulan hastaya antitüberküloz tedavi başlandı, Lyme hastalığı tanısı konulan hastada antibiyotik ve kortikosteroid tedavisi birlikte uygulandı.

Katarakt gelişen altı hastaya (%17,1) fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu yapıldı. Retina dekolmanı gelişen hastalara (%14,2) pars plana vitrektomi yapıldı. Retinal yırtık gelişen hastalara (%14,2) yırtık etrafına argon lazer fotokoagülasyon yapıldı. Sekonder glokom gelişen sekiz hastanın altısının göz içi basınçları anti-glokomatöz ilaçlar ile kontrol altına alınabildi, iki hastaya (%5,7) trabekülektomi ameliyatı yapıldı.

Hastaların ilk görme keskinliği ortalama 0,7±0,3’di (0,1-1,0). Tedavi ve takiplerin sonunda tüm hastalarda görme keskinliği yükseldi. Bir hastada optik atrofi, bir hastada maküler delik ve bir hastada kistoid maküler ödem sekeline bağlı görme keskinliği 0,5’in altında kaldı. Geri kalan hastaların son görme keskinliği ortalama 0,9±0,2 düzeyindeydi.

Tartışma

Bu çalışmada üveit tanı konulma yaşı 32,4 yıl olarak saptanmıştır. Daha önceki çalışmalarda İÜ tanı konulma yaşı üçüncü dekat olarak belirtilmiştir.9,10 Bizim çalışmamızda çocuklarda görülme oranı %17,1’dir. Ben Ezra ve ark’nın11 çalışmasında bu oran %41,7’dir. Tunuslu hastalarda yapılan bir çalışmada ise %28 olarak belirtilmiştir.12 Bizim çalışmamızdaki çocuklarda görülme oranı bu çalışmalara göre daha düşüktür. Bu kliniğimize daha çok yetişkin hasta refere edildiği için olabilir.

Daha önceki çalışmalarda cinsiyet yönünden fark bulunmamıştır.1,12 Bizim çalışmamızda ise kadınlarda (%65,7) daha sık İÜ saptanmıştır.

Bu çalışmada %54,3 hastada her iki göz etkilenmiştir. Bu oran önceki çalışmalara göre daha düşüktür. Bilateralite oranı %66-%80 arasında bildiren çalışmalar mevcuttur.7,9,12

Vitrit ve kartopu opasite bu çalışmada en sık görülen bulgudur (%100 ve %97,1). Önceki çalışmalar da bu iki bulgunun sıklığını benzer vermişlerdir.9,10,12 Retinal vaskülit oranı genellikle %20-%60 arasında verilmektedir12,13,14, bizim çalışmamızda da %65,7 olarak tespit edilmiştir. Kar birikintisi görünümü de bizim çalışmamızda %45,7 olarak tespit edilmiştir ve önceki çalışmalarda %15-%40 arasında değişmektedir.4-15

Önceki çalışmalarda İÜ’lerin genellikle idyopatik olduğu belirtilmiştir.4,9,16 Bu çalışmada pars planit ve idyopatik İÜ’lerin toplam oranı %60 olarak saptanmıştır. İÜ’lerin en sık nedeni genellikle sarkoidozdur,17,18,19 bu çalışmalarda genellikle %10’un üzerindedir. Bizim çalışmamızda da en sık etyolojik hastalık multiple skleroz (%22,9) ve sarkoidozdur (%11,4). Multiple skleroz ve İÜ’ler arasındaki ilişki daha önce gösterilmiştir.20,21 Malinowsky ve ark.22 pars planitli hastaların %15’nin beş yıllık takiplerinde MS geliştirdiğini belirtmiştir.

İÜ’lerin tedavisinde özellikle unilateral olgularda perioküler kortikosteroid enjeksiyonu tercih edilen tedavidir.21,23,24 Bizim çalışmamızdaki olgularda her iki gözünde İÜ olan hastalarda da kortikosteroidin sistemik yan etkilerinden kaçınmak için bilateral perioküler steroid enjeksiyonu uygulanmıştır (%85,7), bu yüzden perioküler steroid uygulama oranı diğer çalışmalara (%18) göre yüksektir,12,21 sistemik kortikosteroid uygulanmış hasta oranı da yine bu çalışmalara göre düşüktür. Bu çalışmada sistemik kortikosteroid uygulanımı %34,3 iken önceki çalışmalarda %40 düzeyindedir.12,21 Çalışmamızda çocuk hasta sayısının diğer çalışmalara göre az olması, perioküler steroid uygulama oranını yükseltmiş ve oral steroid oranını düşürmüştür.

İÜ’lerde immünsupresif tedavi eğer kortikosteroid tedavisi ile enflamasyon kontrol altına alınamıyorsa veya steroide bağlı yan etkiler tolere edilemiyorsa başlanmaktadır.25,26 Çoğu yayımlanmış çalışmada İÜ’lerde immünsupresif nadiren kullanılmıştır, genelde %5 oranındadır.4,16 Yalnızca Arellanes ve ark.’nın çalışmasında %21 olarak belirtilmiştir.15 Bizim çalışmamızda da iki hastada immünsupresif tedavi uygulanmıştır (%5,7).

İntermediyer üveitlerde görülen en sık komplikasyon katarakt (%42) ve KMÖ’dür (%30). Bant keratopati, glokom, retina dekolmanı, retinoskizis ve vitreus hemorajisi sırasıyla görülür.27-30 Bu çalışmada en sık glokom (%22,9) gelişmiştir. Önemli bir çoğunluğu medikal tedaviyle kontrol altına alınmıştır. Katarakt (%17,1) ve KMÖ (%17,1) gelişme oranı daha düşüktür.

İntermediyer üveitlerde görme prognozu nispeten iyidir. Etkin tedavi edilen olgularda %70 hasta görme keskinliğini 0,5 üzerinde tutulabilir.4,16 Bu çalışmada da 32 hastada (%91,4) görme keskinliği 0,5 üzerinde tutulabilmiştir.

Bu çalışmada kliniğimizde İÜ tanısı konulan hastaların klinik özellikleri incelenmiştir. İÜ’lerin genelde idyopatik olduğu bu seride de saptanmış en sık altta yatan sistemik hastalık olarak MS ve sarkoidoz bulunmuştur. İntermediyer üveitlerin inflamasyon ve komplikasyonları etkin tedavi edilirse görme prognozu oldukça iyidir.