ÖZET
Amaç:
Bu çalışmanın amacı klinigimizde farklı göz içi cerrahiler esnasında suprakoroidal kanama geçiren hastalarımızın cerrahi süreçlerindeki risk faktörlerinin incelenmesidir.
Yöntem:
Göz içi cerrahiler sırasında suprakoroidal kanama izlenen beş hastanın kayıtlarından cerrahi öncesi kayıtları, cerrahi sırasında gelişen komplikasyonlar, yapılan cerrahi ve hastaların genel risk faktörleri geçmişe yönelik olarak değerlendirildi.
Bulgular:
Suprakoroidal kanama üç hastada fakoemülsifikasyon tekniği ile katarakt cerrahisi esnasında, bir hastada mininük+göz içi lens implantasyonu ve glokom kombine cerrahisi uygulaması nda ve birinde pars plana vitrektomi sırasında meydana geldi. Fakoemülsifikasyon esnasi nda suprakoroidal kanama gelişen hastalardan birinde arka kapsül rüptürü, bir olguda aşırı olgunlaşmış katarakt ve diğer olguda ise geçirilmiş klasik retina dekolmani cerrahisi risk faktörü olarak bulunmaktaydı. Intravitreal kanama nedeni ile pars plana vitrektomi operasyonu uyguladığımız yasa bağlı makula dejeneresansli hastada suprakoroidal kanama gelişti. Sadece mininük+göz içi lens implantasyonu tekniği ile kombine cerrahi uygulanan hastada kesi trabekülektomi aşamasında genişletildiğinde ekspulsif kanama gelişti. Sistemik risk faktörleri olarak tüm hastalarda ileri yaş izlenirken, sistemik hipertansiyon, ameliyat esnasında ağrı duyulması, panik atağa bağlı endişe ve prostat hipertrofisi diğer tespit edilen risk faktörleriydi.
Sonuç:
Hasta serimizde klinigimiz tecrübeleri içerisinde hastalarimizda tespit ettiğimiz risk faktörlerinin literatür ile benzerlikler gösterdiğini izlemekteyiz. Öte yandan, gelişen oftalmik cerrahilerde kesi boyutları küçülmüş olsa da özellikle daha önceden göz cerrahisi geçirmiş veya eşlik eden oftalmolojik veya sistemik risk faktörü olan olgularda, suprakoroidal kanamanın potansiyel komplikasyonlardan biri olduğu unutulmamalıdır.
GİRİŞ
Suprakoroidal kanama (SKK), kısa veya uzun posterior siliyer arterlerden kaynaklanan ve suprakoroidal boşluk içine doğru gelişen, pek çok oküler cerrahide ve travma da karsilasilabilen ciddi bir durumdur (1). Küçük kesili veya büyük kesili katarakt cerrahilerinde, penetran veya nonpenetran glokom cerrahilerinde, keratoplastilerde, pars plana vitrektomilerde (PPV), siklodiod laser tedavisi veya Nd:YAĞ laser kapsulotomi ile bile görülebildiği tanımlanmıştır (2-11). Küçük kesili katarakt cerrahileri ile ekspulsif kanama gelişme riskinin çok azaldığı bildirilmektedir (12,13). Sınırlı veya şiddetli (masif) olabilir. Şiddetli (ekspulsif) koroidal kanama; intraoküler dokuların göz dışına çıkması veya masif koroidal dekolmanla retinal yüzeylerin birbirine teması (kissing) şeklinde gelişen kanamadır.
Yapılan bir deneysel çalışmada şiddetli SKK'nin oluşumunda birbirini takip eden dört evrenin geliştiği bildirilmiştir (14). Bunlar, koryokapillarisde konjesyon, arka kutupta suprakoroidal efüzyon, koroidal damarlarının gerilmesi ve yırtılması ve şiddetli kanama gelişimi olarak rapor edilmiştir. Ameliyat esnasında gelişen ani göz içi basıncının (GIB) düşmesi suprakoroidal efüzyon gelişmesine neden olmakta, bu efüzyon bazı olgularda artarak damarlarda gerginliğe sebep olmakta ve sonucunda da uzun ye kısa arka silyer arterlerde yirtilmalarla SKK gelişmektedir.
Çalışmamızda klinigimizde takip edilen SKK olguları geçmişe yönelik olarak ele alındı. Hasta özellikleri, risk faktörleri, uygulanan ameliyatlar incelendi ve SKK gelişimine yol açabilecek risk faktörlerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
GEREÇ ve YÖNTEM
Kligimizde son 7 yıl içerisinde farklı operasyonlar sırasında SKK gelişen 2 kadın, 3 erkek hastanın cerrahi öncesi ve cerrahi sırasında risk faktörleri ile birlikte bu hastalarimizdaki klinik sonuçlarimizi değerlendirdik. Operasyon sürecinde SKK, üç hastada fakoemulsifikasyon cerrahisi sırasında, bir hastada mininük tekniği ile katarakt cerrahisi ve trabekülektomi kombine cerrahisi sıra sında ve bir olguda da pars plana vitrektomi cerrahisi sırasında meydana geldi. Fakoemulsifikasyon cerrahisi esnasında SKK gelişen hastalardan birinde arka kapsül rüptürü (Resim 1), bir olguda matur katarakt ve diğer olguda ise öncesinde geçirilmiş klasik retina dekolmani (skleral çevreleme ve çökertme) cerrahisi risk faktörü olarak bulunmaktaydı. Intravitreal kanama nedeni ile pars plana vitrektomi operasyonu uyguladığımız hastada ise yaş tıp yasa bağlı makula dejeneresansi olduğu izlendi ve olguda vitrektomi sırasında SKK gelişmesi üzerine operasyona son verildi.
Sistemik risk faktörleri olarak Tablo 1’de gösterildiği gibi hastalarımızın tamamının yaşı 60 yaş ve üzerindeydi ve ortalama yaşları 70.6 ± 8.47 idi. Bunun yanında cerrahi girişim öncesi sistemik hipertansiyon için medikal tedavi (2/5), ameliyat esnasında ağrı duyulması (3/5) ve prostat hipertrofisi (1/5) ve panik atağa eşlik eden şiddetli endişe (1/5) başlıca önemli sistemik risk faktörleriydi. Hiçbir olgu cerrahiden önceki süreçte anti-agregan ilaç kullanmamaktaydi. Diğer olgularimiza göre göreceli olarak geniş kesili cerrahi (mininük + göz içi lens implantasyonu + trabekülektomi) uygulanan bir hastamizda ekspulsif kanama düzeyine ilerleyen tablo, diğer hastalarimizda ise sınırlı SKK oluştu.
Hastalar cerrahi sonrasında birinci günden itibaren ultrasonografi (Echoscan US-3300, Nidek, Japonya) ile takip edildiler. Ilk gün yapılan ultrasonografide mininük + göz içi lens implantasyonu + trabekülektomi yapılan hastada total koroid + retina dekolmani (ekspulsif hemoraji) izlenirken, diğer dört olguda 4 kadrani tutan koroid dekolmani mevcuttu.
TARTIŞMA
Suprakoroidal kanama cerrahi sırasında oluştuğunda kesi yerinin acil sütürasyonu çok önemlidir. Bizim çalışmamızda yalnız bir hastada ekspulsif kanama gelişmesinin nedeninin küçük kesi altında yaptığımız cerrahilerin koruyucu özelliği olduğunu düşünmekteyiz. Eriksson ve ark. geniş serilerinde SKK gelişme riskini fakoemulsifikasyon ve ekstrakapsüler katarakt cerrahisi ile sırasıyla % 0.03 ve % 0.13 olduğunu ve aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu göstermişlerdir (20). Ülkemizden, Semiz ve ark. 5 yıllık kayıtlarında fakoemulsifikasyon sırasında gelişen SKK şıklığını % 0.1 olarak bildirmişlerdir (3).
Obuchowska ve Mariak (2), ekstrakapsüler katarakt cerrahisi yaptıkları olguları 9 yıllık bir süre içerisinde geçmişe yönelik incelediklerinde, SKK gelişimi için en önemli risk faktörleri olarak yüksek miyopi, glokom ve diabet olduğunu, aterosklerotik damar değişikliklerinin ve hipertansiyonun göreceli olarak daha az önemli olmakla beraber risk faktörleri olduğunu bildirmişlerdir. Ancak yazarlar yaş, cinsiyet, travma hikayesi veya inflamasyonun kendi gruplarında anlamlı bir etkilerinin olmadıklarını bildirmişlerdir. Öte yandan Ling ve ark.(4) SKK 109 olguyu degerlendirdiklerinde başlıca sistemik risk faktörleri olarak, ileri yaş, en az bir kardiyovasküler ilaç alınması, periferik damar hastalığı ve hiperlipidemi varlığı olduğunu bildirmişlerdir. Aynı seride başlıca oküler risk faktörleri olarak da, glokom, cerrahi öncesi artmış göz içi basıncı, arka kapsül açılımı, ekstrakapsüler katarakt cerrahisi, fakoemulsifikasyondan büyük kesili cerrahiye dönüş, topikal ve subtenon lokal anestezi uygulamaları olarak gösterilmiştir. Bozkurt ve ark.(15) ise çoğunluğunu ileri seviyelerde kataraktlarin oluşturduğu hasta gruplarında, ekstrakapsüler katarakt cerrahisi, fakoemulsifikasyon ile katarakt cerrahisi ayırımı yapmadan yayınladıkları yayınlarında 254 olguda 1 adet SKK gelişen olgularinin olduğunu belirtmişlerdir.
Öte yandan, SKK gelişimi PPV ile birlikte de çeşitli yayınlarda bildirilmektedir ve bu birliktelikteki en önemli risk faktörleri olarak, yüksek miyopi, geçirilmiş retina dekolmani cerrahi hikayesi, regmatojen retina dekolmani varlığı, krioterapi kullanımı, vitrektomi sırasında skleral çevreleme yapılması, subretinal sıvı drenajı ve cerrahi sırasında hipertansiyon gelişimi olarak bildirilmiştir (16). Benzer şekilde başka gruplarda vitrektomi sırasında veya sonrasında SKK gelişen olgularini incelediklerinde, oküler risk faktörü olarak yüksek miyopi, afaki, pseudofaki ve retina dekolmani ve cerrahi sırasında yapılan skleral çökertmeyi tespit ettiklerini bildirmişlerdir. Sistemik risk faktörü olarak ise, ileri yaş, bildirilen tek risk faktörüdür. Ayrıca vitrektomi sonrasında gelişen SKK’larin prognozlarinin, cerrahi sırasında gelişen olgulara göre daha olumlu olduğu belirtilmektedir (5). Diğer önemli bir nokta ise vitrektomize gözlerde katarakt operasyonu sırasında gelişen SKK tek bulgusunun fundus reflesinin bulanmasinin olabileceği ve katarakt cerrahlarinin bu konuya özellikle dikkat etmeleri gerekmektedir (17). Öte yandan ister lokal anestezi ile olsun, isterse genel anestezi altında olsun valsalva manevrası da SKK için tetikleyici olabilmektedir (18).
Gelişen SKK’ye bağlı olarak spontan nükleus expresyonu, retina dekolmani ve dört kadranida tutan suprakoroidal kanama varlığı ile operasyondan çıkarken görme seviyesinin ışık hissinin positif veya daha kötü düzeyde olması klinik tablonun prognozu açısından olumsuz faktörler olarak bildirilmiştir. Aynı yayında yazarlar fakoemulsifikasyon sırasında gelişen SKK vakalarının prognozlarinin büyük kesili katarakt cerrahilerine göre daha iyi olduğunu belirtmişlerdir (12). Bizim serimizde tespit etmiş olduğumuz potansiyel sistemik risk faktörleri; ileri yaş (4,5,19), hipertansiyon (2,4,19,21), ağrı hissi (4,18,19), ve oftalmolojik risk faktörleri;cerrahi komplikasyon (4), geçirilmiş dekolman cerrahisi (5,16), büyük kesi (12,20) ve kanamaya daha yatkın damar bozuklukları (2) literatürde daha önce de vurgulanmislardir. Ancak bizim serimizde potansiyel risk faktörlerinden prostat hipertrofisi ve endişenin, valsalva manevrasına sebep olarak, oftalmik risk faktörü olarak da olgunlaşmış kataraktin cerrahi sırasında muhtemel komplikasyon riskini arttırarak suprakoroidal kanamayı tetiklemeleri veya yatkınlığı arttırmaları mümkün olabilir. Bunların dışında literatürde vurgulanan başlıca sistemik faktörleri; kardiyovasküler ilaç kullanımı (4,21), hiperlipidemi (4), diabet (2) ve periferal vasküler rahatsızlıkların (4) olması iken, oküler risk faktörleri ise; glokom (4,20), cerrahiden önce göz içi basıncının artması (4,20), artmış aksiyel uzunluk (12,13,14,15,16,17,18,19,20), cerrahi sırasında fakoemulsifikasyondan ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyonuna geçilmesi (4) olarak bildirilmiştir. Öte yandan literatürde bizim bir vakamizda gördüğümüz gibi yasa bağlı makula dejeneresansina bağlı olarak SKK görülebildiği de bildirilmiştir (22,23).
Çeşitli yazarlar SKK’nin erken tespiti ve kontrol altına alınmasında dikkatli ve her zaman için şüpheci bir yaklaşımın kritik önemde olduğunu belirtmişlerdir. Küçülen cerrahi insizyonlar ve cerrahi sürecinde olarak hastaları n daha ayrıntılı muayenelerini sağlayan teknolojik atılımlarla göreceli olarak SKK gelişme riski azaltılmış olsa da; genel olarak göz hekimleri tarafından uygulanan cerrahi sayılarının artması sebebiyle, göz hekimlerinin gelisebilecek SKK vakalarına karşın her zaman şüpheci bir yaklaşımla ve hızla girişimleri gerekmektedir. Bu sebeple glokom, yüksek miyopi, geçirilmiş retina dekolmani cerrahi hikayesi gibi oküler ve ileri yaş, anksiyete ve prostat hipertrofisi gibi sistemik risk faktörleri bulunan hastalarda daha küçük kesili cerrahilerin her zaman için öncelikli tercih edilmesi gerekmektedir. Öte yandan küçük kesili insizyonlarda da, özellikle komplike olgularda, suprakoroidal kanama gelisebileceginin, unutulmaması gereken önemli bir ayrıntı olduğunu düşünmekteyiz.
