ÖZET
Amaç:
Geniş açılı ezotropyada arttırılmış (6 mm ve üstü) bimedial rektus (BMR) geriletme cerrahisinin sonuçlarını değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Ocak 2001-Mayıs 2010 tarihleri arasında geniş açılı ezotropya (ET) nedeniyle 6 mm ve üstünde BMR geriletmesi yapılmış 26’sı erkek, 23’ü kadın 49 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Hastalar ortalama 18,43±22,12 (3-84) ay takip edildi. Hastaların 1 hafta sonraki ve son kontrol muayenesindeki uzak-yakın horizontal kayma miktarlarının ortalaması prizm diyoptri (PD) olarak kaydedildi ve 10 PD aralığındaki ET ve ekzotropya (XT) başarılı olarak kabul edildi. Takip süresi 12 ay ve üzerinde (ortalama 40,74±20,94 ay) olan 19 hastanın sonuçları ayrıca değerlendirildi. Her iki gruptaki reoperasyon oranları gözden geçirildi.
Sonuçlar:
Çalışmaya dahil edilen toplam 49 hastanın yaş ortalaması 7,04±8,77 (1-67) yıl, cerrahi öncesi ET miktarı ortalama 49,8±11,9 (35-85) PD idi. Bir hafta sonraki muayenede ortalama kayma miktarı 10,67±8,65 PD ve başarı oranı %61,1 iken, son kontrolde ortalama kayma miktarı 9,82±9,24 PD ve başarı oranı %67,3 bulundu. Toplam olguların beşinde (%10,2) takip süresi içinde reoperasyon gerekti. Bir yıl ve üzerinde takibi olan 19 hastanın yaş ortalaması 4,57±4,39 (1-17) yıl, cerrahi öncesi ortalama ET miktarı 44,21±6,07 (35-55) PD idi. Bu gruptaki cerrahi sonrası 1. hafta kontrolünde ortalama kayma miktarı 8,58±8,23 PD ve başarı oranı %68,4 iken, son kontrolde ortalama kayma miktarı 8,05±8,02 PD ve başarı oranı %73,7 bulundu. Reoperasyon oranı ise %21,05 (4 olgu) olarak saptandı.
Tartışma:
Geniş açılı ezotropyalarda arttırılmış bimedial rektus geriletme sonuçları genellikle kısa dönemde iyi sonuç vermekle beraber takip süresi uzadığında ilave cerrahi gerekme oranı artabilmektedir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 314-7)
Giriş
Ezotropya (ET) özellikle çocukluk çağında en sık görülen şaşılık tipidir, görülme sıklığı çeşitli çalışmalarda %1,5-3 arasında bildirilmiştir.1 Ezotropyanın cerrahi tedavisinde kullanılan yöntemlerden bilateral iç rektus (İR) geriletmesi veya tek taraflı İR geriletmesi ve dış rektus (DR) rezeksiyonu yaparak küçük ve orta dereceli ezotropyada genel kabul görmüş cerrahi tedavi şemaları ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir. Klasik tedavi protokollerine göre İR’a maksimum geriletme miktarı insersiyon yerinden 5-5,5 milimetre (mm)dir. Fakat paralitik olmayan geniş açılı ezotropyaların tedavisinde; ikiden fazla kasa cerrahi, aşamalı cerrahi (önce bilateral İR geriletmesi, sonra bilateral DR rezeksiyonu) ya da arttırılmış (6 mm ve üstü) bimedial rektus (BMR) geriletme gibi çeşitli yöntemler önerilmiştir.2
Biz de bu çalışmada, geniş açılı ezotropyaların cerrahi tedavisinde, daha az kasa cerrahi uygulanması ve tek aşamada yapılabilmesi dolayısıyla arttırılmış BMR geriletme cerrahisi uyguladığımız olguların sonuçlarını değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2001-Mayıs 2010 tarihleri arasında geniş açılı ET nedeniyle 6 mm ve üstünde BMR geriletmesi yapılmış 49 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Hastalardan uygulanan cerrahiler için onam formları alındı, çalışma retrospektif, dosya taraması şeklinde yapıldığı için etik komite onayı alınmadı. Olguların cerrahi sırasındaki yaşları, görme keskinliği ve/veya fiksasyon muayenesi, iç rektusa yapılan geriletme miktarı, eşlik eden diğer cerrahi girişimler kaydedildi. Cerrahi öncesi ve cerrahiden 1 hafta sonraki ve son kontrol muayenesinde prizma örtme testi ya da Krimsky ile ölçülen uzak ve yakın horizontal kayma miktarı ortalamaları prizm diyoptri (PD) olarak kaydedildi. Paralitik ezotropyalar ile örtme testinde alternasyonu olmayan ya da görme keskinliği herhangi bir gözünde 0,4’ün altında veya iki gözün görmesi arasında 2 sıradan fazla fark olan ambliyop olgular çalışma dışında bırakıldı. Hastalar ortalama 18,43±22,12 (3-84) ay takip edildi. Takip süresi içinde yeniden cerrahi gerektiren olgular kaydedildi. İlk ve son kontrolde 10 PD ET ve ekzotropya (XT) aralığında kalan kayma miktarları başarılı olarak kabul edildi.
Takip süresi uzadıkça cerrahi başarıdaki olası değişikliği araştırabilmek için 12 ay ve üzerinde (ortalama 40,74±20,94 ay) takibi olan 19 hastanın bulguları ayrıca kendi içinde değerlendirilerek cerrahi başarı ve reoperasyon oranları, toplam olguların (49 hasta) sonuçları t testi ile karşılaştırıldı. İstatistiksel farklılık için p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen toplam 26’sı erkek, 23’ü kadın 49 hastanın cerrahi uygulandığı zamanki yaş ortalaması 7,04±8,77 (1-67) yıldı. Olguların 27’sinde (%55) hastanın yaşının küçük olması nedeniyle görme Snellen eşeliyle ölçülemedi, fiksasyonuna bakılarak ambliyopi açısından değerlendirildi. Görme keskinliği ölçülebilen olgularda en düşük görme 0,4’dü ve hiçbir olguda iki göz arasında 2 sıranın üstünde bir fark yoktu. Toplam 48 olguluk serimizde cerrahi öncesi ET miktarı ortalama 49,8±11,9 (35-85) PD iken, 12 aydan uzun (ortalama 40 ay) takip edilen 19 olguda 44,21±6,07 (35-55) PD olarak ölçüldü. Olguların 29’una (%59,2) 6 mm, 7’sine (%14,3) 6,5 mm, 12’sine (%24,5) 7 mm ve 80 PD kayması olan bir olguya (%2) ise 8 mm BMR geriletmesi uygulandı. On bir olguda BMR geriletmesine ilave olarak alt oblik cerrahisi uygulandı, bir olguda ise V patern ET nedeniyle İR’lar yarım tendon aşağı transpoze edildi.
Ortalama 18 ay takip edilen 49 olgunun cerrahiden sonraki birinci hafta kontrolünde; olguların yalnızca 10’unda (%20,4) ortofori, kalanların 35’inde (%71,4) ET (17’si 10 PD’nin altında, 18’i üstünde), 4’ünde (%8,2) XT (3’ü 10 PD’nin altında, 1’i üstünde) mevcuttu. Ortalama kayma miktarı 10,67±8,65 PD ve olguların 30’unda kayma miktarı 10 PD’nin altında idi buna göre cerrahi başarı oranı %61,1 olarak hesaplandı. Bu grubun son kontrolünde ise; olguların 15’inde (%30,6) ortofori, kalanların 30’unda (%61,2) ET (16’sı 10 PD’nin altında, 14’ü üstünde), 4’ünde (%8,2) XT (2’si 10 PD’nin altında, 2’si üstünde) mevcuttu. Ortalama kayma miktarı 9,82±9,24 PD ve başarı oranı da %67,3 bulundu. Ortalama 18 aylık takip süresi içinde başarısız kabul edilen 16 olgunun 15’ini (%93,75) az düzelme sonucu hala belirgin ET’sı olan olgular oluştururken yalnızca 1 olguda fazla düzelmeye bağlı XT mevcuttu. XT olgularının hiçbirinde ilave cerrahi gerekmezken, ET’lı 5 olgunun (%10,2) 3’üne tek taraflı, 2’sine ise bilateral DR rezeksiyonu uygulandı (Tablo 1).
Bir yıl ve üzerinde takibi olan 19 hastanın yaş ortalaması (4,57±4,39 yıl) toplam gruba göre daha küçük olmakla beraber aradaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulundu. İlk kontrolde 19 olgunun cerrahiden sonraki birinci hafta kontrolünde; olguların yalnızca 7’sinde (%36,8) ortofori, kalanların 11’inde (%57,9) ET (5’i 10 PD’nin altında, 6’sı üstünde), 1’ünde (%6,6) XT (10 PD’nin altında) mevcuttu (Tablo 2). Bu gruptaki cerrahi sonrası 1. hafta kontrolünde ortalama kayma miktarı 8,58±8,23 PD ve başarı oranı %68,4 iken, son kontrolde ortalama kayma miktarı 8,05±8,02 PD ve başarı oranı %73,7 bulundu (Tablo 3). Bu gruptaki cerrahi başarı oranı toplam gruba göre biraz daha yüksek bulunmakla beraber farklar istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p>0,05). Ortalama 40 ay takip edilen olguların dördüne (%21,05) takip süresi içinde az düzeltme nedeniyle ilave cerrahi (3 olguda tek taraflı, 1 olguda ise bilateral DR rezeksiyonu) uygulandı. Başlangıç kayma miktarları daha düşük olmasına rağmen uzun süreli takipte reoperasyon oranı toplam gruba göre yaklaşık 2 kat fazla bulundu (Tablo 4). Her iki grubun ameliyat öncesi kayma miktarı ortalamasında istatistiksel anlamlı farklılık olmakla birlikte ilk ve son kontroldeki başarı oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 5).
Tartışma
Geniş açılı ezotropyalara cerrahi yaklaşımda günümüze kadar çeşitli cerrahi yöntemler önerilmiştir. Klasik 5 mm.ye kadar olan BMR geriletmelerle geniş açılı ET’larda Ing ve arkadaşları %42, von Noorden ise %503,4, Helveston ve arkadaşları.5,6 5,5 mm.ye kadar geriletmeye ilaveten konjonktiva geriletmesi ile %72-80 oranında başarı bildirmişlerdir. Daha sonraki çeşitli çalışmalarda BMR geriletmeye ilave olarak bir ya da iki DR’a rezeksiyon öneren yazarlardan Foster ve arkadaşları7,8 %79, Lee ve Dyer ise %61 başarı elde etmişlerdir. Bazı yazarlar ise geniş açılı ET’larda arttırılmış (6 mm’nin üstünde) İR geriletmeleri yapılmasını önermişlerdir. İlk olarak Hess ve Calhoun9 6 mm BMR geriletmeyle %84, 7mm geriletmeyle %60 başarı bildirmişlerdir. Prieto-Diaz10,11 ise geniş ET’larda yaptığı çalışmalarda 6-9 mm bimedial geriletmelerle üç yıllık takipte %82,58, 5 yıllık takipte %73,46 gibi oldukça başarılı sonuçlar elde etmiştir. Elli PD’nin üzerindeki ET’larda 6-7 mm’lik geriletmelerle, Szmyd ve Nelson 45 olguluk seride %91, Nelson ve Calhoun ise12,13 97 olguluk bir seride %83,5 oranında başarı bildirmişlerdir. Weakley14,15 7 mm’lik BMR geriletmesi ile konjenital ET’da ortalama 27 aylık takipte %61, infantil ET’da ortalama 18 aylık takipte %75 başarı elde etmiştir. Damanakis ve arkadaşları16’da, 80-90 PD kayması olan 16 infantil ET olgusunda 8 mm’lik BMR geriletme ile %75 başarı bildirmişlerdir. Altıntaş ve arkadaşları17 geniş açılı ET’da 6-8 mm BMR geriletme ile ortalama 29 aylık takipte başarı oranını %70,58 bildirirken Assaf ve arkadaşları2 6,5-9 mm arasında geriletme yaparak ortalama 18 aylık takipte başarı oranını %50’lerde bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda da ortalama 18 aylık takip sonunda başarı oranı %67,3 iken, en az 12 ay olmak üzere ortalama 40 ay takip edilen grupta %73,7 olarak saptandı. Başarı oranları genellikle değişkenlik göstermekle birlikte arttırılmış İR geriletmelerinin korkulduğu gibi adduksiyonda belirgin kısıtlılığa yol açmadığı bir çok çalışmada gösterilmiştir.2,12,13,16 Ayrıca konverjans yetersizliği de yapılan son bir çalışmada %9 gibi oldukça düşük oranda bildirilmiştir.18
Arttırılmış İR geriletmelerinden sonra hem cerrahi sonrası erken dönemde hem de uzun takipler sonucunda ekzotropya gelişim oranı ve az düzelmeye bağlı reoperasyon oranı standart geriletme cerrahisinden fazla bulunmamıştır.17 Bizim olgularımızda da 18 aylık takip sonunda XT oranı %8,2 idi, fakat bu olguların hiçbirine cerrahi gerekmedi, buna karşılık 8 mm’ye kadar arttırılmış İR geriletmelerine rağmen 18 aylık takip süresi içinde olguların %10,2’sinde ET nedeniyle ikinci cerrahi uygulandı. Ayrıca, daha uzun süreyle takip ettiğimiz (ortalama 40 hafta) ikinci grubumuzda yetersiz düzelme nedeniyle ikinci cerrahi gereksinim oranı %21,05’e çıkmıştır. Kısa dönemde sonuçlar daha başarılı olmakla beraber takip süresi uzadığında ilave cerrahi gereksinimi artabildiğinden, ayrıca özellikle 80 PD ve üstü çok büyük kaymalarda arttırılmış (8 mm’ye kadar) BMR geriletmelerinin dahi yeterli olamaması nedeniyle ikinci cerrahi gerekebilmektedir. Dokunulmamış 2 DR kasının bulunması daha sonraki cerrahilerin planlanmasını kolaylaştıracaktır.
Sonuç olarak, geriletmenin teknik olarak daha kolay olması sayesinde cerrahi sürenin kısalması, İR kasının daha az disseksiyon gerektirmesi nedeniyle daha az kanama riski gibi olumlu tarafları yanında; göz hareketlerinde ve fonksiyonunda belirgin bir probleme yol açmaması nedeniyle geniş açılı ET’larda bimedial rektus geriletmesinin tercih edilebileceğini düşünmekteyiz.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayşe Yeşim Oral, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 216 456 38 95 Gsm: +90 532 254 04 81 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 22.11.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 25.03.2011
