Giriş

“Yaş” veya “eksudatif” yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD) olarak da bilinen neovasküler YBMD (nYBMD), retinal pigment epiteli (RPE) altında veya subretinal boşluklarda yeni koroid damarlarının anormal oluşumu ile karakterizedir ve ciddi görme kaybına neden olur.¹ Polipoidal koroidal vaskülopati (PKV), RPE altında anormal koroidal damarların dilatasyonu ile oluşan, klinik olarak turuncu-kırmızımsı görülebilen lezyonlardır. PKV, ilk kez 1990’da Yannuzzi ve ark.² tarafından bildirilmiştir, ancak halen PKV’nin nYBMD’nin bir alt tipi mi olduğu veya tamamen farklı bir oluşum mu olduğu hakkında tartışmalar devam etmektedir. nYBMD’nin bir alt tipi olan retinal anjiyomatöz proliferasyonda (RAP), neovaskülarizasyonun vazojenik süreci retinadan başlayarak koroidal neovaskülarizasyonu oluşturur ve maküladaki yumuşak drusen veya retiküler psödodrusen ile kuvvetle ilişkili bir patolojidir.³ RAP, genellikle bilateral tutulum gösterir ve yaşlı hastalarda daha sıktır.³ Literatürde PKV ile tipik nYBMD’nin birlikteliği bildirilmiştir. Ayrıca tip 1 ve tip 3 YBMD birlikteliği bildirilmiş olsa da, yazarlar bu olgu hakkında ayrıntılı bilgi sunmamıştır.^4,5,6,7,8

Bu olgu sunumunda, ranibizumab tedavisine taşiflaksi gelişen, daha sonra aflibersept tedavisine yanıt veren ve farklı lezyon tiplerinin birlikte görüldüğü bir nYBMD olgusu sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

Elli beş yaşındaki kadın hasta (beyaz ırk), kliniğimize ilk kez bir ay önce farkettiği sol gözde ilerleyen görme kaybı şikayeti ile başvurdu. Oküler ve sistemik öyküsünde özellik yoktu. Aile öyküsünde, ebeveynlerinin YBMD tanısı aldığı ancak herhangi bir tedavi görmediği öğrenildi. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 20/25 ve sol gözde 20/32 seviyesindeydi. Ön segmentler her iki gözde normaldi. Fundoskopik değerlendirmede makülada yumuşak drusen ve peripapiller kırmızımsı-turuncu lezyonlar görüldü. Sağ gözde drusenoid retina pigment epiteli dekolmanı (PED), sol gözde seröz PED mevcuttu (Resim 1a, b). Floresein anjiyografide (FA) her iki gözde geç fazda artan peripapiller hiperfloresans ve sol makülada geç fazda seröz PED’ye bağlı hiperfloresans saptandı (Resim 1c, e, g, i). İndosiyanin yeşili anjiyografide (İSYA), bilateral peripapiller polipoidal hiperfloresan lezyonlar ve sol gözde hipofloresan PED’nin merkezinde hiperfloresan sıcak nokta görüldü. Bu bulgular sol gözde RAP tanısını desteklemekteydi (Resim 1d, f, h, j). Spektral domain optik koherens tomografi (OKT) taramasında makülada sağ gözde drusen ve drusenoid PED ve sol gözde seröz PED ile birlikte hiperreflektif lezyon ve eşlik eden subretinal sıvı birikimi izlendi (Resim 1k, l). Muayene ve görüntüleme bulgularına dayanarak, hastaya farklı lezyon tiplerinden oluşan bilateral YBMD tanısı kondu.

Tanıdan sonra sol göze üç aylık yükleme dozu ile intravitreal ranibizumab (0,5 mg/0,05 mL) enjeksiyonu planlandı. İlk dozdan bir ay sonra seröz PED tamamen geriledi (Resim 2a) ancak ikinci dozdan sonra yeniden ortaya çıktı (Resim 2b) ve üçüncü doza rağmen ilerledi (Resim 2c). Üçüncü dozdan bir ay sonra, tedavi ranibizumabtan aflibersepte (2 mg/0,05 mL) değiştirildi. Seröz PED, ilk aflibersept enjeksiyonundan bir ay sonra azaldı ve ikinci enjeksiyondan sonra tamamen düzeldi (Resim 2d, e). Hastaya üç aylık yükleme dozu verildi ve tedaviye gerektikçe (pro re nata) yapılan enjeksiyonlar ile devam edildi. Hastaya aflibersept kullanmaya başladıktan sonraki dokuz aylık izlem boyunca toplam beş kez enjeksiyon yapıldı. Son izleminde sol gözde görme keskinliği 20/25 olarak ölçüldü ve OKT’de PED veya intra- veya subretinal sıvı yoktu. İSYA’da PKV lezyonlarının tamamen gerilediği görüldü, ancak izlem döneminde küçük bir subfoveal atrofi alanı gelişti (Resim 2f).

Tartışma

Literatürde, PKV ve tipik nYBMD lezyonlarının aynı gözde veya bir hastanın iki ayrı gözünde gelişebildiği bildirilmiştir.^4,5,6,7,8 Bununla birlikte, tanı sırasında PKV ve RAP birlikteliği daha önce bildirilmemiştir. Liu ve ark.⁴ tarafından yapılan bir çalışmada yeni tanı alan 155 nYBMD hastasının %3,2’sinde farklı lezyonların birlikte bulunduğu bildirilmiştir ve bu hastaların tamamı aynı gözde PKV ve tipik koroid neovaskülarizasyonu (KNV) göstermektedirler. Yazarlar bu birlikteliği, nYBMD’nin üçüncü bir alt kategorisi olarak değerlendirmiştir. Maruko ve ark.⁵, 289 Japon PKV, RAP ve tipik YBMD hastasını içeren serilerinde %5,5’inde karışık lezyonlar bulunduğunu ve bu hastaların tamamında hastanın bir gözünde PKV ve diğer gözünde tipik YBMD lezyonları olduğunu bildirmiştir. Ancak, bu olgulardan hiçbirinde RAP ve PKV birlikteliği tespit edilmemiştir. Pereira ve ark.⁶, çalışmalarına dahil ettikleri Brezilyalı nYBMD hastalarının %5,3’ünün aynı gözlerinde farklı tiplerde lezyonları olduğunu bildirmişlerdir ancak RAP ile PKV birlikteliğine rastlanmamıştır. Yalnız FA ve FA + OKT görüntülerine bakılarak nYBMD alt tiplerininin yeni tanısının konulduğu bir çalışmada, yazarlar alt tipleri tip 1 (subRPE), tip 2 (subretinal), tip 3 (intraretinal) ve karışık olarak belirlemişlerdir.⁷ PKV tip 1 kabul edilirken RAP tip 3 olarak sınıflandırılmıştır. FA + OKT kullanılarak, 266 gözün %16,9’unda karışık tip lezyon olduğu tespit edilmiş ve bunların %15,5’inde tip 1 ve tip 3’ün birlikte olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte, PKV ve RAP lezyonlarının aynı hastada veya aynı gözde bulunup bulunmadığı hakkında bilgi verilmemiştir. Tek taraflı RAP tanısı olan 86 yaşındaki kadın hastada, ilk tanıdan üç yıl sonra diğer gözde PKV geliştiği bildirilmiştir.⁸ Hastamızın da tanı anında aynı gözde RAP ve PKV kombinasyonu vardı. Hastanın erken evrede başvurmuş olması RAP lezyonunu tanımlamamıza olanak sağlamış olabilir. Hasta tarafımıza daha geç başvurmuş olsaydı hastalık daha ilerlemiş olabilirdi ve bizde RAP yerine KNV tanısı koyabilirdik.

Olgumuzda vurgulanması gereken bir diğer konu da taşiflaksi gelişimidir. Binder⁹ taşifaksi ile toleransın birbirinden farklı olduğunu ve taşiflaksinin ilaçların tekrarlayan kullanımında kısa sürede ortaya çıkabileceğini vurgulamıştır. nYBMD’de taşifilaksinin gelişimi ile ilgili potansiyel mekanizmalar arasında Anti-VEGF’ye karşı antikorların gelişimi, lezyon tipi veya neovasküler membran yapısında değişiklikler ve anti-VEGF ilaçların etki için başka yolları kullanması sayılabilir.⁹ Diğer bir olası neden, VEGF-A dışındaki pro-anjiyojenik faktörlerin reseptörlerinin artışı olabilir.⁹

NYBMD tedavisinde taşiflaksi gelişen hastalarda diğer anti-VEGF ilaçlarına geçiş yapmak bir seçenektir. Bevasizumab ve ranibizumabın protein yapısı ve etki ettikleri bölgeler benzerlikler göstermektedir. Aflibersept’in, birden çok sayıda bevacizumab ve ranibizumab enjeksiyonuna yanıt vermeyen büyük PED’li hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir.¹⁰ Aflibersept’in daha yüksek bağlanma afinitesi nedeniyle, ranibizumab yerine aflibersept’e geçmeye karar verdik ve anatomik açıdan olumlu sonuç elde ettik.

Sonuç olarak, bu olgu sunumunda farklı lezyon tiplerinin, sadece nYBMD’nin seyri sırasında değil, ilk tanı sırasında da bir arada görülebileceği bildirilmektedir. Klinik olarak şüphelendiğinde birliktelik gösteren lezyonların tanısı için İSYA ve OKT en önemli görüntüleme araçlarıdır.