ÖZET

Amaç:

Derin anterior lameller keratoplasti (DALK) ameliyatı sırasında ve postoperatif takiplerde gelişen komplikasyonları ve bu komplikasyonların yönetimini sunmak.

Gereç ve Yöntem:

Kliniğimiz kornea biriminde takip edilen, descemet membranı ve endoteli sağlıklı 252 hastanın 280 gözüne Anwar’ın büyük hava kabarcığı tekniği ile DALK uygulandı. Ameliyat sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar ile bu komplikasyonların tedavisi ve sonuçları değerlendirildi.

Bulgular:

İkiyüz seksen dört gözün 220’sinde (%77,5) büyük hava kabarcığı oluştu, 64 göze (%22,5) lameller disseksiyon yapıldı. Dört gözde trepanizasyon sırasında perforasyon gelişti, penetran keratoplastiye (PK) dönüldü. Ameliyat sırasında 44 gözde mikroperforasyon gelişti. Bu gözlerin 4’ünde perforasyon genişledi ve PK’ya dönüldü. Kırk gözde ön kamaraya hava verilerek ameliyata devam edildi. Postoperatif takiplerde mikroperforasyon gelişen 40 gözün 32’sinde ikinci ön kamara (İÖK) gelişti. Bu gözlerin 8’inde İÖK spontan gerilerken, 24 göze ikinci bir cerrahi girişimle ön kamaraya hava verildi. Bu gözlerin 20’sinde düzelme görüldü. Dört gözde ikinci ön kamara düzelmediğinden bu gözlere PK uygulandı. Bir gözde arayüzeyde fungal keratit gelişti, takiplerde iyileşme olmadığından antifungal tedavi altında PK yapıldı. Arayüzey bulanıklığı ve Descemet membran kırışıklığı gelişen gözler takip edildi.

Sonuç:

DALK, öğrenme eğrisi dik ve uygulaması zor bir cerrahidir. PK’da görülen komplikasyonlar yanında farklı olarak lameller cerrahiye özgü komplikasyonlar da görülebilmektedir.

Giriş

Penetran keratoplasti (PK) yıllardır keratokonus, kornea dejenerasyonları ve kornea distrofileri gibi çeşitli kornea patolojilerinde altın standart cerrahi yöntem olarak uygulanmaktadır. Bu cerrahinin etkili ve güvenilir bir yöntem olduğu, görme keskinliğinde artış sağladığı bildirilmiştir.1,2 Ancak gözün yapısal ve immunolojik bütünlüğünün bozulması nedeni ile travmalara karşı dayanıklılığının azalması ve endotelyal red riskinin artmış olması bu cerrahinin en önemli dezavantajlarıdır. Günümüzde derin anterior lameller keratoplasti (DALK), endoteli sağlıklı kornea hastalıklarında PK’ya alternatif bir cerrahi haline gelmiştir. DALK perforasyon gelişmediği sürece ekstraoküler bir cerrahidir, penetran keratoplastide görülebilen endoftalmi, ekspulsif hemoraji, glokom, katarakt gibi intraoküler komplikasyonların görülme olasılığı daha azdır. DALK’ın en büyük avantajı endoteli koruyarak immunolojik reaksiyon ve greft yetmezliği riskini azaltmasıdır.3-5

Ayrıca alıcı endoteli değişltirilmediği için ameliyat sonrası steroid kullanım süresi kısalmakta, kullanılan steroid dozu azalmakta ve steroide bağlı komplikasyonlar daha az görülmektedir.6,7 Ancak, ameliyat sırasında ve sonrasındaki takiplerde PK’da karşılaşmadığımız değişik komplikasyonlar görülebilir. 

Bu çalışmada amacımız DALK sırasında ve postoperatif takiplerde gelişen komplikasyonları ve bu komplikasyonların yönetimini sunmaktır.

Gereç ve Yöntem

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği’nde Mart 2008-Kasım 2013 tarihleri arasında çeşitli endikasyonlar ile DALK yapılan (252 hastanın 284 gözü) hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya dahil edilen 252 hastanın 116’sı erkek, 140’ı kadındı. Hastaların ortalama yaşı 26,4±10,2 yıl (12-56 yıl), ortalama takip süresi 36,4±5,8 ay (1-68 ay) idi. DALK planlanan tüm hastalarda descemet membranı (DM) ve endotel tutulumunun olup olmadığı ön segment optik koherens tomografi (OKT) ile değerlendirildi. DM ve endotel hasarı olan hastalar çalışmaya alınmadı. 

Ameliyat öncesi endikasyonlar; 154 gözde (%54,3) keratokonus, 64 gözde (%22,5) kornea distrofisi, 46 gözde (%16,2) kornea skarı, 12 gözde (%4,2) postLASIK ektazi, 4 gözde (%1,4) pellucid marjinal dejenerasyon, 4 gözde (%1,4) desmatosel idi. 

Ameliyat sırasında ve takiplerde gelişen komplikasyonlar ve uygulanan tedaviler kaydedildi. Ameliyat öncesi hastalar cerrahi girişim için bilgilendirildi ve onam formları alındı. 

Ameliyat Tekniği

Tüm hastaların ameliyatı iki cerrah tarafından (BTA, SA) Anwar ve Teichmann’ın8 tarif ettiği büyük kabarcığı tekniği ile yapıldı. Ameliyatlar hastanın yaşı ve isteği gözönüne alınarak subtenon anestezi veya genel anestezi altında uygulandı.

Merkezi kornea işaretlendi ve Hessburg-Barron vakum trepan (Jedmed Instrument Co. England) kullanılarak derin lameller dokuya ulaşabilmek için kornea kalınlığının %60-%80’ini içerecek şekilde trepanizasyon yapıldı. Hava ile dolu 5 ml plastik şırıngaya takılan 30 G iğne, eğimli ucu altta olacak şekilde kesi yerinden korneal stromanın merkezine doğru 3-4 mm ilerletildi. DM önünde olunduğu düşünüldüğünde hava enjekte edilerek büyük hava kabarcığı oluşturulmaya çalışıldı. Büyük hava kabarcığı oluşturulduktan sonra derin stromaya kadar kresent bıçakla disseksiyon yapıldı. MVR ile hava kabarcığı boşaltıldı, kalan doku kornea makası yardımıyla uzaklaştırıldı. Büyük hava kabarcığı oluşturulamayan olgularda ise lameller diseksiyon ile DM’ye olabildiğince yaklaşarak pürüzsüz ve şeffaf bir yüzey sağlanmaya çalışıldı. Alıcı yatak hazırlandıktan sonra donör kornea endoteli tripan mavisi ile boyandı. DM ve endotel stromadan ayırıldı ve lameller greft elde edildi. Greft Baron vakum donör punch (Katena products, inc. USA) ile trepanize edildi ve alıcı yatağa 10-0 naylon sütür ile sütüre edildi. Ameliyat sırasında mikroperforasyon gelişen hastalarda ön kamaraya hava verilerek işleme devam edildi, perforasyonu genişleyen olgularda PK’ya dönüldü. Makroperforasyon gelişen olgularda penetran keratoplastiye dönüldü.

Bulgular

İki yüz seksen dört gözün 220’sinde (%77,5) büyük hava kabarcığı oluşturuldu, 64 gözde (%22,5) hava enjeksiyonuna rağmen büyük hava kabarcığı oluşturulamadı. Bu gözlerde DM’ye ulaşabilmek için tabaka tabaka lameller disseksiyon yapıldı. Dört gözde trepanizasyon aşamasında daha önceden korneanın kalınlığı pakimetri ile ölçülmesine rağmen tam kat kesi oluştu ve bu gözlerde penetran keratoplastiye (PK) dönüldü. Ameliyat sırasında 44 gözde mikroperforasyon gelişti. Ön kamaraya hava verilerek ameliyata devam edildi. Ameliyatın ileri safhalarında bu gözlerin 4’ünde perforasyon genişledi ve PK’ya dönüldü. Kırk gözde ameliyat DALK olarak tamamlandı. 

Postoperatif takiplerde mikroperforasyon gelişen ve ameliyatı lameller keratoplasti olarak tamamlanan 40 gözün 32’sinde ikinci ön kamara (İÖK) gelişti. Bu gözlerin 8’inde İÖK spontan gerilerken, 24 göze ikinci bir cerrahi girişimle ön kamaraya hava verildi. Bu gözlerin 20’sinde İÖK’de düzelme görüldü. Dört gözde ikinci ön kamara düzelmedi, greft ödemlendi ve bu gözlere PK uygulandı. Bir gözde arayüzeyde fungal keratit gelişti, takiplerde iyileşme olmadığından antifungal tedavi altında PK yapıldı. Ara yüzey bulanıklığı, Descemet membran kırışıklığı gelişen hastalar takip edildi.

Tartışma

Lameller keratoplasti, endotel tutulumu olmayan kornea patolojilerinde uygulanan keratoplasti tekniğidir. Ancak bu teknik PK ile karşılaştırıldığında daha zor, öğrenme eğrisi oldukça dik ve zaman alıcı bir prosedürdür. En önemli avantajı hastanın kendi endotelinin korunmasına olanak sağlamasıdır. Bu nedenle DALK’ta PK’da görülen immunulojik reaksiyon ya da greft yetmezliği gibi komplikasyonların gelişme ihtimali oldukça azdır. Postoperatif epitel defekti, yüksek refraksiyon kusuru, sütür reaksiyonları gibi komplikasyonlar her iki cerrahide de görülebilir. Bunun yanında DALK’ta PK’da görülmeyen, lameller keratoplastiye özgü komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlardan en sık karşımıza çıkan Descemet membran (DM) perforasyonudur. İkinci ön kamara, ara yüzey bulanıklığı, DM kırışıklığı gibi komplikasyonlar lameller keratoplastiye özgü komplikasyonlardır. 

Descemet Membran Perforasyonu

DALK sırasında DM perforasyonu gelişme oranı birçok çalışmada %4 ile %39,2 arasında bildirilmiştir.3,7,9-12 Bu oran cerrahın tecrübesine, keratoplasti endikasyonuna ve cerrahi tekniğe bağlıdır. Diğer kornea patolojileri ile karşılaştırıldığında keratokonusta perforasyon riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir.13 Mikroperforasyon gelişme oranı lamellar diseksiyonda en yüksek (%26,3), Anwar’ın büyük hava kabarcığı tekniğinde ise en düşük (%5,48) olarak bulunmuştur.14 Çalışmamızda tüm cerrahilere Anwar’ın büyük hava kabarcığı tekniği ile başlandı, büyük hava kabarcığı oluşturulamayan olgularda ameliyata lameller diseksiyonla devam edildi. İkiyüz seksendört gözün 220’sinde (%77,5) büyük hava kabarcığı oluşturuldu, bu gözlerin 20’sinde DM perforasyonu gelişti. Altmış dört gözde ameliyata lameller diseksiyonla devam edildi ve 24 gözde DM perforasyonu gelişti. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak lameller diseksiyon ile ameliyat edilen gözlerde gelişen DM perforasyonu oranı büyük hava kabarcığı oluşturulan gözlere göre daha yüksek bulundu.

DM perforasyonu geliştiğinde ameliyatın gidişi hakkında karar vermek için değerlendirilmesi gereken üç önemli kriter vardır: 1. Perforasyonun geliştiği aşama 2. Perforasyonun boyutu 3. Perforasyonun lokalizasyonu.

DM perforasyonu trepanizasyon, stromal eksizyon, donör sütürasyonu gibi cerrahinin herhangi bir aşamasında oluşabilir. Trepanizasyon aşamasında gelişen perforasyonda trepanizasyon hattına sütür atılarak yara yeri iyileşmesini beklemek için ameliyat ertelenebilir. Eğer trepanizasyon hattı birkaç sütür gerektirecek kadar geniş ise PK’ya dönülebilir. Stromal eksizyon aşamasında perforasyon gelişti ise perforasyonun boyutu ve lokalizasyonu değerlendirilmelidir. Oluşan perforasyon geniş ise (makroperforasyon) ve DM ön kamara bütünlüğünü sağlayamıyorsa cerrahiye PK olarak devam edilir. Eğer oluşan perforasyon küçük (mikroperforasyon) ve ön kamaraya hava veye viskoelastik verilerek ön kamara bütünlüğü sağlanabiliniyorsa lamellar keratoplasti başarı ile tamamlanabilir. Perforasyonun lokalizasyonu da cerrahinin başarısı için oldukça önemlidir. Kornea merkezinde gelişen perforasyonlar postop dönemde görme keskinliğini etkileyeceğinden PK’ya dönmek gerekebilir. Eğer perforasyon periferde ise ameliyat sonunda ön kamaraya hava verilerek ameliyat DALK olarak tamamlanır. 

İkinci Ön Kamara 

Postoperatif takiplerde karşılaşılan DALK’a özgü komplikasyonlardan biri ikinci ön kamara (İÖK) gelişimidir (Şekil 1a, b). İÖK gelişmesinin en önemli nedeni cerrahi sırasında oluşan DM perforasyonu, diğer bir neden ise alıcı yatakta viskoelastik kalmasıdır. İÖK geliştiğinde kendi kendine düzelme ihtimali olduğu için birkaç gün beklenebilir. Spontan düzelme olmayan İÖK varlığında ön kamaraya hava veya cerrahi gaz (SF6, C3F8 gibi) verilerek DM ile greftin yapışması sağlanır. Ön kamaraya hava/gaz verildiğinde gelişebilecek olan GİB artışı, pupil bloğu, fiks dilate pupil gelişimi gibi komplikasyonları önlemek için pupil dilate edilmeli ve antiglokomatöz ajanlar tedaviye eklenmelidir. Eğer yapılan ön segment optic koherens tomografide (OKT) DM ile greft arasında viskoelastiğe bağlı refle alınıyorsa (Şekil 2) greft kaldırılır, alıcı yatak bol sıvı ile irrige edilir, greft tekrar alıcı yatağa sütüre edilir. 

Ara Yüzey Bulanıklığı

Ara yüzey bulanıklığı (AYB) DALK’ta en çok tartışılan konulardan biridir. Bazı yayınlar AYB’ye bağlı olarak DALK’ta görme keskinliğinin PK kadar iyi olmadığını bildirirken, bazı yayınlarda ise görme keskinliği açısından DALK ile PK arasında fark olmadığını bildirmiştir. Tsubota ve ark.7 PK ile görme keskinliğinin daha iyi olduğunu bildirirken, Panda ve ark.15 DALK ile daha iyi sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Ardjomand ve ark.16 alıcı yatakta 20 µm’dan az stroma kalması durumunda görme keskinliğinin PK ile benzer olduğunu bildirmiştir. Shimazaki ve ark.17 ve Watson ve ark.2 da iki tekniği karşılaştırdıklarında en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ve kontrast sensitivite arasında benzer sonuçlar bulduklarını bildirmişlerdir. Sarnicola ve ark.14 descemetic ve pre-descemetic lameller keratoplasti sonuçları arasında cerrahiden 30 ay sonra fark olmadığını ve bu sonuçların PK ile benzer olduğunu bildirmişlerdir. Kendi kliniğimizde yapılan bir çalışmada ise görme keskinliğinin büyük hava kabarcığı oluşturulan grupta lameller diseksiyon grubuna göre postop 1. ve 3. ayda daha iyi olduğu, ancak postop 6. ve 12. ayda iki grup arasında görme keskinliği açısından anlamlı fark olmadığı bulunmuştur18 (Şekil 3a, b).

Descemet Membran Kırışıklığı

Kırışıklığın nedeni alıcı yatak ve donör çapı arasındaki uyumsuzluktur. Alıcı yatak- donör arasında 0,25-0,50 mm’den fazla fark olmazsa bu komplikasyonun önlenebileceği bildirilmiştir.19 Ayrıca kırışıklık konik korneanın yüzey alanının geniş olması nedeni ile diğer kornea patolojileri ile karşılaştırıldığında keratokonusta daha fazla görülür. Bu kırışıklıklar geçicidir ve zamanla düzelir (Şekil 4a, b).

Arayüzeyde Keratit

DALK sırasında alıcı yatak ile donör arasında potansiyel bir ölü boşluk oluşturulmakta ve mikroorganizmalar alıcıda immün bir yanıta neden olmadan bu alan içinde çoğalabilmektedir. DALK-arayüz keratitinde en sık izole edilen mikroorganizmanın Candida olduğu bildirilmiştir.20 DM sağlam olduğu için endoftalmi gelişme riski oldukça azdır. Eğer tam kat tutulum olmamışsa DM’yi koruyarak sadece grefti değiştirmek yeterli olurken, tam kat skar varlığında PK gerekmektedir.

Sonuç

DALK endotel tutulumu olmayan kornea patolojilerinde PK’ya alternatif etkili ve güvenilir bir keratoplasti tekniğidir. Ekstraoküler bir cerrahi olduğundan PK’da görülen ekspulsif hemoraji, greft reddi gibi ciddi komplikasyonlar görülmese de lameller cerrahiye özgü komplikasyonlarla karşılaşılabilir.