ÖZET
Yirmi dokuz yaşında kadın hasta görme alanı kaybı şikayeti için oftalmoloji konsültasyonu istendi. Hasta bir gün önce acil service öksürük ve yüksek ateş ile başvurmuştu. Toraks bilgisayarlı tomografide pnömoni saptanmış ve şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüsü 2 polimeraz zincir reaksiyonu testi iki kez pozitif gelmişti. Hasta 11 yıl önce glomerülonefrit nedeniyle böbrek nakli olmuştu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 20/40, sol gözde 20/30’du. Floresein anjiyografi makülada hipoperfüzyon, optik koherens tomografi (OKT) ise iç nükleer, dış pleksiform, dış nükleer tabakalarda hiperreflektivite ve elipsoit zonda devamlılık kaybı gösterdi. Perimetri bilateral skotomaları doğruladı. D-dimer ve fibrinojen düzeyleri sırasıyla 0,86 g/mL ve 435,6 g/ mL idi. Hasta akut maküler nöroretinopati ve parasantral akut orta makülopati tanısı konularak bir ay süreyle düşük molekül ağırlıklı heparin ile tedavi edildi. EİDGK her iki gözde 20/20’ye yükseldi, retinal bulguları OKT’deki hiperreflektivite ve elipsoit zon kaybı ve perimetrideki skotomlar geriledi. Enflamasyon, trombozis ve glial tutulum koronavirüs hastalığı 2019’da görülen retinal mikrovasküler bozulmada rol oynayabilir.
Giriş
Akut maküler nöropati (AMN) ve parasantral akut orta makülopati (PAMM) retinal mikrovasküler iskeminin belirtileridir. AMN, santral/parasantral skotom, fotopsi ve görme keskinliğinde ılımlı azalma ile ortaya çıkar. Enfeksiyonlar, vazokonstriktör ilaçlar, oral kontraseptifler, hipotansiyon/şok, preeklampsi ve kafein tüketimi olası risk faktörleridir. Optik koherens tomografide (OKT) özellikle derin retina tabakalarında değişiklikler izlenmektedir.1 Koronavirüs hastalığı-19 (COVID-19) pandemisi sırasında AMN olgularının sayısında bir artış olduğu fark edilmiştir.2,3 AMN’nin bir varyantı olan PAMM, santral/parasantral skotom ve görme keskinliğinde hafif azalma ile ortaya çıkar ve orta retina tabakalarının iskemisi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. İç nükleer tabaka (İNT) damar yataklarının arasında kalır ve bu nedenle hipoperfüzyona duyarlıdır.4 OKT, İNT ve dış pleksiform tabakada (DPT) hiperreflektif bantlar görülür. Floresein anjiyografi (FA) ve OKT anjiyografide iskemi, foveal avasküler zonda genişleme ve kapiller yıkım (drop-out) alanları görülebilir. Skotom, perimetri ile doğrulanabilir.
Burada aktif şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüsü 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu olan bir hastada bilateral AMN ve PAMM bulguları izlenen bir olguyu sunuyoruz. Çalışma boyunca Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı. Olgudan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
Olgu Sunumu
Bilateral görme alanı kaybı olan 29 yaşında kadın hasta için kliniğimizden konsültasyon istendi. Bulgular santral skotomla uyumluydu. Hastanın tıbbi öyküsünde göz hastalığı yoktu. Hasta bir gün önce acil servise öksürük ve yüksek ateş şikayetleri ile başvurmuştu. Akciğer bilgisayarlı tomografi bulguları COVID-19 pnömonisi ile uyumluydu ve SARS-CoV-2 polimeraz zincir reaksiyonu testi iki kez pozitif bulundu. Hasta glomerülonefrit nedeniyle 11 yıl önce böbrek nakli geçirmişti. Oküler semptomlar ortaya çıktığında hasta sistemik tedavi olarak favipiravir (Favira®, Novel, Türkiye), profilaktik dozda (günde bir kez 40 mg) düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH; Oksapar®, Koçak, Türkiye), everolimus (Afinitor®, Novartis, İsviçre), takrolimus (Prograf®, Astellas, İrlanda), prednizolon (Deltacortril®, Pfizer, Türkiye), valsartan (Diovan®, Novartis, İsviçre) ve benidipin (Benipin®, Deva, Türkiye) alıyordu. Oral kontraseptif kullanmıyordu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 20/40 ve sol gözde 20/30 idi. Biyomikroskobik değerlendirme normaldi. Her iki gözde göz içi basıncı 15 mmHg olarak ölçüldü. Fundoskopide, her iki gözde retinada kenarları belirsiz hafif beyazlaşma ve sol gözde atılmış pamuk görünümü izlendi (Şekil 1A, 1G). D-dimer düzeyi 0,86 μg/mL ve fibrinojen düzeyi 435,6 μg/mL olarak saptandı. Foveal yatay OKT görüntülerinde (Optovue RTVue XR Avanti; Optovue, Inc, Fremont, CA) İNT ve DPT’de PAMM ile tutarlı hiperreflektivite ve AMN ile tutarlı elipsoit zon ve interdijitasyon zonda süreklilik kaybı olduğu izlendi (Şekil 1E, 1K). OKT görüntülerinde IIovino et al.5 tarafından tanımlanan Henle lif tabakasında hiperreflektif bantların uzamasına bağlı Z şeklinde reflektivite gözlendi (Şekil 1K). FA’da, retinada beyazlaşmaya karşılık gelen maküler hipoperfüzyon alanları izlendi. Humphrey alan analiz cihazının standart 30-2 programı ile yapılan perimetride bilateral santral skotom saptandı. Kronik immünsupresyon nedeniyle nöroloji anabilim dalı tarafından kraniyal manyetik rezonans görüntüleme ve lomber ponksiyon ileri tetkikleri yapıldı ancak başka patolojik bulgu saptanmadı. Olguya AMN ve PAMM tanısı kondu. Nefroloji ve enfeksiyon hastalıkları bölümleriyle işbirliği içinde DMAH dozu bir ay boyunca tedavi dozuna (1 mg/kg, günde iki kez) yükseltildi. Bir ay sonra görme keskinliği her iki gözde 20/20’ye yükseldi ve retina bulguları azaldı. OKT’de (Şekil 1F, 1L) ve perimetride skotomda elipsoit zon hasarında kısmi regresyon izlendi. Bir yıl sonra yapılan izlemde klinik bulgular aynıydı.
Tartışma
COVID-19 ile ilişkili vasküler komplikasyonlar ile D-dimer düzeyinin 0,5 μg/mL’den yüksek olması arasında ilişki olduğu saptanmıştır.6 COVID-19 ile ilişkili sitokin fırtınası ve hiperenflamatuvar tablo mikrovasküler hasar riskine katkıda bulunabilir.7
Yeni geçirilmiş ve aktif SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan hastalarda PAMM veya AMN lezyonlarına rastlandığı başka raporlarda da bildirilmiştir. Padhy ve ark.8 D-dimer düzeyinin yüksek olmasının kapiller iskemi için bir gösterge ve risk faktörü olduğunu ileri sürmüştür. Capuano ve ark.3 tromboz hipotezi ile uyumlu olarak protein S eksikliği olan bir COVID-19 hastasında AMN tanısı koymuşlardır. Hastamızın başvuru sırasında ölçülen D-dimer düzeyi 0,86 μg/mL idi. Hipotansiyon AMN için risk faktörü olarak düşünülmektedir.1 Valsartan ve benidipin antihipertansif ilaçlar olmasına rağmen hastanın özgeçmişinde hipotansiyon saptanmadı ve tedavi süresince hipotansiyon gelişmedi. Ayrıca, valsartan vazokonstriksiyonu inhibe eder. Ozsaygılı ve ark.9 enflamasyonun olası bir mekanizma olabileceğini öne sürmüşlerdir. Ancak olgumuzda mikrovasküler komplikasyonlar hasta prednizolon, takrolimus ve everolimus gibi antienflamatuvar ilaçlar kullanırken meydana gelmiştir. Bu nedenle mikrovasküler tromboz patogenezi daha iyi açıklayabilir. Gascon ve ark.10 immün aracılı mekanizmalarla post-viral retinal hasar meydana gelebileceğini belirtmişlerdir. Hastamızın immünosuprese baskılanmış olduğu göz önüne alındığında, immünolojik yollar da patogenezde rol oynayabilir.
IIovino ve ark.5 Purtscher retinopatisi, retinal ven oklüzyonu, santral retinal arter oklüzyonu ve retinal vasküliti olan hastalarda AMN ve PAMM’nin aynı anda izlendiğini bildirmiştir. Müller hücre yetmezliğininin patolojideki ortak nokta olabileceğini öne sürmüşlerdir. Vargas ve ark.11 COVID-19’da glial hücre tutulumunun nörolojik hasar ile ilişkili olabileceğine tartışmalarında yer vermiştir. Bu nedenle olgumuzda COVID-19 ilişkili Müller hücre disfonksiyonu kaynaklı aynı gözde eş zamanlı AMN ve PAMM lezyonları ortaya çıkmış olabilir.11
Çalışmamızın kısıtlı olduğu yönleri vardır. İlk olarak bulgular retrospektif olarak analiz edilmiştir. Hastanın komorbiditeleri ve kronik immünosüpresyonda olması iskemi için risk faktörleri olarak kabul edilebilir, ancak hastanın kullanmakta olduğu sistemik tedavilerin iskemik oküler komplikasyonlar açısından bilinen bir etkisi yoktu. Sol gözdeki retina bulguları Purtscher benzeri retinopatiye benziyordu. Ancak, Purtscher benzeri retinopatide periarteriyolar retinanın beyazlamamasını bekleriz.12 Aynı gözde eş zamanlı AMN ve PAMM görüldüğü ilk kez bildirilmektedir.
COVID-19’da retinal mikrodolaşımın tutuluyor olması önemlidir, çünkü bu bir son arter sistemidir. Bu nedenle, COVID-19 ile ilişkili retinal mikrodolaşım bozukluğu potansiyel olarak görmeyi tehdit eden bir klinik bulgudur. SARS-CoV-2 enfeksiyonu ile PAMM/AMN lezyonları arasındaki ilişkiyi doğrulamak ve bu tutulumun kesin patogenezini aydınlatmak için daha fazla araştırma yapılmasına ihtiyaç vardır.
