ÖZET
Amaç:
Göz içi lensi (GİL) haptik sayısının arka kapsül kesifligi (AKK) üzerine etkisini değerlendirmek.
Yöntem:
Senil katarakt tanısı ile 2001 Ekim - 2002 Aralık tarihleri arasında kliniğimizde standart fakoemülsifikasyon yöntemi ile ameliyat edilip kapsül içi GİL yerleştirilen 127 hastanın 169 gözü retrospektif olarak değerlendirildi ve hastalara postoperatif standart tedavi verildi. Gözler implante edilen GİL çeşidine göre 3 gruba ayrıldılar (grup 1: AcrySof MA60BM; grup 2 DR.SCHMIDT MCTE; grup 3: OcuflexANU6). 62 göze AcrySof MA60BM, 70 göze DR.SCHMIDT MCTE, 37 göze ise OcuflexANU6 yerleştirildi. Hastaların 1. 3. 6. 12. aylarda ve son başvurularındaki muayene bulguları kaydedildi. AKK'ni göstermede düzeltilmiş en iyi görme keskinliginde 2 veya daha fazla sıra azalma, biyomikroskopla muayenede retroilluminas-yon yöntemi ile objektif arka kapsül kesifligi bulgularının tespiti ve takip süresince Nd: YAG laser kapsülotomi gerekip gerekmedigi kriterleri esas alındı.
Sonuçlar:
1. grupta 4 gözde (%6,4), 2. grupta 13 gözde (%18,3), 3. grupta ise 10 gözde (%27) düzeltilmiş en iyi görme keskinliginde 2 veya daha fazla sıra azalma gözlendi. Biyomikroskopla muayenede 1. gruptan 3 (%5); 2. gruptan 11 (%16,6), 3. gruptan 17 gözde (%45,9) AKK gözlemlendi. 1. gruptan 2 (%3,2); 2. gruptan 7 (%10), 3. gruptansa 8 göze (%21.6) Nd: YAG lazer kapsülotomi yapıldı.
Tartışma:
DR.SCHMIDT MCTE diger bir hidrofilik akrilik göz içi lens olan Ocuflex ANU6'dan daha az kapsül kesifligine sebep olurken; hidrofobik akrilik AcrySof MA60BM'den ise daha fazla kapsül kesifligi oluşturmaktadır. DR.SCHMIDT MCTE Nd: YaG laser kapsülotomi yapılma oranı açısından AcrySof MA60BM ile benzer oranlar göstermektedir. Bu nedenle katarakt cerrahisinde iyi bir tercih oldugu düşünülmektedir.
GİRİŞ
Katarakt cerrahisinin uzun dönem komplikasyonlarından en sık görüleni arka kapsül kesifleş mesidir (1,3). Kesifleşme rejeneratif veya fibrotik tipte olabilir. Reje-neratif olanı, rezidüel lens epitel hücrelerinin ekvatordan lens ve arka kapsül arasındaki boşluga ilerlemesi ile oluşurken; fibrotik tip arka kapsül kesifligi ön kapsülde bulunan lens epitel hücrelerinin transdiferansiye olarak arka kapsülde beyazlaşma ve katlantılara yol açması sonucu gerçekleşir (1,2).
AKK gelişimi başlıca ameliyat teknigi, göz içi lens tasarımı ve lensin optik materyali ile ilişkilendirilebilir(4).
Arka kapsül kesifleşince hastanın subjektif şikayetleri de göz önünde tutularak Neodmium:YAG (Nd:YAG) lazer kapsülotomi yöntemi ile kesiflik giderilebilir. Fakat bu yöntemin göz içi basıncı (GİB) yükselmesi, oküler inflamasyon, kistoid makula ödemi (KMÖ), retina dekolmanı ve göz içi lens (GİL) hasarı gibi bazı komplikasyonları mevcuttur (2,3).
Yıllardır yapılan çalışmaların sonuçlarına göre AKK'nin müdahale edilebilir sebepleri iki ana başlık altında toplanabilir. Bunlar:
A) Ameliyat teknigi ile alakalı sebepler;
1. İyi korteks temizligi
2. GİL'in iyi yerleştirilmesi
3. Küçük kapsüloreksis sınırı
B) GİL'e baglı sebepler;
1. Hücre proliferasyonunu azaltacak biyolojik uyumu iyi materyal
2. Üst düzeyde arka kapsül - GİL kontagı saglaya-cak biyoadezif materyal
3. Bariyer etkisi ile hücre ilerlemesini önleyecek tarzda tasarlanmış optik geometri (3,5).
Bizim çalışmamızın amacı; üç farklı GİL'ini AKK açısından birbiri ile karşılaştırarak dört bacaklı DR.SCHMIDT MCTE GİL'inin keskin optik kenar özel-ligi ile birlikte 4 farklı yönden kapsüle gerginlik sagla-masmm diger GİL'lere göre AKK'ne daha az oranda yol açıp açmayacagmı araştırmaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Senil katarakt tanısı ile 2001 Ekim - 2002 Aralık tarihleri arasında klinigimizde standart fakoemülsifikas-yon yöntemi ile ameliyat edilip kapsül içi GİL yerleştirilen 127 hastanın 169 gözü geriye dönük olarak degerlen-dirildi.
Aynı cerrah tarafından komplikasyonsuz standart fakoemülsifikasyon cerrahisi ile tüm gözlerde kapsül içine katlanabilir GİL yerleştirildi. Gözler implante edilen GİL'nin çeşidine göre üç gruba ayrıldı (grup 1: 2 bacaklı, hidrofobik akrilik AcrySof MA60BM; grup 2: 4 bacaklı, hidrofilik akrilik DR.SCHMİDT MCTE, grup 3: 2 bacaklı, hidrofilik akrilik OcuflexANU6). Ameliyat sırasında tüm olgularda viskoelastik temizligine dikkat edildi. Ameliyat sonrası tüm hastalara azalan dozlarda 4-hafta süreyle antibiyotik damla ve kortikosteroidli damla uygulandı. 62 göze AcrySof MA60BM, 70 göze DR.SCHMİDT MCTE, 37 göze OcuflexANU6 GİL yerleştirildi. Hastaların 1. 3. 6. 12. aylarda ve son başvurularındaki muayene bulguları kaydedildi. AKK'ni göstermede biyomikroskopik olarak retroillüminasyon yöntemi ile arka kapsülün objektif olarak degerlendirilmesi, düzeltilmiş en iyi görme keskinliginde 2 veya daha fazla sıra azalma ve takip süresi içerisinde Nd:YAG laser kapsülotomi gerekip gerekmedigi kriter olarak alındı Daha önce intraoküler cerrahi veya laser tedavisi uygulanmış hastalar, medikal tedavi gerektiren DM hastaları, glokom hastaları, ciddi retina patolojisi olanlar ve görme keskinligini etkileyebilecek başka oküler hastalık hikâyesi olanlar çalışmaya alınmadılar.
Hastaların yaş ortalamaları, takip süreleri, AKK gelişme zamanı ve Nd:YAG laser kapsülotomi uygulanma zamanının karşılaştırılmasında Oneway-Anowa testi; bi-yomikroskopla tespit edilen AKK oranı, düzeltilmiş en iyi görme keskinliginde 2 veya daha fazla sıra azalma oranı ve Nd:YAG lazer kapsülotomi uygulanma oranlarının karşılaştırılmasında ise Ki-kare testi kullanılmıştır.
SONUÇLAR
Hastaların yaş ortalaması 1. grupta 63,8+10,9, 2. grupta 65,1+8,8, 3. grupta 66,9+8,3 idi. Ortalama takip süreleri 1. grupta 33,8+15,7; 2. grupta 25,9+13,6 3. grupta ise 25,8+6,6 idi. Takip süresi açısından 2. ve 3. gruplar arasında istatistiksel fark gözlenmezken 1. grup her iki gruba göre istatistiksel olarak daha uzun süre takip edilmişti.
Hastaların görme keskinlikleri degerlendirildiginde 1. grupta 4 gözde (%6,4), 2. grupta 13 gözde (%18,3), 3. grupta ise 10 gözde (%27) düzeltilmiş en iyi görme keskinliginde 2 veya daha fazla sıra azalma vardı (Tablo 1, Grafik 1). Düzeltilmiş en iyi görme keskinliginde 2 veya daha fazla sıra azalma açısından 2. ve 3. grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yokken (P=0,33), 1. grupta di ger iki gruba göre daha düşük oranda 2 veya daha fazla sıra görme azalması görüldü (P<0,05) (Grafik 1).
Biyomikroskopla muayenede 1. grupta 3 (%5); 2. grupta 11 (%16,6), 3. grupta 17 gözde (%45,9) AKK gözlemlendi (Grafik 2). 3. grupta istatistiksel olarak di-ger iki gruba göre daha fazla AKK oluşurken (P<0,001), 1. grup, 2. gruba göre de daha az AKK oranı ile en az AKK gözlenen grup olarak degerlendirildi (P<0,05). Her gruptan birer gözde 4. aydan önce gelişen AKK, erken tip AKK olarak degerlendirildi. 1. gruptan 2 (%3,2); 2. gruptan 7 gözde (%10), 3. gruptan ise 8 gözde (%21.6) Nd:YAG lazer kapsülotomi gerektirecek merkezi AKK tespit edildi (Grafik 3). 1. ve 2. grup (P=0.115) ile 2. ve 3. grup (P=0,09) karşılaş tırıl dıgmda Nd:YAG lazer kapsülotomi yapılma oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmezken, 3. gruba 1. gruba göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha fazla Nd:YAG lazer kapsülotomi yapıldıgı gözlendi (P= 0,005) (Tablo 2).
TARTIŞMA
Daha önce arka kamara göz içi lensleri ve AKK birçok degişken açısından incelenmiştir (optik materyal, optik tasarım, tek veya çok parçalı olmak, haptik açılanması vs). Optik materyallerin karşılaştırıldıgı çalışmalar; akrilik lenslerin silikon ve polimetil metakrilik asit (PMMA) lenslere göre arka kapsül kesifleş mesine daha az yol açtıklarını göstermiştir (4,6,7,8).
Nishy ve arkadaşları, tavşan gözlerinde yaptıkları deneysel çalışmalarla dikdörtgen optik kenar ve keskin kenar özelliklerinin AKK gelişimini önlemedeki yerini klinisyenlere göstermişlerdir. Nishy ve arkadaşları optik kenarm dikdörtgen olmasının kapsül kıvrımı oluşumunda yeterli oldugunu ve keskin arka kenarlı olmanın ikincil bir etkisi oldugunu ifade etmişlerdir (9).
Hidrofobik göz içi lensler arka kapsüle hidrofilik göz içi lenslerden daha iyi yapışırlar. Buna ragmen Var-gas ve arkadaşları akrilik hidrofobik ve akrilik hidrofilik lensleri karşılaştırdıklarında bu iki grup lens materyali arasında AKK açısından istatistiksel olarak anlamlr bir fark bulmamışlardır (3).
Birinci ve arkadaşları silikon plate haptik İOL yerleştirdikleri ve ortalama 15.2 (6-26) ay takip ettikleri 112 gözden 7'sinde AKK (%6.25) geliştigini ve 6 gözde (%5.35) Nd:YAG lazer kapsülotomi yapıldıgmı bildirmişlerdir (10).
Yeni çalışmalar Acry Sof lenslerin daha az arka kapsül kesifligi yapmalarım optik materyalden ziyade bu lenslerin optik tasarımına baglamaktadır (1,4,11). Keskin optik kenarm lens epitel hücrelerinin arka kapsüle transmigrasyonunu önledigi gösterilmiştir (1).
Bu çalışmada kullanılan göz içi lenslerin optik materyal, optik tasarım, optik çapı, total çap, haptik sayısı, haptik açılanması, parça sayısı ve A sabiti açısından benzer ve farklı özellikleri tablo 3'de gösterilmiştir (Tablo 3).
Schmidbauer ve arkadaşları haptik açılanmasınm AKK üzerine bir etkisi olmadıgını fakat haptik açılan ması azaldıkça lensin implantasyonunun kolaylaştığını belirtmişlerdir (5). Kliniğimizde, bu çalışmada bahsedilen GİL'nin tümünde implantasyon sırasında cerrah herhangi bir zorluk yaşamamıştır.
Literatürde göz içi lenslerin haptik sayısı açısından karşılaş tırıl dıgı bir yaym bulunmamaktadır. Bu açıdan bakıldıgında çalışmamız konu ile alakalı ilk çalışma ni-teligini taşımaktadır.
Menapace ve arkadaşları ön kapsül polisajının reje-neratif tip AKK üzerine bir etkisi olmadıgmı fakat fibrotik tip AKK'ni azalttıgı ifade etmişlerdir (12). Çalışmamızda standart fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanmış ; her hastaya ön kapsül polisajı ve yeterli viskoe-lastik temizligi yapılmıştır. Erken evrede AKK'nin oluşması sebeplerinden biri; viskoelastigin iyi temizlenme-mesidir. Bu çalışmada üç gruptan da sadece 1'er gözde erken AKK gelişmiştir.
Tek parça ve 3 parça hidrofilik akrilik lenslerin karşılaş tınldıgı bir çalışmada AKK açısından bu iki grup farksız bulunmuş fakat tek parça lenslerin çok parçalı olanlara göre daha az postoperatif aksiyel hareketlilik göstermesi nedeni ile bu gruba daha erken dönemde gözlük verilebildigi ve görsel rehabilitasyonun daha hızlı oldugu ifade edilmiştir (13).
1994 yılmda Powe ve arkadaşları AKK'nin birinci yılda %18,2 oranda geliştigini göstermişlerdir (14). Schaumberg ve arkadaşları ise 1998 yılmda AKK'ni postoperatif 1. yılda %11,8, üçüncü yılda %20,7 ve beşinci yılda %28,4 olarak tespit etmişlerdir (15). O dönemde fakoemülsifikasyon cerrahisi yaygınlaşmamış ve cerrahi standardize edilmemişti.
Halpern ve arkadaşlarının 2002 yılında yayınlanan makalesinde akrilik GİL'lerinin (AcrySoff MA30BA ve MA60MB) ortalama 34,5 ay takip sonrası AKK gelişme oranı %19, Nd:YAG laser kapsülotomi yapılma oranı %2,8 iken silikon GİL'lerinin (Phacoflex SI30NB ve SI40NB) 25,7 ay takip sonunda AKK gelişme oranı %45 ve Nd:YAG laser kapsülotomi yapılma oranı %15,6 olarak bildirilmiştir (6).
Klinigimizde daha önce AcrySof MA60BM grubunun ortalama 15 +/- 3 ay ve DR.SCHMIDT MCTE grubunun ortalama 13 +/- 2 ay takip sonrası karşılaştırıldıkları çalışmamızda bu iki grup arasında biyomikroskopla tespit edilen AKK (1. grupta %5, 2. grupta %4), görme keskinli ginde 2 veya daha fazla sıra azalma (1. grupta %7, 2. grupta %5) ve Nd:YAG laser kapsülotomi yapılma insidansları (her iki grupta da %1) açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmemişti (16).
Yakın dönemde klinigimizde yapılan bir çalışmada yeni nesil silikon GİL Tecnis;
AcrySof MA60BM, DR.SCHMİDT MCTE ve OcuflexANU6 ile karşılaştırılmış, erken dönemde bu GİL; DR.SCHMİDT MCTE ve OcuflexANU6'ya oranla daha az AKK'ne sebep olurken AcrySof MA60BM ile benzer oranda AKK gösterdigi bildirilmişti (17).
Bizim çalışmamızda hastaların görme keskinlikleri degerlendirildiginde 1. grupta 4 gözde (%6,4), 2. grupta 13 gözde (%18,3), 3. grupta ise 10 gözde (%27) düzeltilmiş en iyi görme keskinliginde 2 veya daha fazla sıra azalma vardı (Tablo 1, Grafik 1). Düzeltilmiş en iyi görme keskinliginde 2 veya daha fazla sıra azalma açısından 2. ve 3. grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yokken (P=0,33), 1. ve 2. grup ile 1. ve 3. grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (P<0,05).
2. ve 3. grup arasında her ne kadar görme keskinliginde 2 veya daha fazla sıra azalma açısından fark olmasa da tablo 1'de görüldügü üzere 3. grupta, görme keskinligi 3 sıra ve daha fazla azalan göz oranı daha fazla idi. Bunun yanı sıra biyomikroskopla gözlemlenen arka kapsül ke-sifliginin de 3. grupta her iki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı (P<0,001) düzeyde fazla olması, bu gruba daha yüksek oranda Nd:YAG laser kapsülotomi uygulanmasına sebep olmuştur (1. ve 3. grup arasında P= 0,005, 2. ve 3. grup arasında P=0,09).
Biyomikroskopla gözlemlenen arka kapsül kesifligi açısından gruplar karşılaştırıldıgında 1. grupta her iki gruptan da istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha az arka kapsül kesifligi gelişmiştir (1. ve 2. grup arasında P<0,05, 1. ve 3. grup arasmda P<0,001) (Grafik 2). Fakat Nd:YAG laser kapsülotomi gereken hasta oranı açısından 1. ve 2. gruplar arasmda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (P=0,115). Ayrıca 3. grupta 2. gruba göre daha erken dönemde AKK geliş tigi (P= 0,023) ve daha erken dönemde Nd:YAG laser kapsülo-tomiye ihtiyaç duyuldugu (P = 0,016) görülmüştür (Grafik 3, Tablo 2). Görme keskinligi azalmamış, periferik AKK olan hastalarda kontrast duyarlılıgmda azalma vardı. Fakat bu hastalar durumlarından memnun olduklarından Nd:YAG laser kapsülotomiye gerek görülmemiştir.
OcuflexANU6 haptik sayısı hariç birçok yönden DR.SCHMIDT MCTE'ye benzese de bu iki grup GİL arasında AKK oranlarının OcuflexANU6 lehine fazla olması dikkat çekicidir.
Klinik deneyimimizle belirtebiliriz ki; 4 bacaklı lenslerin kapsül içi fiksasyonu oldukça kolaydır. Arka kapsül rüptürü olan olgularda bu tip lensle sulkus fiksasyonu 4 bacak sayesinde kolay ve oldukça emniyetli bir şekilde gerçekleştirilebilmektedir.
DR.SCHMIDT MCTE grubunda lensin 4 bacagımn dört kadranda kapsüle gerginlik saglayan haptik tasarımı sayesinde iyi merkezlenmesi ve bacakların ek bir bariyer etkisi göstererek periferden merkeze ilerleyecek lens epitel hücrelerini engelleyecegi ve böylece özellikle fib-rotik tip AKK'ni azaltacagı düşünülebilir. Her ne kadar bu çalışmada en az AKK gelişen grup bu grup olmasa da literatürle karşılaş tırıl dıgmda kabul edilebilir düzeyde AKK oranına sahip oldugu görülmektedir. Bunun yanında 1. ve 2. grupta Nd:YAG laser kapsülotomi gereken hasta oranlarının istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemesi de yine DR.SCHMIDT MCTE'nin makul bir AKK oram oldugunu göstermektedir.
